全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：股內(nèi)側(cè)肌入路與內(nèi)側(cè)髕旁入路置入假體的系統(tǒng)剖析與比較一、引言1.1研究背景與意義膝關(guān)節(jié)作為人體最大且最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，承擔(dān)著重要的負(fù)重和運(yùn)動(dòng)功能。然而，隨著年齡增長、創(chuàng)傷、疾病等因素的影響，膝關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率逐漸上升，如骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)損傷等，這些疾病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致疼痛、功能障礙甚至殘疾。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TotalKneeArthroplasty，TKA）作為治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病的有效手段，通過置入人工關(guān)節(jié)假體，能夠重建膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能，顯著緩解疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，被廣泛應(yīng)用于臨床治療。手術(shù)入路的選擇是TKA手術(shù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到手術(shù)的操作難度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、康復(fù)速度以及并發(fā)癥的發(fā)生等多個(gè)方面，進(jìn)而影響手術(shù)效果和患者的預(yù)后。經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路和內(nèi)側(cè)髕旁入路是TKA手術(shù)中常用的兩種入路方式，它們各有其獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)和操作要點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中均取得了一定的療效，但也存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路是一種相對(duì)較新的手術(shù)入路，其特點(diǎn)是通過股內(nèi)側(cè)肌與股四頭肌之間的間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，減少了對(duì)肌肉和軟組織的直接損傷，有利于保護(hù)伸膝裝置的完整性和功能。這種入路方式能夠減少術(shù)后疼痛，促進(jìn)早期康復(fù)，提高患者的滿意度。然而，該入路對(duì)手術(shù)操作技巧要求較高，手術(shù)視野相對(duì)較小，對(duì)于復(fù)雜膝關(guān)節(jié)畸形的處理可能存在一定的局限性，且在手術(shù)過程中可能會(huì)影響股四頭肌的功能，對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性產(chǎn)生潛在影響。內(nèi)側(cè)髕旁入路是TKA手術(shù)的經(jīng)典入路，具有手術(shù)視野清晰、操作相對(duì)簡單、可處理各種復(fù)雜膝關(guān)節(jié)病變等優(yōu)點(diǎn)，能夠?yàn)榧袤w的置入提供良好的顯露和操作空間。但該入路需要切開髕骨韌帶，對(duì)髕股神經(jīng)及血管的影響較大，手術(shù)切口較大，創(chuàng)傷相對(duì)較重，術(shù)后疼痛明顯，康復(fù)時(shí)間較長，且可能增加髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，關(guān)于經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路與內(nèi)側(cè)髕旁入路在TKA手術(shù)中的應(yīng)用效果，臨床研究結(jié)果存在一定的差異和爭議。部分研究認(rèn)為經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路在術(shù)后疼痛控制、早期功能恢復(fù)等方面具有優(yōu)勢；而另一些研究則指出內(nèi)側(cè)髕旁入路在手術(shù)操作的便利性和對(duì)復(fù)雜病變的處理能力上更為突出。由于缺乏高質(zhì)量、大樣本的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和比較研究，兩種入路方式的差異性尚未得到明確的結(jié)論，這給臨床醫(yī)生在手術(shù)入路的選擇上帶來了困惑。本研究旨在通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)和比較經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路與內(nèi)側(cè)髕旁入路在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，綜合分析兩種入路方式在手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、恢復(fù)時(shí)間、患者滿意度等多個(gè)方面的差異，為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、客觀的參考依據(jù)，幫助其根據(jù)患者的具體情況選擇最合適的手術(shù)入路，從而提高手術(shù)的臨床效果和成功率，減少手術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后，促進(jìn)患者的康復(fù)。同時(shí)，本研究結(jié)果也將為今后相關(guān)研究提供一定的參考方向，推動(dòng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和完善。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀在國外，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)開展較早，對(duì)手術(shù)入路的研究也較為深入。自20世紀(jì)70年代全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸興起以來，內(nèi)側(cè)髕旁入路作為經(jīng)典入路被廣泛應(yīng)用。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和對(duì)手術(shù)微創(chuàng)化、患者快速康復(fù)理念的重視，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路逐漸受到關(guān)注。一些國外研究在術(shù)后疼痛方面取得了成果，如[文獻(xiàn)1]的前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)中，50例全膝關(guān)節(jié)置換患者被分為股內(nèi)側(cè)肌入路組和髕骨旁內(nèi)側(cè)入路組，結(jié)果顯示經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組患者在休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛明顯低于髕骨旁內(nèi)側(cè)入路組，認(rèn)為該入路在早期康復(fù)期間在疼痛控制上更有優(yōu)勢。在術(shù)后功能恢復(fù)方面，[文獻(xiàn)2]對(duì)采用股四頭肌下入路或內(nèi)側(cè)髕旁入路行24例雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的研究表明，股四頭肌下入路術(shù)后早期功能恢復(fù)效果要比對(duì)側(cè)內(nèi)側(cè)髕旁入路效果好，原因可能是其保留伸膝裝置的完整，可使患者更快地恢復(fù)股四頭肌力量。在并發(fā)癥方面，[文獻(xiàn)3]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在外側(cè)支持帶松解率、術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后不良反應(yīng)方面與內(nèi)側(cè)髕旁入路的效果相似，但兩者術(shù)中出血量和直腿抬高時(shí)間有無差異尚不能判斷。在國內(nèi)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)起步相對(duì)較晚，但近年來發(fā)展迅速，對(duì)手術(shù)入路的研究也不斷增多。眾多學(xué)者通過臨床對(duì)照研究，對(duì)經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路與內(nèi)側(cè)髕旁入路進(jìn)行了多方面的比較。在手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)上，[文獻(xiàn)4]對(duì)采用小切口股內(nèi)側(cè)肌入路和傳統(tǒng)髕旁內(nèi)側(cè)入路行TKA的療效進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組平均切口更短，平均引流出血量更少，術(shù)后Hb平均減少量更低，直腿抬高時(shí)間更短，術(shù)后住院天數(shù)更短。在膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分上，[文獻(xiàn)5]選取行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，分為股內(nèi)側(cè)肌入路組和內(nèi)側(cè)髕旁入路組，結(jié)果顯示術(shù)后6月兩組患者膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分無明顯差異，但髕骨功能評(píng)分有差異，認(rèn)為經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡效果更好，有望減少因髕骨軌跡不良引起的術(shù)后髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥，提高手術(shù)療效。然而，當(dāng)前研究仍存在一定不足。一方面，多數(shù)研究樣本量相對(duì)較小，研究結(jié)果的代表性和可靠性受到一定影響，不同研究之間的結(jié)果也存在一定的異質(zhì)性，難以形成統(tǒng)一的結(jié)論。另一方面，研究的隨訪時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)于兩種入路方式的長期療效和并發(fā)癥情況缺乏深入了解。此外，在手術(shù)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化、患者個(gè)體差異對(duì)手術(shù)效果的影響等方面，也有待進(jìn)一步研究。本研究將在前人研究的基礎(chǔ)上，通過更全面的文獻(xiàn)檢索和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，進(jìn)一步明確兩種入路方式在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的差異，為臨床實(shí)踐提供更可靠的依據(jù)。1.3研究目的與方法本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)和比較經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路與內(nèi)側(cè)髕旁入路在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，包括手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、恢復(fù)時(shí)間、患者滿意度等多個(gè)方面，為臨床醫(yī)生在手術(shù)入路的選擇上提供科學(xué)、客觀的參考依據(jù)。在研究方法上，首先進(jìn)行全面的文獻(xiàn)檢索。使用CNKI、PubMed、WebofScience等多個(gè)權(quán)威數(shù)據(jù)庫，檢索范圍設(shè)定為近[X]年（如2010-2024年），檢索類型涵蓋系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、回顧性研究、前瞻性研究等。以“經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路”“內(nèi)側(cè)髕旁入路”“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，確保盡可能全面地收集相關(guān)文獻(xiàn)。然后對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的篩選。制定明確的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)為：比較經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路和內(nèi)側(cè)髕旁入路在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用效果的臨床研究；研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；文獻(xiàn)提供了足夠的數(shù)據(jù)用于分析比較，如手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、恢復(fù)時(shí)間等。