衛(wèi)生部印發(fā)《甲型H1N1流感診療方案(試行版)》甲型H1N1流感是由新型甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，具有較強(qiáng)的傳播能力。為規(guī)范臨床診療行為，提高救治水平，保障公眾健康，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，特制定本診療方案。以下從病原學(xué)、流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷與鑒別診斷、治療原則及預(yù)防措施等方面進(jìn)行詳細(xì)闡述。一、病原學(xué)特征甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科甲型流感病毒屬，為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組由8個(gè)節(jié)段組成。其病毒顆粒呈多形性，直徑約80-120納米，表面有血凝素（HA）和神經(jīng)氨酸酶（NA）兩種糖蛋白突起。該病毒包含豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段，其中HA基因源于豬流感病毒H1亞型，NA基因源于豬流感病毒N1亞型，M基因（基質(zhì)蛋白）和NP基因（核蛋白）則與人H1N1病毒高度同源。病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活；對(duì)紫外線敏感，但耐低溫和干燥，在4℃環(huán)境中可存活1周，-70℃環(huán)境中可長(zhǎng)期保存。值得注意的是，部分毒株可能對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）產(chǎn)生耐藥性，臨床需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病毒變異情況。二、流行病學(xué)特征1.傳染源：主要為甲型H1N1流感確診病例和隱性感染者。病毒在患者發(fā)病前1天至發(fā)病后7天內(nèi)具有傳染性，部分重癥患者排毒時(shí)間可延長(zhǎng)至10天以上。2.傳播途徑：以呼吸道飛沫傳播為主，病毒可通過(guò)患者咳嗽、打噴嚏、說(shuō)話產(chǎn)生的飛沫經(jīng)口、鼻、眼黏膜直接或間接接觸傳播；也可通過(guò)接觸被病毒污染的物品（如門(mén)把手、手機(jī)、桌面）后觸摸口腔、鼻腔或眼睛黏膜而感染。在特定條件下（如密閉、通風(fēng)不良的環(huán)境），可能存在氣溶膠傳播風(fēng)險(xiǎn)。3.易感人群：人群普遍易感，無(wú)明顯年齡、性別差異。但孕婦、嬰幼兒（尤其是2歲以下）、老年人（65歲以上）、肥胖者（BMI≥30）、患有慢性基礎(chǔ)疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊?、糖尿病、心血管疾病、免疫抑制狀態(tài)）等人群感染后發(fā)展為重癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。4.流行特征：甲型H1N1流感可在人群中引起季節(jié)性流行或暴發(fā)疫情，傳播速度快，易在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院等人群密集場(chǎng)所擴(kuò)散。北半球多發(fā)生于冬春季節(jié)，南半球多發(fā)生于秋冬季節(jié)，但熱帶地區(qū)無(wú)明顯季節(jié)性。三、臨床表現(xiàn)1.潛伏期：通常為1-7天，多為2-4天。2.普通病例：起病急驟，主要表現(xiàn)為發(fā)熱（體溫多≥38℃，可伴畏寒、寒戰(zhàn)）、咳嗽（多為干咳）、咽痛、流涕、鼻塞、頭痛、肌肉酸痛、乏力等癥狀。部分患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，兒童尤為常見(jiàn)。查體可見(jiàn)咽部充血，扁桃體無(wú)或輕度腫大，肺部聽(tīng)診多無(wú)異常，或僅聞及散在干啰音。多數(shù)患者癥狀較輕，病程呈自限性，5-7天可自行緩解。3.重癥病例：多在發(fā)病3-5天內(nèi)病情快速進(jìn)展，常見(jiàn)以下表現(xiàn)：-呼吸系統(tǒng)：持續(xù)高熱（體溫＞39℃，超過(guò)3天）、劇烈咳嗽（咳白色或血性痰）、呼吸頻率增快（成人＞30次/分，兒童＞40次/分）、呼吸困難（表現(xiàn)為鼻翼扇動(dòng)、三凹征）、發(fā)紺（口唇、甲床青紫）。肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音或肺實(shí)變體征（語(yǔ)顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音）。-全身表現(xiàn)：精神萎靡、意識(shí)模糊、抽搐（兒童多見(jiàn)）、嚴(yán)重乏力（無(wú)法獨(dú)立行走）、少尿（成人尿量＜400ml/24h，兒童＜1ml/kg/h）。-并發(fā)癥：可合并病毒性肺炎、繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎（如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌感染）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒癥、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）（如急性腎損傷、肝功能不全、心肌損傷）等。4.