十二指腸靜脈曲張伴出血個(gè)案護(hù)理一、前言十二指腸靜脈曲張伴出血是一種較為罕見(jiàn)但病情兇險(xiǎn)的消化系統(tǒng)疾病。它的發(fā)生往往與門靜脈高壓等多種因素相關(guān)，一旦出現(xiàn)出血癥狀，會(huì)給患者帶來(lái)極大的痛苦，甚至危及生命。在臨床護(hù)理工作中，對(duì)于此類患者的護(hù)理需要我們具備高度的專業(yè)知識(shí)、敏銳的觀察力和細(xì)致入微的關(guān)懷。通過(guò)對(duì)每一個(gè)病例的精心護(hù)理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，才能更好地幫助患者度過(guò)難關(guān)，促進(jìn)康復(fù)。下面就以一例十二指腸靜脈曲張伴出血患者的護(hù)理過(guò)程為例，進(jìn)行詳細(xì)的闡述。二、病例介紹患者李某，男性，45歲，因“反復(fù)黑便伴嘔血1周”入院。患者有長(zhǎng)期酗酒史，多年來(lái)肝臟功能逐漸受損。此次入院前一周，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)黑便，每日3-4次，呈柏油樣，隨后出現(xiàn)嘔血，為暗紅色血液，量約500ml。急診入院時(shí)，患者面色蒼白，精神萎靡，脈搏細(xì)速，血壓80/50mmHg，處于休克前期狀態(tài)。入院后完善相關(guān)檢查，腹部增強(qiáng)CT提示門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張，十二指腸球部靜脈曲張并破裂出血。血常規(guī)顯示血紅蛋白55g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.0×1012/L，血小板計(jì)數(shù)50×10?/L。凝血功能檢查提示PT、APTT均延長(zhǎng)。肝功能檢查顯示白蛋白28g/L，轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素輕度升高。綜合各項(xiàng)檢查結(jié)果，明確診斷為十二指腸靜脈曲張伴出血，失血性休克。三、護(hù)理評(píng)估1.病情評(píng)估-密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等?；颊呷朐簳r(shí)血壓低，脈搏細(xì)速，提示存在休克，需每15-30分鐘測(cè)量一次生命體征，直至病情穩(wěn)定。-觀察患者的嘔血、黑便情況，記錄嘔血的顏色、量及次數(shù)，黑便的性狀、量等。準(zhǔn)確估計(jì)出血量對(duì)于判斷病情和指導(dǎo)治療至關(guān)重要。-評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，患者入院時(shí)精神萎靡，隨著病情發(fā)展，警惕意識(shí)障礙加重的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病等并發(fā)癥的早期跡象。2.心理評(píng)估-患者因突發(fā)嘔血、黑便，病情嚴(yán)重，對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂明顯。擔(dān)心疾病預(yù)后，害怕再次出血危及生命。同時(shí)，長(zhǎng)期的酗酒史導(dǎo)致其對(duì)自身健康狀況有一定的愧疚感。通過(guò)與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。3.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估-患者由于長(zhǎng)期酗酒，肝臟功能受損，加上近期的出血，營(yíng)養(yǎng)攝入不足。評(píng)估患者的體重、體質(zhì)指數(shù)，查看血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)，了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，為制定合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案提供依據(jù)。四、護(hù)理診斷1.體液不足與十二指腸靜脈曲張破裂出血有關(guān)2.活動(dòng)無(wú)耐力與失血性休克、貧血有關(guān)3.恐懼與病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期酗酒、肝臟功能受損及出血后營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：肝性腦病、再出血五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.護(hù)理目標(biāo)-維持患者的體液平衡，糾正休克，使血壓、脈搏等生命體征恢復(fù)正常。-提高患者的活動(dòng)耐力，能夠逐漸增加活動(dòng)量。-緩解患者的恐懼心理，使其積極配合治療和護(hù)理。-改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，保證機(jī)體攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)。-預(yù)防肝性腦病、再出血等并發(fā)癥的發(fā)生。2.護(hù)理措施-體液不足的護(hù)理-迅速建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸血及輸注各種搶救藥物。根據(jù)患者的血壓、心率等情況，遵醫(yī)囑快速輸注晶體液和膠體液，如生理鹽水、乳酸林格氏液、羥乙基淀粉等，以補(bǔ)充血容量，糾正休克。-密切觀察輸液速度和量，避免因輸液過(guò)快導(dǎo)致肺水腫等并發(fā)癥。同時(shí)，注意觀察患者的尿量，每小時(shí)記錄一次，要求尿量維持在30ml/h以上，以判斷補(bǔ)液效果。