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：非中文或英文文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)不全、質(zhì)量較低，無法進(jìn)行有效分析的研究；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。在完成文獻(xiàn)篩選后，進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和分析。根據(jù)事先制定的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，從符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中提取相關(guān)數(shù)據(jù)和信息，包括研究的基本信息（如作者、發(fā)表年份、研究類型等）、患者的基本特征（如年齡、性別、疾病類型等）、手術(shù)相關(guān)信息（如手術(shù)入路、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等）、術(shù)后結(jié)果指標(biāo)（如術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、恢復(fù)時(shí)間、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、患者滿意度等）。采用RevMan5.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，計(jì)算合并效應(yīng)量，評(píng)估兩種手術(shù)入路在各指標(biāo)上的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于無法進(jìn)行Meta分析的數(shù)據(jù)，采用描述性分析的方法進(jìn)行總結(jié)和歸納。二、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)概述2.1手術(shù)基本原理全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是一種治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病的重要外科手術(shù)，其基本原理是通過手術(shù)將患者膝關(guān)節(jié)中受損、病變的關(guān)節(jié)面切除，然后植入人工關(guān)節(jié)假體，以替代原有的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常功能和穩(wěn)定性，減輕患者的疼痛。正常的膝關(guān)節(jié)是人體中一個(gè)復(fù)雜且高度精密的關(guān)節(jié)，由股骨下端、脛骨上端和髕骨構(gòu)成。這三個(gè)骨結(jié)構(gòu)之間通過關(guān)節(jié)軟骨、半月板、韌帶和肌肉等組織相互連接和協(xié)作，共同完成膝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等多種運(yùn)動(dòng)功能。其中，關(guān)節(jié)軟骨覆蓋在關(guān)節(jié)面表面，具有光滑、耐磨的特性，能夠減少關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)的摩擦和緩沖沖擊力，保證關(guān)節(jié)的順暢運(yùn)動(dòng)；半月板則位于股骨和脛骨之間，起到進(jìn)一步緩沖震蕩、穩(wěn)定關(guān)節(jié)和協(xié)助關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的作用；韌帶如前交叉韌帶、后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶等，對(duì)于維持膝關(guān)節(jié)的前后、內(nèi)外方向的穩(wěn)定性至關(guān)重要；而股四頭肌、腘繩肌等肌肉則通過收縮和舒張，為膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)提供動(dòng)力。當(dāng)患者患有嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)疾病，如骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等時(shí)，這些疾病會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能受到嚴(yán)重破壞。以骨性關(guān)節(jié)炎為例，隨著病情的進(jìn)展，關(guān)節(jié)軟骨逐漸磨損、變薄甚至消失，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面變得粗糙不平，骨與骨之間直接摩擦，從而產(chǎn)生劇烈的疼痛。同時(shí)，由于關(guān)節(jié)軟骨的破壞，半月板、韌帶等組織也會(huì)受到不同程度的損傷，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)功能受到嚴(yán)重影響，患者可能出現(xiàn)行走困難、關(guān)節(jié)畸形等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，醫(yī)生首先會(huì)在患者膝關(guān)節(jié)前方做一個(gè)適當(dāng)長度的切口，依次切開皮膚、皮下組織和筋膜，充分暴露膝關(guān)節(jié)。然后，使用專業(yè)的手術(shù)器械，精確地切除股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端以及髕骨表面已經(jīng)受損、病變的關(guān)節(jié)軟骨和部分骨質(zhì)。在切除過程中，醫(yī)生需要嚴(yán)格按照手術(shù)設(shè)計(jì)和解剖學(xué)要求進(jìn)行操作，確保切除的范圍和深度合適，以保證假體能夠準(zhǔn)確地安裝在合適的位置。切除病變組織后，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的骨骼形態(tài)、尺寸以及個(gè)體差異，選擇合適型號(hào)的人工關(guān)節(jié)假體。人工關(guān)節(jié)假體通常由金屬材料（如鈷鉻鉬合金、鈦合金等）制成的股骨髁假體和脛骨假體底盤，以及超高分子聚乙烯制成的關(guān)節(jié)面襯墊和髕骨假體組成。這些材料具有良好的生物相容性、強(qiáng)度和耐磨性，能夠在人體內(nèi)長期穩(wěn)定地發(fā)揮作用。醫(yī)生將股骨髁假體安裝在股骨遠(yuǎn)端切除后的骨面上，脛骨假體底盤安裝在脛骨近端切除后的骨面上，并在兩者之間放置關(guān)節(jié)面襯墊，以提供關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)的緩沖和潤滑。同時(shí)，將髕骨假體安裝在髕骨的表面，以恢復(fù)髕骨的正常功能。在安裝假體的過程中，需要確保假體的位置準(zhǔn)確、固定牢固，并且關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和穩(wěn)定性良好。安裝完成后，醫(yī)生會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行仔細(xì)的檢查和調(diào)試，確保關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)功能正常，并且沒有明顯的疼痛和不適。最后，沖洗手術(shù)部位，清除殘留的骨屑、組織碎片和血液等，放置引流管，逐層縫合切口，完成手術(shù)。通過全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，人工關(guān)節(jié)假體能夠替代受損的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)功能。假體的金屬部分提供了足夠的強(qiáng)度和支撐力，超高分子聚乙烯襯墊則模擬了正常關(guān)節(jié)軟骨的功能，減少了關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)的摩擦和磨損。同時(shí)，通過對(duì)周圍軟組織的適當(dāng)處理和修復(fù)，能夠重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使患者的疼痛得到明顯緩解，關(guān)節(jié)功能得到顯著改善，從而提高生活質(zhì)量。2.2手術(shù)適應(yīng)癥與應(yīng)用現(xiàn)狀全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于多種嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病，其中最常見的適應(yīng)癥包括骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及骨缺血壞死或腫瘤等病變所致的嚴(yán)重疼痛和（或）功能障礙。在骨性關(guān)節(jié)炎方面，當(dāng)病情發(fā)展至晚期，關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重磨損，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，患者出現(xiàn)持續(xù)性、頑固性疼痛，且經(jīng)保守治療如藥物治療、物理治療等效果不佳，嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)時(shí)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成為有效的治療手段。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，由于關(guān)節(jié)長期受到炎癥侵蝕，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、畸形，關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限，疼痛劇烈，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠幫助患者緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。對(duì)于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者，因嚴(yán)重的關(guān)節(jié)創(chuàng)傷如骨折、脫位等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整、軟骨損傷，長期的磨損和炎癥反應(yīng)引起疼痛和功能障礙，在保守治療無效的情況下，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)也可作為一種有效的治療選擇。此外，骨缺血壞死或腫瘤等病變，若侵犯膝關(guān)節(jié)，破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，引起難以忍受的疼痛和功能喪失，同樣適合進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。在全球范圍內(nèi)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用極為廣泛。隨著人口老齡化進(jìn)程的加速以及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，膝關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率逐年上升，使得全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的需求也在持續(xù)增長。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，美國每年施行的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)達(dá)20萬例以上，且這一數(shù)字仍呈上升趨勢。在歐洲，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的開展也十分普遍，各國的手術(shù)例數(shù)也在不斷增加。在亞洲，雖然全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的起步相對(duì)較晚，但近年來發(fā)展迅速。以中國為例，盡管與歐美國家相比，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)量仍有一定差距，但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及人們對(duì)該手術(shù)認(rèn)知度的提高，每年接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者數(shù)量也在逐年遞增。在一些大型城市的三甲醫(yī)院，關(guān)節(jié)外科的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為常規(guī)手術(shù)，手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理也日益成熟。同時(shí)，隨著醫(yī)療資源的不斷下沉和基層醫(yī)療水平的提升，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在基層醫(yī)院也逐漸得到開展，為更多膝關(guān)節(jié)疾病患者帶來了治療的希望。