危重癥病例：符合以下任意一項(xiàng)即可診斷：-呼吸衰竭需機(jī)械通氣（包括無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)）；-休克（收縮壓＜90mmHg或平均動(dòng)脈壓＜65mmHg，經(jīng)液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持）；-合并其他器官功能衰竭（如急性腎損傷需連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、昏迷（GCS評(píng)分≤8分）等）。四、實(shí)驗(yàn)室檢查1.一般檢查：-血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少（尤其在重癥病例中）；部分患者血小板計(jì)數(shù)減少。-血生化：肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌紅蛋白（MYO）可升高（提示肌肉損傷或心肌損傷）；肝酶（ALT、AST）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）升高提示肝腎功能異常；乳酸（Lac）升高（＞2mmol/L）提示組織灌注不足或膿毒癥。2.病原學(xué)檢查：-核酸檢測(cè)：采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR（RT-PCR）檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物）中的甲型H1N1流感病毒核酸，是早期確診的金標(biāo)準(zhǔn)。檢測(cè)靈敏度高，特異性強(qiáng)，陽(yáng)性結(jié)果可確診。-抗原檢測(cè)：快速免疫層析法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的流感病毒核蛋白抗原（NP抗原），操作簡(jiǎn)便，15-30分鐘出結(jié)果，但靈敏度較低（約50%-70%），陰性結(jié)果不能排除感染。-血清學(xué)檢測(cè)：急性期（發(fā)病7天內(nèi)）和恢復(fù)期（發(fā)病2-4周）雙份血清特異性IgG抗體滴度呈4倍或以上升高，可作為回顧性診斷依據(jù)。3.影像學(xué)檢查：-胸部X線：早期可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)肺紋理增粗、模糊；進(jìn)展期表現(xiàn)為斑片狀浸潤(rùn)影或磨玻璃影，多分布于中下肺野、胸膜下；重癥患者可出現(xiàn)大片實(shí)變影，甚至“白肺”（雙肺彌漫性滲出）。-胸部CT：較X線更敏感，可早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)微小病變，表現(xiàn)為多發(fā)磨玻璃影、小葉間隔增厚、網(wǎng)格狀影，部分可見(jiàn)“鋪路石征”（磨玻璃影背景下疊加小葉間隔增厚），進(jìn)展期可融合為實(shí)變影，伴支氣管充氣征。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.疑似病例：符合以下任意一條：-發(fā)病前7天內(nèi)有甲型H1N1流感病例接觸史，或處于甲型H1N1流感暴發(fā)疫情場(chǎng)所，且出現(xiàn)流感樣癥狀（發(fā)熱伴咳嗽或咽痛）；-出現(xiàn)流感樣癥狀，且甲型流感病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性（快速檢測(cè)）。2.臨床診斷病例：流感樣癥狀患者，雖未明確流行病學(xué)史，但同一起暴發(fā)疫情中經(jīng)其他方法確診的病例。3.確診病例：流感樣癥狀患者，且滿足以下任意一條：-甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性；-分離到甲型H1N1流感病毒；-雙份血清特異性IgG抗體滴度4倍或以上升高。（二）鑒別診斷1.普通感冒：多由鼻病毒、冠狀病毒等引起，癥狀較輕，以鼻塞、流涕、咽痛為主，發(fā)熱少見(jiàn)或?yàn)榈蜔幔瑹o(wú)明顯全身癥狀（如肌肉酸痛、乏力），病程3-5天可自愈。2.季節(jié)性流感：由季節(jié)性甲型（H1N1、H3N2）或乙型流感病毒引起，臨床表現(xiàn)與甲型H1N1流感相似，但病原學(xué)檢測(cè)可區(qū)分（如核酸檢測(cè)針對(duì)不同亞型）。3.新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）：早期癥狀類似（發(fā)熱、咳嗽、乏力），但COVID-19患者嗅覺(jué)/味覺(jué)減退或喪失更常見(jiàn)，胸部CT以雙肺外周帶磨玻璃影為主，核酸檢測(cè)可明確（檢測(cè)SARS-CoV-2核酸）。4.細(xì)菌性肺炎：起病較緩（多無(wú)突發(fā)高熱），咳嗽伴膿性痰，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）顯著升高，痰培養(yǎng)可檢出致病菌（如肺炎鏈球菌）。5.其他病毒性肺炎：如人感染高致病性禽流感（H5N1、H7N9），多有禽類接觸史，病情進(jìn)展更快，易出現(xiàn)ARDS，病原學(xué)檢測(cè)可鑒別。六、治療原則（一）一般治療所有患者應(yīng)隔離治療（疑似病例單間隔離，確診病例可同室隔離），臥床休息，多飲水，密切監(jiān)測(cè)生命體征（體溫、呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度）及癥狀變化。給予退熱（對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬，避免阿司匹林用于兒童）、止咳（右美沙芬）、祛痰（氨溴索）等對(duì)癥治療。