-準(zhǔn)確記錄患者的出入量，包括嘔血、黑便、尿量、引流量等，為病情評(píng)估提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。-活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理-絕對(duì)臥床休息，減少活動(dòng)量，避免因活動(dòng)增加心臟負(fù)擔(dān)，加重出血。協(xié)助患者做好生活護(hù)理，如床上擦浴、進(jìn)食、翻身等。-待患者病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量。先從床上坐起開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到床邊站立、行走。在活動(dòng)過(guò)程中，密切觀察患者的生命體征和面色變化，如有不適，立即停止活動(dòng)并給予相應(yīng)處理。-加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，如瘦肉粥、雞蛋羹、新鮮蔬菜水果等，以增強(qiáng)患者的體力。-恐懼的護(hù)理-主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其恐懼的原因和心理需求。給予患者心理安慰，向其解釋疾病的治療過(guò)程和預(yù)后，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-安排責(zé)任心強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士陪伴患者，增加患者的安全感。向患者介紹成功治愈的病例，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病。-為患者創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少不良刺激。保持病房光線柔和，溫度、濕度適宜，避免噪音干擾。-營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理-評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)需求，根據(jù)患者的病情和消化功能，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如牛奶、豆?jié){、魚(yú)肉、雞肉、新鮮蔬菜和水果等。-對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食不足的患者，遵醫(yī)囑給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持。鼻飼液的溫度要適宜，一般為38-40℃，每次鼻飼量不宜過(guò)多，避免引起反流和誤吸。同時(shí)，定期評(píng)估鼻飼效果，根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整鼻飼方案。-加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。每日用生理鹽水或朵貝爾氏液漱口3-4次，對(duì)于昏迷患者，要及時(shí)清除口腔分泌物，防止窒息。-潛在并發(fā)癥的護(hù)理-肝性腦病的預(yù)防-密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、行為舉止、撲翼樣震顫等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝性腦病的早期跡象。-減少腸道氨的產(chǎn)生和吸收，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服，保持大便通暢，每日2-3次軟便為宜。避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物，如巴比妥類、嗎啡等。-限制蛋白質(zhì)攝入，待患者病情穩(wěn)定后，逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量。開(kāi)始時(shí)給予低蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)攝入量不超過(guò)20g，以植物蛋白為主，如豆制品等。隨著病情好轉(zhuǎn)，可逐漸增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類等。-再出血的預(yù)防-密切觀察患者的生命體征、嘔血、黑便情況，如發(fā)現(xiàn)患者再次出現(xiàn)嘔血、黑便，血壓下降，脈搏增快等情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。-遵醫(yī)囑給予止血藥物，如生長(zhǎng)抑素等，持續(xù)靜脈泵入，以降低門靜脈壓力，減少出血。-告知患者絕對(duì)臥床休息，避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等，防止腹壓升高導(dǎo)致再出血。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.肝性腦病的觀察及護(hù)理-密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，如患者出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、昏迷等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。準(zhǔn)確記錄患者的意識(shí)變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展。-觀察患者的行為舉止，如有無(wú)撲翼樣震顫、共濟(jì)失調(diào)等。