三、股內(nèi)側(cè)肌入路與內(nèi)側(cè)髕旁入路介紹3.1股內(nèi)側(cè)肌入路3.1.1手術(shù)操作步驟股內(nèi)側(cè)肌入路手術(shù)時(shí)，患者取仰臥位，在大腿前面做一個(gè)8-12cm的切口。該切口通常起自髕骨上緣上方4-5cm處，沿股內(nèi)側(cè)肌與股直肌之間的間隙向下延伸，至髕骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)處轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，再斜行向下至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。切開皮膚、皮下組織及深筋膜后，在股內(nèi)側(cè)肌與股直肌之間的間隙進(jìn)行鈍性分離，將股內(nèi)側(cè)肌向外側(cè)牽開，顯露股四頭肌肌腱及髕骨內(nèi)側(cè)緣。接著，在髕骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)處，自上向下切開關(guān)節(jié)囊及滑膜，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。此時(shí)，需要注意保護(hù)髕下脂肪墊及內(nèi)側(cè)半月板前角，避免損傷。為了更好地顯露膝關(guān)節(jié)，可將髕骨向外側(cè)推移或脫位，必要時(shí)可切斷部分髕內(nèi)側(cè)支持帶，但應(yīng)盡量保留其主要結(jié)構(gòu)。在屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)，可進(jìn)一步顯露股骨髁、脛骨平臺(tái)及半月板等結(jié)構(gòu)，以便進(jìn)行后續(xù)的手術(shù)操作。在進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，通過該入路可對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行充分的顯露，便于切除病變的關(guān)節(jié)軟骨、修整骨面、植入人工關(guān)節(jié)假體等操作。在植入假體后，需對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行沖洗，徹底清除骨屑、組織碎片等異物，然后依次縫合關(guān)節(jié)囊、深筋膜、皮下組織及皮膚，完成手術(shù)。3.1.2技術(shù)特點(diǎn)與優(yōu)勢股內(nèi)側(cè)肌入路具有切口小的特點(diǎn)，相較于傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)髕旁入路，其切口長度明顯縮短，一般在8-12cm之間，這使得手術(shù)對(duì)皮膚及皮下組織的損傷較小，術(shù)后切口愈合較快，瘢痕也相對(duì)較小，在滿足患者美容學(xué)需求的同時(shí)，減少了切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此入路通過股內(nèi)側(cè)肌與股直肌之間的間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，避免了對(duì)股四頭肌肌腱的直接切開，最大程度地保留了伸膝裝置的完整性。伸膝裝置的完整對(duì)于術(shù)后膝關(guān)節(jié)的早期功能恢復(fù)至關(guān)重要，患者能夠更快地恢復(fù)股四頭肌力量，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，減少了因股四頭肌損傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，由于對(duì)肌肉和軟組織的損傷較輕，術(shù)后疼痛也相對(duì)較輕，有利于患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。該入路能夠保留部分股內(nèi)側(cè)肌在髕骨上的附著，這對(duì)于維持髕骨的正常運(yùn)動(dòng)軌跡具有重要意義。在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中，股內(nèi)側(cè)肌的正常附著和功能可以有效地防止髕骨向外脫位或半脫位，改善髕骨的滑動(dòng)軌跡，從而提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。有研究表明，采用股內(nèi)側(cè)肌入路進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，術(shù)后髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于采用內(nèi)側(cè)髕旁入路的患者，進(jìn)一步證明了該入路在改善髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡和穩(wěn)定性方面的優(yōu)勢。由于手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間也相應(yīng)縮短。這不僅減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也提高了醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率。同時(shí)，患者能夠更早地恢復(fù)日常生活活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。在一些研究中，采用股內(nèi)側(cè)肌入路的患者術(shù)后下地時(shí)間、膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90°的時(shí)間以及住院天數(shù)均明顯少于采用內(nèi)側(cè)髕旁入路的患者。3.1.3潛在風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)雖然股內(nèi)側(cè)肌入路盡量保留伸膝裝置，但在手術(shù)過程中仍可能對(duì)股四頭肌的功能產(chǎn)生一定影響。手術(shù)中對(duì)股內(nèi)側(cè)肌的牽拉、分離等操作可能會(huì)損傷肌肉纖維或神經(jīng)支配，導(dǎo)致股四頭肌力量減弱。有研究報(bào)道，部分采用股內(nèi)側(cè)肌入路的患者術(shù)后出現(xiàn)股四頭肌萎縮、肌力下降等情況，影響了膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能和穩(wěn)定性。這種影響可能在術(shù)后早期表現(xiàn)較為明顯，隨著康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行，部分患者的股四頭肌功能可逐漸恢復(fù)，但仍有少數(shù)患者可能遺留不同程度的功能障礙。在某些情況下，如膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形或翻修手術(shù)時(shí)，股內(nèi)側(cè)肌入路的手術(shù)視野可能相對(duì)較小，對(duì)手術(shù)操作的難度要求較高。手術(shù)醫(yī)生需要具備豐富的經(jīng)驗(yàn)和熟練的操作技巧，才能在有限的視野下準(zhǔn)確地完成關(guān)節(jié)軟骨切除、骨面修整、假體植入等操作。如果手術(shù)操作不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致假體位置不良、下肢力線異常等問題，影響手術(shù)效果和患者的預(yù)后。有研究指出，在處理復(fù)雜膝關(guān)節(jié)畸形時(shí)，股內(nèi)側(cè)肌入路的手術(shù)難度明顯增加，手術(shù)時(shí)間延長，并發(fā)癥的發(fā)生率也相對(duì)較高。股內(nèi)側(cè)肌入路在顯露膝關(guān)節(jié)時(shí)，有時(shí)需要切開部分內(nèi)側(cè)側(cè)副韌帶的淺層纖維，這可能會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性產(chǎn)生一定影響。雖然在手術(shù)過程中可以通過仔細(xì)修復(fù)和重建內(nèi)側(cè)側(cè)副韌帶的結(jié)構(gòu)來盡量減少這種影響，但在術(shù)后早期，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性仍可能受到一定程度的削弱?；颊咴谛g(shù)后康復(fù)過程中需要注意避免過度活動(dòng)或外傷，以防止膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定的情況。一些研究表明，采用股內(nèi)側(cè)肌入路的患者術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性相對(duì)較差，需要更加謹(jǐn)慎地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。股內(nèi)側(cè)肌入路的手術(shù)區(qū)域顯露有時(shí)存在不可預(yù)測性。由于個(gè)體解剖結(jié)構(gòu)的差異，如股內(nèi)側(cè)肌的大小、形態(tài)、附著點(diǎn)位置等，以及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連、瘢痕形成等因素，可能導(dǎo)致手術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)腔的顯露不如預(yù)期理想。這可能會(huì)增加手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，延長手術(shù)時(shí)間，甚至可能需要臨時(shí)改變手術(shù)入路或采取其他輔助措施來確保手術(shù)的順利進(jìn)行。在一些復(fù)雜病例中，股內(nèi)側(cè)肌入路的手術(shù)顯露困難問題較為突出，給手術(shù)醫(yī)生帶來了較大的挑戰(zhàn)。3.2內(nèi)側(cè)髕旁入路3.2.1手術(shù)操作步驟內(nèi)側(cè)髕旁入路手術(shù)時(shí)，患者先取仰臥位，在大腿根部綁扎氣囊止血帶，以減少術(shù)中出血，保持手術(shù)視野清晰。常規(guī)消毒、鋪巾后，作一縱行直的中線切口。該切口通常由髕骨上極上方5cm處開始，沿著髕骨內(nèi)側(cè)緣向下延伸，繞過髕骨內(nèi)側(cè)，然后繼續(xù)向下，止于脛骨結(jié)節(jié)以下水平。切開皮膚及皮下組織后，需徹底止血，以防止術(shù)后血腫形成。接著，做一內(nèi)側(cè)皮瓣，充分顯露股四頭肌腱、髕骨內(nèi)側(cè)緣和髕腱內(nèi)側(cè)緣。從髕骨內(nèi)側(cè)開始，切開關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。在切開關(guān)節(jié)囊時(shí)，要注意在髕骨內(nèi)側(cè)和股四頭肌外側(cè)各保留一小條關(guān)節(jié)囊組織，這對(duì)于術(shù)后關(guān)節(jié)囊的縫合和修復(fù)至關(guān)重要。之后，在中線切開股四頭肌腱，進(jìn)入髕上囊，進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)視野。最后，切開髕腱內(nèi)側(cè)的纖維組織，完成關(guān)節(jié)囊切口。由于關(guān)節(jié)囊和滑膜緊密相連，切開關(guān)節(jié)囊的同時(shí)必然會(huì)切開滑膜。此時(shí)，可根據(jù)手術(shù)顯露的需要，將髕下脂肪墊牽開或切除。但在接近關(guān)節(jié)線時(shí)，操作要格外小心，避免損傷內(nèi)側(cè)半月板前角的附著點(diǎn)。為了更好地顯露膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，便于進(jìn)行后續(xù)的手術(shù)操作，需要使髕骨向外側(cè)脫位，并旋轉(zhuǎn)180°，然后將膝關(guān)節(jié)屈曲至90°。在髕骨脫位過程中，要盡量避免將髕韌帶從脛骨止點(diǎn)上撕脫下來，因?yàn)橐坏x韌帶撕脫，重新固定回脛骨止點(diǎn)會(huì)非常困難。若遇到髕骨脫位困難的情況，可通過股直肌和股內(nèi)側(cè)肌間隙向上延長皮膚切口，增加髕骨的活動(dòng)度，同時(shí)，還可以緊靠股四頭肌腱內(nèi)側(cè)邊的外側(cè)進(jìn)一步劈開股四頭肌腱，以協(xié)助髕骨脫位。在極少數(shù)情況下，當(dāng)髕骨仍無法脫位時(shí)，可小心地將髕韌帶連同其下方的骨一起移開，利用骨塊來輔助重新固定。但需注意，很多膝關(guān)節(jié)置換的脛骨假體帶有中央栓，無法使用螺釘來重新固定骨塊，此時(shí)可采用“U”形釘來固定。髕骨脫位且膝關(guān)節(jié)完全屈曲后，該切口能夠提供對(duì)整個(gè)膝關(guān)節(jié)最大程度的顯露，便于醫(yī)生清晰地觀察膝關(guān)節(jié)的各個(gè)結(jié)構(gòu)，進(jìn)行關(guān)節(jié)軟骨切除、骨贅清理、半月板切除、截骨以及假體植入等手術(shù)操作。手術(shù)完成后，用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，清除殘留的骨屑、組織碎片等異物，然后依次縫合關(guān)節(jié)囊、深筋膜、皮下組織和皮膚，完成手術(shù)。3.2.2技術(shù)特點(diǎn)與優(yōu)勢內(nèi)側(cè)髕旁入路是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的經(jīng)典入路，經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐和驗(yàn)證，其手術(shù)操作相對(duì)成熟，手術(shù)醫(yī)生對(duì)該入路的熟悉程度較高。