對(duì)于缺氧患者（血氧飽和度＜95%或動(dòng)脈血氧分壓＜60mmHg），及時(shí)給予氧療（鼻導(dǎo)管或面罩吸氧），維持血氧飽和度≥95%（孕婦、有基礎(chǔ)心肺疾病者≥97%）。（二）抗病毒治療抗病毒藥物應(yīng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)盡早使用，可顯著降低重癥發(fā)生率及病死率；對(duì)于病程超過(guò)48小時(shí)但仍有重癥高危因素或病情持續(xù)進(jìn)展的患者，仍應(yīng)給予抗病毒治療。1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：為首選藥物，對(duì)甲型H1N1流感病毒敏感。-奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量75mg，每日2次，療程5天；1歲及以上兒童按體重給藥（體重≤15kg：30mgbid；15-23kg：45mgbid；23-40kg：60mgbid；＞40kg：75mgbid）；1歲以下嬰兒劑量為3mg/kgbid，療程5天。腎功能不全患者需調(diào)整劑量（肌酐清除率＜30ml/min：75mgqd；終末期腎病：75mgq48h）。-扎那米韋（Zanamivir）：適用于7歲及以上患者，經(jīng)口吸入給藥，每次10mg（2吸），每日2次，療程5天。禁用于嚴(yán)重哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者（可能誘發(fā)支氣管痙攣）。2.其他藥物：帕拉米韋（Peramivir）為靜脈給藥，成人300-600mg單次使用，或150mg每日1次，療程1-5天；兒童10mg/kg單次給藥（最大劑量600mg），適用于無(wú)法口服或吸入藥物的患者。（三）重癥與危重癥治療1.呼吸支持：-無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）：適用于輕中度呼吸衰竭（呼吸頻率＞25次/分，血氧飽和度＜95%，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）≤45mmHg），選擇持續(xù)氣道正壓（CPAP）或雙水平氣道正壓（BiPAP）模式，初始?jí)毫υO(shè)置為吸氣相壓力（IPAP）8-12cmH?O，呼氣相壓力（EPAP）4-5cmH?O，逐漸增加至IPAP15-20cmH?O，EPAP5-8cmH?O。若NIV治療1-2小時(shí)后病情無(wú)改善（呼吸頻率無(wú)下降、血氧飽和度仍＜90%、PaCO?升高），應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣。-有創(chuàng)機(jī)械通氣：采用小潮氣量（6-8ml/kg理想體重）、低平臺(tái)壓（≤30cmH?O）策略，呼氣末正壓（PEEP）根據(jù)氧合需求調(diào)整（通常5-15cmH?O）。對(duì)于嚴(yán)重ARDS患者，可考慮俯臥位通氣（每日12小時(shí)以上）、高頻振蕩通氣（HFOV）或體外膜肺氧合（ECMO）。2.循環(huán)支持：膿毒性休克患者需早期液體復(fù)蘇（晶體液30ml/kg），若血壓仍不達(dá)標(biāo)，加用血管活性藥物（去甲腎上腺素為首選，目標(biāo)平均動(dòng)脈壓≥65mmHg）。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、乳酸、混合靜脈血氧飽和度（ScvO?）等指標(biāo)，指導(dǎo)液體管理。3.其他器官功能支持：急性腎損傷患者根據(jù)病情選擇CRRT或間斷血液透析；肝功能不全者避免使用肝毒性藥物，必要時(shí)給予保肝治療（如還原型谷胱甘肽）；心肌損傷患者監(jiān)測(cè)心肌酶（肌鈣蛋白I）、心電圖，必要時(shí)給予心肌營(yíng)養(yǎng)藥物（磷酸肌酸鈉）。4.并發(fā)癥處理：繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，根據(jù)痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素（如三代頭孢聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，或呼吸喹諾酮類）；合并真菌感染（如念珠菌）時(shí)，給予氟康唑或伏立康唑抗真菌治療。（四）中醫(yī)治療根據(jù)中醫(yī)辨證分型，可選用以下方案：-風(fēng)熱犯衛(wèi)證（發(fā)熱、咽痛、咳嗽、舌邊尖紅、苔薄黃）：治以疏風(fēng)清熱，方用銀翹散合桑菊飲加減（金銀花、連翹、桑葉、菊花、薄荷、桔梗等）。-熱毒襲肺證（高熱、咳嗽、痰黃、口渴、舌紅苔黃）：治以清熱解毒，方用麻杏石甘湯合銀翹散加減（麻黃、杏仁、石膏、甘草、金銀花、連翹等）。-毒熱壅肺證（高熱不退、咳嗽氣促、煩躁、舌絳苔黃燥）：治以解毒瀉肺，方用宣白承氣湯加減（生石膏、生大黃、杏仁、瓜蔞皮等）。-正虛邪陷證（神昏、汗出、肢冷、脈微）：治以扶正固脫，方用參附湯或生脈散加減（人參、附子、麥冬、五味子等）。七、預(yù)防措施1.疫苗接種：接種甲型H1N1流感疫苗是預(yù)防最有效的手段。推薦接種人群為6月齡以上易感者，尤其是重癥高危人群（孕婦、兒童、老年人、慢性病患者）。疫苗接種后2-4周產(chǎn)生抗體，保護(hù)期約6-12個(gè)月。對(duì)雞蛋過(guò)敏者、嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者禁忌接種。2.藥物預(yù)防：未接種疫苗且暴露于甲型H1N1流感病例的高危人群（如密切接觸者），可使用奧司他韋預(yù)防（成人75mgqd，兒童按治療劑量的一半，療程7-10天）。3.個(gè)人防護(hù)：保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手（用肥皂或含酒精的洗手液），避免用手觸摸眼、鼻、口