撲翼樣震顫是肝性腦病的典型體征之一，檢查時(shí)囑患者伸出雙手，腕部過(guò)度伸展，手指分開(kāi)，可見(jiàn)雙手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘關(guān)節(jié)有快速而不規(guī)則的撲翼樣抖動(dòng)，是診斷肝性腦病的重要依據(jù)之一。-保持患者呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸導(dǎo)致窒息。對(duì)于昏迷患者，應(yīng)及時(shí)吸痰，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)。-遵醫(yī)囑給予降氨藥物，如谷氨酸鈉、精氨酸等，以降低血氨水平。同時(shí)，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如谷氨酸鈉使用過(guò)程中要注意監(jiān)測(cè)血鈉濃度，防止高鈉血癥。2.再出血的觀察及護(hù)理-密切觀察患者的生命體征，尤其是血壓和脈搏。如患者血壓持續(xù)下降，脈搏細(xì)速，提示可能再次出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并采取相應(yīng)措施。-觀察患者的嘔血、黑便情況，準(zhǔn)確記錄嘔血的顏色、量及次數(shù)，黑便的性狀、量等。如嘔血顏色由暗紅色變?yōu)轷r紅色，黑便次數(shù)增多且變?yōu)榘导t色稀便，提示出血加重。-建立有效的靜脈通路，做好輸血、補(bǔ)液等搶救準(zhǔn)備工作。遵醫(yī)囑給予止血藥物，如生長(zhǎng)抑素等，持續(xù)靜脈泵入，密切觀察藥物療效。-做好患者的心理護(hù)理，安慰患者，穩(wěn)定其情緒，避免因緊張、焦慮等情緒加重出血。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育-向患者及家屬詳細(xì)介紹十二指腸靜脈曲張伴出血的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后。讓患者了解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，增強(qiáng)其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高自我保健意識(shí)。-講解門靜脈高壓的相關(guān)知識(shí)，如門靜脈高壓形成的原因、對(duì)身體的影響等，使患者明白疾病的根源，從而更好地配合治療和護(hù)理。2.飲食指導(dǎo)-告知患者飲食的重要性，指導(dǎo)患者合理飲食。強(qiáng)調(diào)戒酒，避免食用粗糙、堅(jiān)硬、辛辣、刺激性食物，以防損傷食管胃底及十二指腸黏膜，誘發(fā)再次出血。-鼓勵(lì)患者多吃富含營(yíng)養(yǎng)、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和消化功能，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)-囑咐患者注意休息，保證充足的睡眠。避免過(guò)度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)進(jìn)行一些有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳等，但要注意運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，以不感到疲勞為宜。-指導(dǎo)患者在活動(dòng)過(guò)程中注意自我保護(hù)，如避免碰撞腹部，防止因外力作用導(dǎo)致曲張靜脈破裂出血。4.用藥指導(dǎo)-向患者及家屬詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)。囑咐患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不得自行增減藥量或停藥。-告知患者一些藥物的注意事項(xiàng)，如服用乳果糖時(shí)要注意觀察大便情況，根據(jù)大便次數(shù)調(diào)整劑量；服用止血藥物時(shí)要注意有無(wú)不良反應(yīng)等。5.定期復(fù)查指導(dǎo)-告知患者定期復(fù)查的重要性，囑咐患者按照醫(yī)生的囑咐定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)、凝血功能、腹部超聲等檢查，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。-提醒患者復(fù)查時(shí)間和地點(diǎn)，如出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別復(fù)查一次，如有不適隨時(shí)就診。八、總結(jié)通過(guò)對(duì)李某患者十二指腸靜脈曲張伴出血的護(hù)理，我們深刻體會(huì)到了此類患者護(hù)理工作的復(fù)雜性和重要性。在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，我們密切觀察病情變化，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，針對(duì)患者的不同護(hù)理診斷制定個(gè)性化的護(hù)理方案，注重心理護(hù)理和健康教育，取得了較好的護(hù)理效果?；颊呓?jīng)過(guò)積極的治療和精心的護(hù)理，出血得到有效控制，生命體征逐漸平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善，恐懼心理明顯緩解，活動(dòng)耐力逐漸增強(qiáng)。同時(shí)，通過(guò)對(duì)患者的健康教育，患者對(duì)疾病有了更深入的了解，掌握了相關(guān)的自我保健知識(shí)，提高了自我管理能力，為出院后的康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。在今后的工作中，我們將繼續(xù)