該入路能夠提供良好的手術(shù)視野，醫(yī)生可以清晰地觀察到膝關(guān)節(jié)的各個(gè)結(jié)構(gòu)，包括股骨髁、脛骨平臺(tái)、髕骨、半月板、韌帶等，便于進(jìn)行精確的手術(shù)操作，如準(zhǔn)確地切除病變組織、進(jìn)行截骨操作以及精確地植入假體等。對(duì)于一些復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)病變，如嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)畸形、翻修手術(shù)等，該入路能夠更好地滿足手術(shù)的顯露需求，降低手術(shù)難度，提高手術(shù)的成功率。該入路在手術(shù)過程中，對(duì)股四頭肌的損傷相對(duì)較小。雖然需要切開部分股四頭肌腱和關(guān)節(jié)囊，但相較于其他一些入路方式，如骨直肌橫切入路等，對(duì)股四頭肌的侵入性較小，能夠在一定程度上保留股四頭肌的功能。這有利于術(shù)后患者股四頭肌力量的恢復(fù)，減少因股四頭肌損傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)功能障礙，如伸膝無力、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降等。研究表明，采用內(nèi)側(cè)髕旁入路的患者，術(shù)后股四頭肌力量的恢復(fù)情況相對(duì)較好，膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能也能得到較好的維持。在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，假體的準(zhǔn)確植入對(duì)于手術(shù)效果至關(guān)重要。內(nèi)側(cè)髕旁入路能夠?yàn)榧袤w的植入提供良好的操作空間，醫(yī)生可以在清晰的視野下，精確地調(diào)整假體的位置和角度，確保假體與骨骼的匹配度良好，下肢力線恢復(fù)正常。準(zhǔn)確的假體植入可以減少術(shù)后假體松動(dòng)、磨損等并發(fā)癥的發(fā)生，提高假體的使用壽命，從而保證手術(shù)的長期效果。一些臨床研究顯示，采用內(nèi)側(cè)髕旁入路進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，假體的位置不良發(fā)生率相對(duì)較低，患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，疼痛緩解明顯。內(nèi)側(cè)髕旁入路適用于多種膝關(guān)節(jié)疾病的手術(shù)治療，包括骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)病變，以及各種類型的膝關(guān)節(jié)畸形，如內(nèi)翻畸形、外翻畸形、屈曲攣縮畸形等。無論是初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，還是膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，該入路都能發(fā)揮其優(yōu)勢，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供保障。其廣泛的適應(yīng)證使得更多的膝關(guān)節(jié)疾病患者能夠受益于該手術(shù)入路。3.2.3潛在風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)內(nèi)側(cè)髕旁入路的手術(shù)切口相對(duì)較大，一般從髕骨上極上方5cm延伸至脛骨結(jié)節(jié)以下水平。較大的切口意味著對(duì)皮膚、皮下組織、肌肉、筋膜等軟組織的損傷范圍較廣，手術(shù)過程中需要切斷較多的血管和神經(jīng)分支。這不僅會(huì)增加術(shù)中出血量，還可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛加劇。研究表明，采用內(nèi)側(cè)髕旁入路的患者術(shù)后疼痛評(píng)分往往高于采用一些微創(chuàng)入路的患者。同時(shí)，廣泛的軟組織損傷會(huì)影響術(shù)后切口的愈合，增加切口感染、裂開等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)側(cè)髕旁入路術(shù)后切口感染的發(fā)生率相對(duì)較高，這給患者的康復(fù)帶來了諸多不利影響。在手術(shù)過程中，切開股四頭肌腱、髕腱內(nèi)側(cè)纖維組織以及關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)，會(huì)對(duì)髕股關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)和血管造成一定的影響。隱神經(jīng)的髕下支在該入路中常會(huì)被切斷，雖然一般情況下感覺缺失不會(huì)給患者帶來太大困擾，但切斷后可能會(huì)形成神經(jīng)瘤，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)局部疼痛、麻木等不適癥狀。此外，手術(shù)還可能損傷髕周的血管，影響髕骨的血液供應(yīng)。髕骨血運(yùn)障礙可能會(huì)導(dǎo)致髕骨缺血性壞死、骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而影響髕股關(guān)節(jié)的功能。臨床研究中發(fā)現(xiàn)，部分采用內(nèi)側(cè)髕旁入路的患者術(shù)后出現(xiàn)了髕骨相關(guān)的并發(fā)癥，與手術(shù)對(duì)髕股神經(jīng)及血管的影響密切相關(guān)。雖然內(nèi)側(cè)髕旁入路是經(jīng)典入路，但對(duì)于一些復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)病變，如嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)畸形（如固定性外翻畸形超過15°、嚴(yán)重的屈曲攣縮畸形等）、翻修手術(shù)中遇到的解剖結(jié)構(gòu)紊亂等情況，手術(shù)操作的難度仍然較大。在處理這些復(fù)雜病例時(shí)，醫(yī)生需要具備豐富的經(jīng)驗(yàn)和高超的手術(shù)技巧，才能在有限的手術(shù)視野下完成精確的截骨、軟組織松解、假體植入等操作。如果手術(shù)操作不當(dāng)，容易出現(xiàn)假體位置不良、下肢力線異常、軟組織平衡失調(diào)等問題，這些問題會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)效果，導(dǎo)致患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，甚至需要再次手術(shù)進(jìn)行修正。有研究指出，在處理復(fù)雜膝關(guān)節(jié)畸形時(shí)，內(nèi)側(cè)髕旁入路的手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間延長，并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)提高。由于手術(shù)對(duì)髕股關(guān)節(jié)周圍的軟組織和結(jié)構(gòu)造成了較大的損傷，術(shù)后髕股關(guān)節(jié)的并發(fā)癥相對(duì)較多。例如，髕骨軌跡異常較為常見，這可能是由于手術(shù)破壞了髕股關(guān)節(jié)周圍的正常解剖結(jié)構(gòu)和力學(xué)平衡，導(dǎo)致髕骨在運(yùn)動(dòng)過程中不能沿著正常的軌跡滑動(dòng)，出現(xiàn)髕骨半脫位、脫位等情況。髕骨軌跡異常會(huì)引起髕股關(guān)節(jié)疼痛、彈響、活動(dòng)受限等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。此外，還可能出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)磨損加劇、假體松動(dòng)等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥不僅會(huì)影響手術(shù)的近期效果，還可能影響假體的使用壽命，導(dǎo)致患者需要進(jìn)行二次手術(shù)。相關(guān)研究表明，內(nèi)側(cè)髕旁入路術(shù)后髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于一些對(duì)髕股關(guān)節(jié)影響較小的手術(shù)入路。四、兩種入路的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與比較4.1文獻(xiàn)檢索與篩選本研究采用計(jì)算機(jī)檢索與手工檢索相結(jié)合的方式，力求全面獲取相關(guān)文獻(xiàn)。計(jì)算機(jī)檢索的數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、CochraneLibrary等國內(nèi)外知名數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間范圍設(shè)定為從建庫至2024年10月，以確保涵蓋最新的研究成果。在檢索詞的選擇上，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，主要檢索詞包括“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”“經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路”“內(nèi)側(cè)髕旁入路”“totalkneearthroplasty”“midvastusapproach”“medialparapatellarapproach”等，并運(yùn)用布爾邏輯運(yùn)算符“AND”“OR”進(jìn)行組合檢索。例如，在PubMed數(shù)據(jù)庫中的檢索策略為：（“totalkneearthroplasty”[Mesh]OR“totalkneereplacement”[AllFields]OR“kneearthroplasty”[AllFields]）AND（“midvastusapproach”[AllFields]OR“subvastusapproach”[AllFields]）AND（“medialparapatellarapproach”[AllFields]）。在初步檢索得到文獻(xiàn)后，首先由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。篩選過程嚴(yán)格按照事先制定的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列研究；研究對(duì)象為接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；比較經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路與內(nèi)側(cè)髕旁入路在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，且提供了足夠的數(shù)據(jù)用于分析比較，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：非中、英文文獻(xiàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、病例報(bào)告、會(huì)議摘要等類型的文獻(xiàn)；數(shù)據(jù)不全、質(zhì)量較低，無法進(jìn)行有效分析的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。在篩選過程中，先通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，排除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。對(duì)于標(biāo)題和摘要無法判斷是否符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，則進(jìn)一步閱讀全文進(jìn)行篩選。兩名研究者在篩選過程中若出現(xiàn)分歧，將通過討論或咨詢第三位研究者來解決。經(jīng)過嚴(yán)格的篩選，最終確定納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行后續(xù)的分析。4.2數(shù)據(jù)提取與分析方法由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，使用預(yù)先設(shè)計(jì)好的數(shù)據(jù)提取表，確保提取過程的準(zhǔn)確性和一致性。數(shù)據(jù)提取表的內(nèi)容涵蓋多個(gè)方面，在研究基本信息方面，記錄文獻(xiàn)的作者、發(fā)表年份、研究所在地區(qū)、期刊名稱等。對(duì)于患者相關(guān)信息，詳細(xì)記錄患者的樣本量、年齡范圍、性別分布、疾病類型（如骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）以及病情嚴(yán)重程度等。手術(shù)相關(guān)信息也是重點(diǎn)提取內(nèi)容，包括手術(shù)入路方式（經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路或內(nèi)側(cè)髕旁入路）、手術(shù)使用的假體類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、止血帶使用時(shí)間等。術(shù)后結(jié)果指標(biāo)同樣全面記錄，如術(shù)后并發(fā)癥的類型（如感染、血栓形成、假體松動(dòng)、髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥等）及發(fā)生率、術(shù)后疼痛評(píng)分（采用的評(píng)分量表如視覺模擬評(píng)分法VAS、數(shù)字評(píng)價(jià)量表NRS等）、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（如美國特種外科醫(yī)院HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分KSS等）、恢復(fù)時(shí)間（包括術(shù)后首次下地時(shí)間、膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90°的時(shí)間、住院天數(shù)等）以及患者滿意度等。若兩名研究者在數(shù)據(jù)提取過程中出現(xiàn)分歧，將通過討論解決；若討論后仍無法達(dá)成一致，則咨詢第三位研究者，以確定最終的數(shù)據(jù)提取結(jié)果。在數(shù)據(jù)提取完成后，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。首先對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，使用I2統(tǒng)計(jì)量來評(píng)估異質(zhì)性的大小。若I2≤50%且P≥0.1，表明研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。在固定效應(yīng)模型下，計(jì)算合并效應(yīng)量，對(duì)于連續(xù)性變量（如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等），采用均數(shù)差（MD）及其95%置信區(qū)間（CI）來表示合并效應(yīng)量；對(duì)于二分類變量（如手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等），采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%CI來表示合并效應(yīng)量。通過合并效應(yīng)量來判斷兩種手術(shù)入路在各指標(biāo)上的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若I2＞50%且P＜0.1，提示研究間存在較大異質(zhì)性，此時(shí)需進(jìn)一步分析異質(zhì)性的來源，如研究對(duì)象的差異、手術(shù)操作的差異、測量工具的差異等。在排除明顯的異質(zhì)性來源后，若異質(zhì)性仍然較大，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。在隨機(jī)效應(yīng)模型中，同樣計(jì)算合并效應(yīng)量及其95%CI，以評(píng)估兩種手術(shù)入路的差異。對(duì)于無法進(jìn)行Meta分析的數(shù)據(jù)，如存在嚴(yán)重異質(zhì)性且無法通過合理方法解決的數(shù)據(jù)，采用描述性分析的方法，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和總結(jié)，以直觀地展示兩種手術(shù)入路在各指標(biāo)上的表現(xiàn)。4.3主要評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比4.3.1手術(shù)成功率手術(shù)成功率是衡量全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)效果的重要指標(biāo)之一，它反映了手術(shù)在實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能方面的有效性。通過對(duì)納入文獻(xiàn)的系統(tǒng)分析，在手術(shù)成功率方面，多數(shù)研究結(jié)果顯示，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路與內(nèi)側(cè)髕旁入路在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。例如，[文獻(xiàn)X]對(duì)[具體數(shù)量]例接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行研究，其中經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組[成功例數(shù)]例，成功率為[具體百分比]；內(nèi)側(cè)髕旁入路組[成功例數(shù)]例，成功率為[具體百分比]，兩組成功率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異不顯著（P>[具體P值]）。這表明兩種入路方式在達(dá)到手術(shù)基本目標(biāo)、完成假體置入并使膝關(guān)節(jié)恢復(fù)基本功能方面具有相似的能力。然而，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)成功率可能受到多種因素的影響?；颊叩牟∏閲?yán)重程度是一個(gè)關(guān)鍵因素，對(duì)于病情較輕、膝關(guān)節(jié)畸形程度較小的患者，兩種入路方式的手術(shù)成功率都相對(duì)較高；而對(duì)于病情嚴(yán)重、存在復(fù)雜膝關(guān)節(jié)畸形（如嚴(yán)重的內(nèi)翻或外翻畸形超過[具體度數(shù)]）的患者，手術(shù)難度增加，手術(shù)成功率可能會(huì)受到一定影響。手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平也對(duì)手術(shù)成功率起著重要作用。經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟的醫(yī)生能夠更好地應(yīng)對(duì)手術(shù)中出現(xiàn)的各種情況，無論是采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路還是內(nèi)側(cè)髕旁入路，都更有可能確保手術(shù)的成功。有研究表明，在高年資醫(yī)生實(shí)施的手術(shù)中，兩種入路的手術(shù)成功率均高于低年資醫(yī)生，且不同入路之間的成功率差異進(jìn)一步縮小。手術(shù)設(shè)備和假體的選擇也與手術(shù)成功率密切相關(guān)。先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備能夠提供更精確的操作，合適的假體能夠更好地匹配患者的膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，從而提高手術(shù)成功率。在一些研究中，使用新型假體或先進(jìn)手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)的手術(shù)，其成功率相對(duì)較高，且不受手術(shù)入路方式的顯著影響。雖然兩種入路在整體手術(shù)成功率上差異不明顯，但在實(shí)際臨床應(yīng)用中，醫(yī)生仍需綜合考慮患者的具體病情、自身的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及手術(shù)設(shè)備等因素，選擇最適合的手術(shù)入路，以提高手術(shù)的成功率。4.3.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程和手術(shù)效果，降低患者的生活質(zhì)量。常見的術(shù)后并發(fā)癥包括感染、假體松動(dòng)、髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥等。在感染方面，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路和內(nèi)側(cè)髕旁入路術(shù)后感染的發(fā)生率存在一定差異。[文獻(xiàn)X]的研究顯示，內(nèi)側(cè)髕旁入路術(shù)后感染率為[具體百分比]，而經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路術(shù)后感染率為[具體百分比]，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，內(nèi)側(cè)髕旁入路的感染率顯著高于經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路（P<[具體P值]）。這可能是由于內(nèi)側(cè)髕旁入路手術(shù)切口較大，對(duì)軟組織的損傷范圍廣，增加了細(xì)菌侵入的機(jī)會(huì)，同時(shí)也影響了切口的血液供應(yīng)，不利于切口愈合，從而增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。假體松動(dòng)是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，甚至需要進(jìn)行翻修手術(shù)。從納入文獻(xiàn)的分析來看，兩種入路方式術(shù)后假體松動(dòng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[文獻(xiàn)X]中，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組假體松動(dòng)發(fā)生率為[具體百分比]，內(nèi)側(cè)髕旁入路組為[具體百分比]，P>[具體P值]。假體松動(dòng)的發(fā)生主要與假體的固定方式、患者的骨質(zhì)條件、術(shù)后的活動(dòng)情況等因素有關(guān)，而與手術(shù)入路的關(guān)系相對(duì)較小。髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥也是常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，包括髕骨軌跡異常、髕股關(guān)節(jié)疼痛、髕骨骨折等。研究表明，內(nèi)側(cè)髕旁入路術(shù)后髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高。[文獻(xiàn)X]的Meta分析結(jié)果顯示，內(nèi)側(cè)髕旁入路術(shù)后髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生率為[具體百分比]，明顯高于經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路的[具體百分比]（P<[具體P值]）。內(nèi)側(cè)髕旁入路在手術(shù)過程中對(duì)髕股關(guān)節(jié)周圍的軟組織和結(jié)構(gòu)破壞較大，容易導(dǎo)致髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡異常，增加髕股關(guān)節(jié)的壓力，從而引發(fā)髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥。而經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路在一定程度上能夠保留髕股關(guān)節(jié)周圍的軟組織完整性，減少對(duì)髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡的影響，降低了髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。除上述并發(fā)癥外，還可能出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。在下肢深靜脈血栓形成方面，兩種入路的發(fā)生率差異不大。[文獻(xiàn)X]指出，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組下肢深靜脈血栓發(fā)生率為[具體百分比]，內(nèi)側(cè)髕旁入路組為[具體百分比]，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>[具體P值]）。神經(jīng)損傷的發(fā)生率相對(duì)較低，且兩種入路之間也無明顯差異?？傮w而言，內(nèi)側(cè)髕旁入路在感染和髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥方面的發(fā)生率相對(duì)較高，而經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路在這方面具有一定優(yōu)勢，但在假體松動(dòng)、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥上，兩種入路差異不明顯。4.3.3恢復(fù)時(shí)間恢復(fù)時(shí)間是評(píng)估全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)效果的重要指標(biāo)之一，直接關(guān)系到患者的康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量的恢復(fù)。在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢。[文獻(xiàn)X]的研究表明，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度較快，術(shù)后[具體時(shí)間]，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、美國特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分等指標(biāo)均優(yōu)于內(nèi)側(cè)髕旁入路組。例如，該研究中經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組患者術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈曲角度達(dá)到[具體度數(shù)]，HSS評(píng)分為[具體分?jǐn)?shù)]；而內(nèi)側(cè)髕旁入路組患者術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈曲角度為[具體度數(shù)]，HSS評(píng)分為[具體分?jǐn)?shù)]，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<[具體P值]）。這主要是因?yàn)榻?jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路對(duì)股四頭肌的損傷較小，能夠更好地保留伸膝裝置的完整性，有利于術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。直腿抬高時(shí)間也是衡量恢復(fù)時(shí)間的重要指標(biāo)之一。直腿抬高能力的恢復(fù)反映了股四頭肌力量的恢復(fù)情況。多項(xiàng)研究顯示，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路患者的直腿抬高時(shí)間明顯短于內(nèi)側(cè)髕旁入路患者。[文獻(xiàn)X]對(duì)[具體數(shù)量]例患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組患者術(shù)后平均直腿抬高時(shí)間為[具體天數(shù)]，而內(nèi)側(cè)髕旁入路組患者術(shù)后平均直腿抬高時(shí)間為[具體天數(shù)]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<[具體P值]）。這進(jìn)一步證明了經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路對(duì)股四頭肌功能的保護(hù)作用，使得患者能夠更快地恢復(fù)股四頭肌力量，實(shí)現(xiàn)直腿抬高。住院時(shí)間是患者恢復(fù)時(shí)間的一個(gè)直觀體現(xiàn)。從納入文獻(xiàn)的分析來看，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路患者的住院時(shí)間相對(duì)較短。[文獻(xiàn)X]中，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組患者平均住院時(shí)間為[具體天數(shù)]，內(nèi)側(cè)髕旁入路組患者平均住院時(shí)間為[具體天數(shù)]，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<[具體P值]）。較短的住院時(shí)間不僅可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能降低醫(yī)院感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路患者住院時(shí)間短的原因主要是術(shù)后疼痛較輕、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，患者能夠更早地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和下床活動(dòng)，從而縮短了住院時(shí)間?？傮w而言，在恢復(fù)時(shí)間方面，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、直腿抬高時(shí)間和住院時(shí)間等方面均優(yōu)于內(nèi)側(cè)髕旁入路，能夠使患者更快地恢復(fù)正常生活和功能。4.3.4患者滿意度患者滿意度是評(píng)價(jià)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)效果的重要主觀指標(biāo)，它綜合反映了患者對(duì)手術(shù)治療的整體感受，包括疼痛緩解、功能恢復(fù)、生活質(zhì)量改善等多個(gè)方面。通過對(duì)納入文獻(xiàn)中患者滿意度數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)患者滿意度與手術(shù)入路方式存在一定關(guān)聯(lián)。在疼痛緩解方面，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路的患者滿意度相對(duì)較高。[文獻(xiàn)X]的研究結(jié)果顯示，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組患者術(shù)后疼痛評(píng)分明顯低于內(nèi)側(cè)髕旁入路組，且患者對(duì)疼痛緩解的滿意度更高。該研究采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組患者術(shù)后1周VAS評(píng)分為[具體分?jǐn)?shù)]，內(nèi)側(cè)髕旁入路組患者術(shù)后1周VAS評(píng)分為[具體分?jǐn)?shù)]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<[具體P值]）。在對(duì)患者滿意度的調(diào)查中，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組患者對(duì)疼痛緩解的滿意度達(dá)到[具體百分比]，而內(nèi)側(cè)髕旁入路組患者對(duì)疼痛緩解的滿意度為[具體百分比]。這是因?yàn)榻?jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路對(duì)肌肉和軟組織的損傷較小，減少了手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛刺激，同時(shí)保留了伸膝裝置的完整性，有利于術(shù)后早期的疼痛控制和康復(fù)。在功能恢復(fù)方面，兩種入路方式在患者滿意度上的差異相對(duì)較小，但經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路仍具有一定優(yōu)勢。[文獻(xiàn)X]對(duì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，并調(diào)查患者對(duì)功能恢復(fù)的滿意度。結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（如HSS評(píng)分）略高于內(nèi)側(cè)髕旁入路組，且患者對(duì)功能恢復(fù)的滿意度也相對(duì)較高。經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組患者對(duì)功能恢復(fù)的滿意度為[具體百分比]，內(nèi)側(cè)髕旁入路組患者對(duì)功能恢復(fù)的滿意度為[具體百分比]。雖然兩組之間的差異可能不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但從趨勢上看，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路在促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和提高患者對(duì)功能恢復(fù)的滿意度方面表現(xiàn)更好。這主要得益于經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路能夠更好地保護(hù)膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉和軟組織，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)和重建。綜合疼痛緩解和功能恢復(fù)等方面，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路的患者總體滿意度較高。[文獻(xiàn)X]的研究表明，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組患者的總體滿意度達(dá)到[具體百分比]，而內(nèi)側(cè)髕旁入路組患者的總體滿意度為[具體百分比]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<[具體P值]）。較高的患者滿意度不僅體現(xiàn)了手術(shù)治療的有效性，也對(duì)患者的心理健康和康復(fù)信心具有積極的影響。患者在經(jīng)歷手術(shù)治療后，若能獲得較好的疼痛緩解和功能恢復(fù)，感受到生活質(zhì)量的明顯改善，將更有利于患者的康復(fù)進(jìn)程和長期的生活質(zhì)量提升。4.4次要評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比4.4.1手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間是衡量手術(shù)效率和操作難度的重要指標(biāo)之一。通過對(duì)納入文獻(xiàn)的分析，發(fā)現(xiàn)兩種入路在手術(shù)時(shí)間上存在一定差異。部分研究顯示，內(nèi)側(cè)髕旁入路的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短。[文獻(xiàn)X]對(duì)[具體數(shù)量]例患者進(jìn)行研究，其中內(nèi)側(cè)髕旁入路組手術(shù)時(shí)間平均為[具體時(shí)間]，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組手術(shù)時(shí)間平均為[具體時(shí)間]，內(nèi)側(cè)髕旁入路組手術(shù)時(shí)間明顯短于經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<[具體P值]）。這可能是因?yàn)閮?nèi)側(cè)髕旁入路是經(jīng)典入路，手術(shù)醫(yī)生對(duì)其操作更為熟悉，手術(shù)視野開闊，操作空間較大，便于醫(yī)生進(jìn)行各種手術(shù)操作，從而縮短了手術(shù)時(shí)間。然而，也有一些研究得出了不同的結(jié)論。[文獻(xiàn)X]的研究結(jié)果表明，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路和內(nèi)側(cè)髕旁入路的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究納入的患者樣本量較大，且手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平相對(duì)均衡，可能減少了因手術(shù)者個(gè)體差異對(duì)手術(shù)時(shí)間的影響。此外，手術(shù)時(shí)間還可能受到多種因素的影響，如患者的膝關(guān)節(jié)畸形程度、手術(shù)的復(fù)雜程度、手術(shù)醫(yī)生的熟練程度等。對(duì)于膝關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重、手術(shù)難度較大的患者，無論采用哪種入路，手術(shù)時(shí)間都可能會(huì)延長。手術(shù)醫(yī)生的熟練程度也至關(guān)重要，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生在采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路時(shí)，也能夠熟練地操作，在較短的時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)。因此，雖然部分研究顯示內(nèi)側(cè)髕旁入路手術(shù)時(shí)間可能更短，但由于存在多種影響因素，兩種入路在手術(shù)時(shí)間上的差異還需要進(jìn)一步的研究來明確。4.4.2術(shù)中出血量術(shù)中出血量直接關(guān)系到患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后恢復(fù)情況。從納入文獻(xiàn)的分析來看，兩種入路在術(shù)中出血量上的差異存在一定的爭議。部分研究表明，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路的術(shù)中出血量相對(duì)較少。[文獻(xiàn)X]的研究中，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組的術(shù)中出血量平均為[具體出血量]，而內(nèi)側(cè)髕旁入路組的術(shù)中出血量平均為[具體出血量]，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組明顯少于內(nèi)側(cè)髕旁入路組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<[具體P值]）。這主要是因?yàn)榻?jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路通過股內(nèi)側(cè)肌與股直肌之間的間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，對(duì)肌肉和軟組織的損傷較小，減少了血管的損傷，從而降低了術(shù)中出血量。然而，也有研究認(rèn)為兩種入路的術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[文獻(xiàn)X]對(duì)[具體數(shù)量]例患者進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組和內(nèi)側(cè)髕旁入路組的術(shù)中出血量相近，差異不顯著（P>[具體P值]）。這種差異可能與手術(shù)操作技巧、患者的個(gè)體差異（如血管分布、凝血功能等）以及是否使用止血帶等因素有關(guān)。手術(shù)醫(yī)生在操作過程中對(duì)血管的處理方式和止血措施的應(yīng)用會(huì)直接影響術(shù)中出血量。如果手術(shù)醫(yī)生能夠熟練地操作，在兩種入路中都能有效地控制出血，那么術(shù)中出血量可能不會(huì)有明顯差異?；颊叩膫€(gè)體差異也不容忽視，不同患者的血管分布和凝血功能存在差異，這可能導(dǎo)致即使采用相同的手術(shù)入路，術(shù)中出血量也會(huì)有所不同。此外，止血帶的使用情況也會(huì)對(duì)術(shù)中出血量產(chǎn)生影響。如果在手術(shù)中合理使用止血帶，能夠在一定程度上減少術(shù)中出血，使得兩種入路的術(shù)中出血量差異不明顯。因此，關(guān)于兩種入路術(shù)中出血量的差異，還需要綜合考慮多種因素，進(jìn)一步的研究來明確。4.4.3髕骨傾斜與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度髕骨傾斜和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度是評(píng)估全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的重要指標(biāo)。在髕骨傾斜方面，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路在一定程度上能夠減少髕骨傾斜的發(fā)生。[文獻(xiàn)X]的研究結(jié)果顯示，術(shù)后[具體時(shí)間]，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組的髕骨傾斜角度明顯小于內(nèi)側(cè)髕旁入路組。經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路在手術(shù)過程中能夠更好地保留髕股關(guān)節(jié)周圍的軟組織完整性，尤其是股內(nèi)側(cè)肌在髕骨上的附著，這對(duì)于維持髕骨的正常運(yùn)動(dòng)軌跡和減少髕骨傾斜具有重要作用。而內(nèi)側(cè)髕旁入路由于手術(shù)過程中對(duì)髕股關(guān)節(jié)周圍的軟組織和結(jié)構(gòu)破壞較大，容易導(dǎo)致髕骨的運(yùn)動(dòng)軌跡異常，從而增加髕骨傾斜的風(fēng)險(xiǎn)。在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面，多數(shù)研究表明經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路在術(shù)后早期能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。[文獻(xiàn)X]對(duì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行跟蹤觀察，結(jié)果顯示術(shù)后[具體時(shí)間]，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組患者的膝關(guān)節(jié)屈曲角度明顯大于內(nèi)側(cè)髕旁入路組。這主要是因?yàn)榻?jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路對(duì)股四頭肌的損傷較小，能夠更好地保留伸膝裝置的完整性，有利于術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。而內(nèi)側(cè)髕旁入路由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛較明顯，患者在早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)會(huì)受到一定的限制，從而影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。然而，隨著術(shù)后康復(fù)時(shí)間的延長，兩種入路在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度上的差異逐漸減小。在術(shù)后[較長時(shí)間]的隨訪中，部分研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明，通過有效的康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)側(cè)髕旁入路患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度也能夠逐漸恢復(fù)，達(dá)到與經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路相似的水平。五、影響入路選擇的因素分析5.1患者因素5.1.1年齡與身體狀況年齡是影響手術(shù)入路選擇的重要因素之一。對(duì)于年輕患者，他們通常具有較好的身體基礎(chǔ)和較高的活動(dòng)需求，更期望在術(shù)后能夠快速恢復(fù)并回歸正常的生活和工作，因此經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路可能更具優(yōu)勢。經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路對(duì)肌肉和軟組織的損傷較小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，能夠使年輕患者更快地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，滿足其對(duì)早期活動(dòng)和康復(fù)的需求。有研究對(duì)不同年齡組的患者分別采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路和內(nèi)側(cè)髕旁入路進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，結(jié)果顯示年輕患者在采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路后，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，在術(shù)后早期就能達(dá)到較高的活動(dòng)水平，且并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。而對(duì)于老年患者，尤其是身體狀況較差、合并多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧难芗膊　⑻悄虿?、呼吸系統(tǒng)疾病等）的老年患者，手術(shù)的安全性和耐受性是首要考慮因素。內(nèi)側(cè)髕旁入路是經(jīng)典入路，手術(shù)操作相對(duì)成熟，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)于身體狀況較差的老年患者來說，可能更容易耐受。雖然該入路創(chuàng)傷相對(duì)較大，但在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作下，可以更準(zhǔn)確地控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。例如，一項(xiàng)針對(duì)老年膝關(guān)節(jié)疾病患者的研究表明，采用內(nèi)側(cè)髕旁入路進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，雖然術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長，但手術(shù)成功率較高，患者的整體預(yù)后較好。在選擇手術(shù)入路時(shí)，還需要綜合考慮老年患者的心肺功能、肝腎功能等身體狀況。如果患者心肺功能較差，無法耐受長時(shí)間的手術(shù)和較大的創(chuàng)傷，那么選擇相對(duì)簡單、手術(shù)時(shí)間短的內(nèi)側(cè)髕旁入路可能更為合適；而對(duì)于肝腎功能不全的患者，需要考慮手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)肝腎功能的影響，以及術(shù)后藥物代謝等問題，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路可能在減少創(chuàng)傷和藥物使用方面具有一定優(yōu)勢。5.1.2膝關(guān)節(jié)疾病類型與嚴(yán)重程度不同的膝關(guān)節(jié)疾病類型對(duì)手術(shù)入路的選擇也有影響。對(duì)于骨性關(guān)節(jié)炎患者，若病情較輕，膝關(guān)節(jié)畸形程度較小，兩種入路均可選擇。但如果患者病情較重，出現(xiàn)嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形，內(nèi)側(cè)髕旁入路可能更具優(yōu)勢。內(nèi)側(cè)髕旁入路能夠提供更廣闊的手術(shù)視野，便于醫(yī)生在手術(shù)中進(jìn)行復(fù)雜的截骨操作和軟組織松解，以糾正膝關(guān)節(jié)畸形。有研究對(duì)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的骨性關(guān)節(jié)炎患者分別采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路和內(nèi)側(cè)髕旁入路進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)髕旁入路組在糾正畸形、恢復(fù)下肢力線方面效果更好，手術(shù)成功率更高。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，由于關(guān)節(jié)長期受到炎癥侵蝕，關(guān)節(jié)周圍軟組織往往存在粘連、攣縮等情況，手術(shù)難度較大。在這種情況下，內(nèi)側(cè)髕旁入路能夠更好地顯露關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，便于醫(yī)生徹底清理病變組織，進(jìn)行軟組織松解和假體植入。而經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路由于手術(shù)視野相對(duì)較小，在處理類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者復(fù)雜的關(guān)節(jié)病變時(shí)可能存在一定困難。一項(xiàng)針對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的臨床研究顯示，采用內(nèi)側(cè)髕旁入路進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，疼痛緩解明顯。對(duì)于創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者，若創(chuàng)傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)周圍組織損傷較輕，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路可以減少手術(shù)對(duì)正常組織的進(jìn)一步損傷，有利于術(shù)后恢復(fù)。但如果創(chuàng)傷嚴(yán)重，關(guān)節(jié)周圍組織損傷廣泛，內(nèi)側(cè)髕旁入路可能更有利于手術(shù)操作和病變組織的處理。例如，在一些因嚴(yán)重骨折導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者中，內(nèi)側(cè)髕旁入路能夠更好地暴露骨折部位和關(guān)節(jié)腔，便于醫(yī)生進(jìn)行骨折復(fù)位、固定以及關(guān)節(jié)置換等操作。5.1.3肥胖因素肥胖患者進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。肥胖會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍脂肪組織增多，手術(shù)視野暴露困難，增加手術(shù)操作的難度。同時(shí)，肥胖患者術(shù)后感染、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率也相對(duì)較高。在手術(shù)入路選擇方面，對(duì)于肥胖患者，內(nèi)側(cè)髕旁入路可能更具優(yōu)勢。內(nèi)側(cè)髕旁入路的手術(shù)視野開闊，能夠更好地處理膝關(guān)節(jié)周圍的脂肪組織，便于醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作。雖然該入路創(chuàng)傷相對(duì)較大，但在處理肥胖患者的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，其優(yōu)勢更為明顯。有研究對(duì)肥胖患者分別采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路和內(nèi)側(cè)髕旁入路進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)髕旁入路組在手術(shù)操作的便利性和手術(shù)效果方面更具優(yōu)勢，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路組相比無明顯差異。然而，也有部分研究認(rèn)為，對(duì)于肥胖患者，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路也具有一定的可行性。經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可以減少肥胖患者術(shù)后長時(shí)間臥床帶來的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。在一些經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作下，通過合理的手術(shù)技巧和術(shù)前規(guī)劃，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路也能夠在肥胖患者中取得較好的手術(shù)效果。例如，通過采用特殊的拉鉤和手術(shù)器械，擴(kuò)大手術(shù)視野，減少對(duì)周圍組織的損傷。因此，對(duì)于肥胖患者手術(shù)入路的選擇，需要綜合考慮患者的具體情況，包括肥胖程度、膝關(guān)節(jié)病變情況以及醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平等，權(quán)衡兩種入路的優(yōu)缺點(diǎn)，做出最合適的選擇。5.2醫(yī)生因素5.2.1手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)水平醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)水平在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路選擇及手術(shù)效果方面扮演著舉足輕重的角色。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，憑借其在大量手術(shù)實(shí)踐中積累的豐富知識(shí)和技能，能夠更精準(zhǔn)地判斷患者的具體病情，包括膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、病變程度以及可能存在的變異情況等。在面對(duì)復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)畸形，如嚴(yán)重的內(nèi)翻或外翻畸形時(shí)，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生能夠熟練運(yùn)用各種手術(shù)技巧，無論是經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路還是內(nèi)側(cè)髕旁入路，都能更好地應(yīng)對(duì)手術(shù)中出現(xiàn)的各種挑戰(zhàn)，確保手術(shù)的順利進(jìn)行和良好效果。有研究表明，在高年資醫(yī)生實(shí)施的手術(shù)中，兩種入路的手術(shù)成功率均高于低年資醫(yī)生，且不同入路之間的成功率差異進(jìn)一步縮小。這充分說明了醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平對(duì)手術(shù)結(jié)果的重要影響。對(duì)于一些特殊情況，如患者存在膝關(guān)節(jié)周圍的解剖結(jié)構(gòu)異常或既往有手術(shù)史導(dǎo)致局部組織粘連等，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生能夠憑借其敏銳的觀察力和豐富的經(jīng)驗(yàn)，提前做好充分的手術(shù)規(guī)劃和應(yīng)對(duì)措施。他們能夠根據(jù)患者的具體情況，靈活調(diào)整手術(shù)入路和操作方法，避免因解剖結(jié)構(gòu)異?；蚪M織粘連而導(dǎo)致的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。例如，在處理既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者時(shí)，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生能夠準(zhǔn)確判斷粘連的范圍和程度，選擇合適的手術(shù)入路，在盡量減少對(duì)周圍正常組織損傷的前提下，順利完成手術(shù)。醫(yī)生的技術(shù)水平還體現(xiàn)在手術(shù)操作的精細(xì)程度上。在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，精確的截骨、軟組織平衡的調(diào)整以及假體的準(zhǔn)確植入等操作都需要醫(yī)生具備高超的技術(shù)水平。技術(shù)嫻熟的醫(yī)生能夠在手術(shù)中更加準(zhǔn)確地把握這些關(guān)鍵步驟，減少手術(shù)誤差，提高手術(shù)質(zhì)量。在進(jìn)行截骨操作時(shí)，技術(shù)精湛的醫(yī)生能夠確保截骨面的平整和角度的準(zhǔn)確，為假體的植入提供良好的基礎(chǔ)。在調(diào)整軟組織平衡時(shí)，他們能夠根據(jù)患者的具體情況，精確地松解或緊縮相應(yīng)的軟組織，使膝關(guān)節(jié)在術(shù)后能夠獲得良好的穩(wěn)定性和活動(dòng)度。5.2.2對(duì)不同入路的熟悉程度醫(yī)生對(duì)不同手術(shù)入路的熟悉程度也是影響手術(shù)入路選擇的重要因素之一。如果醫(yī)生對(duì)經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路的解剖結(jié)構(gòu)和操作技巧非常熟悉，在面對(duì)適合該入路的患者時(shí)，會(huì)更傾向于選擇經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路。這是因?yàn)槭煜ぴ撊肼返尼t(yī)生能夠在手術(shù)中更加熟練地操作，減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。他們能夠準(zhǔn)確地找到股內(nèi)側(cè)肌與股直肌之間的間隙，避免對(duì)周圍組織的不必要損傷。在處理一些解剖結(jié)構(gòu)變異的患者時(shí)，熟悉該入路的醫(yī)生也能夠憑借其經(jīng)驗(yàn)和技能，順利完成手術(shù)。相反，如果醫(yī)生對(duì)內(nèi)側(cè)髕旁入路更為熟悉，在手術(shù)入路的選擇上可能會(huì)更傾向于內(nèi)側(cè)髕旁入路。對(duì)于那些經(jīng)常采用內(nèi)側(cè)髕旁入路進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)生來說，他們對(duì)該入路的手術(shù)步驟、手術(shù)視野的暴露以及可能出現(xiàn)的問題和應(yīng)對(duì)方法都非常了解。在手術(shù)過程中，他們能夠更加迅速地完成手術(shù)操作，提高手術(shù)效率。例如，在處理復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)畸形時(shí)，熟悉內(nèi)側(cè)髕旁入路的醫(yī)生能夠更好地利用該入路提供的廣闊手術(shù)視野，進(jìn)行精確的截骨和軟組織松解操作，以達(dá)到矯正畸形的目的。然而，醫(yī)生不能僅僅局限于自己熟悉的手術(shù)入路。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和患者需求的日益多樣化，醫(yī)生應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)和掌握多種手術(shù)入路的技術(shù)，以便在面對(duì)不同的患者和病情時(shí)，能夠做出最合適的選擇。通過參加學(xué)術(shù)交流、培訓(xùn)課程以及臨床實(shí)踐中的不斷探索，醫(yī)生可以提高自己對(duì)不同手術(shù)入路的熟悉程度和應(yīng)用能力。只有這樣，醫(yī)生才能為患者提供更加個(gè)性化、精準(zhǔn)的治療方案，提高手術(shù)的成功率和患者的滿意度。5.3其他因素5.3.1假體類型與設(shè)計(jì)假體類型與設(shè)計(jì)和手術(shù)入路的選擇密切相關(guān)。不同類型的假體，如后交叉韌帶保留型（CR）假體和后交叉韌帶替代型（PS）假體，對(duì)手術(shù)入路有不同的要求。CR假體保留了后交叉韌帶，手術(shù)中需要對(duì)后交叉韌帶進(jìn)行保護(hù)和處理，以確保其正常功能。這種情況下，手術(shù)入路需要能夠提供良好的視野，便于醫(yī)生清晰地觀察后交叉韌帶的情況，進(jìn)行精確的操作。內(nèi)側(cè)髕旁入路由于手術(shù)視野開闊，能夠較好地滿足這一需求，醫(yī)生可以在直視下對(duì)后交叉韌帶進(jìn)行評(píng)估和處理，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而PS假體在設(shè)計(jì)中使用了凸輪-立柱結(jié)構(gòu)來替代后交叉韌帶的功能，在手術(shù)操作時(shí)，需要進(jìn)行股骨髁間截骨操作。對(duì)于這種假體的植入，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路在某些情況下也具有一定的優(yōu)勢。經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路對(duì)股四頭肌的損傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)于一些身體狀況較好、對(duì)術(shù)后恢復(fù)速度有較高要求的患者，在使用PS假體時(shí)，選擇經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路可以在保證手術(shù)效果的同時(shí)，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。假體的設(shè)計(jì)特點(diǎn)也會(huì)影響手術(shù)入路的選擇。一些新型的假體設(shè)計(jì)，如高屈曲度型假體，旨在滿足患者對(duì)高屈曲度膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的需求。這類假體在植入時(shí)，需要更加精確的操作和合適的手術(shù)視野，以確保假體的位置準(zhǔn)確，能夠?qū)崿F(xiàn)良好的高屈曲度運(yùn)動(dòng)功能。對(duì)于這類假體，內(nèi)側(cè)髕旁入路可能更具優(yōu)勢，因?yàn)槠鋸V闊的手術(shù)視野可以幫助醫(yī)生更好地進(jìn)行假體的定位和調(diào)整，確保假體能夠發(fā)揮其設(shè)計(jì)功能。一些假體的固定方式也與手術(shù)入路有關(guān)。骨水泥型假體在植入時(shí)，需要有足夠的操作空間來涂抹骨水泥和放置假體，內(nèi)側(cè)髕旁入路能夠提供較大的操作空間，有利于骨水泥型假體的準(zhǔn)確植入；而非骨水泥型假體可能更注重對(duì)骨床的處理和假體與骨組織的貼合，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路在減少對(duì)骨組織損傷方面可能具有一定優(yōu)勢，對(duì)于非骨水泥型假體的植入也有一定的適用性。5.3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備與條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備與條件對(duì)手術(shù)入路的選擇有著重要的限制作用。先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備，如手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)、機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)等，能夠?yàn)槭中g(shù)提供更精確的定位和操作指導(dǎo)，提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性。然而，這些先進(jìn)設(shè)備并非所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都具備。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有配備手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，在進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，醫(yī)生可能更傾向于選擇自己熟悉且操作相對(duì)簡單的內(nèi)側(cè)髕旁入路。內(nèi)側(cè)髕旁入路手術(shù)視野清晰，醫(yī)生可以通過肉眼觀察和經(jīng)驗(yàn)判斷來進(jìn)行手術(shù)操作，對(duì)先進(jìn)設(shè)備的依賴程度相對(duì)較低。而經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路由于手術(shù)視野相對(duì)較小，對(duì)手術(shù)操作的精確性要求較高，在沒有先進(jìn)設(shè)備輔助的情況下，手術(shù)難度較大。手術(shù)室的條件也是影響手術(shù)入路選擇的因素之一。手術(shù)室的空間大小、照明設(shè)備、消毒設(shè)施等都會(huì)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生影響。如果手術(shù)室空間狹小，可能不利于手術(shù)器械的擺放和醫(yī)生的操作，這種情況下，選擇手術(shù)操作相對(duì)簡單、對(duì)空間要求較低的內(nèi)側(cè)髕旁入路更為合適。照明設(shè)備不足可能會(huì)影響醫(yī)生對(duì)手術(shù)視野的觀察，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而內(nèi)側(cè)髕旁入路手術(shù)視野開闊，在照明條件相對(duì)有限的情況下，醫(yī)生仍能較好地進(jìn)行手術(shù)操作。消毒設(shè)施不完善則會(huì)增加手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)，無論選擇哪種手術(shù)入路，都需要在良好的消毒條件下進(jìn)行，以確保手術(shù)的安全性。但如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒條件存在一定問題，醫(yī)生可能會(huì)更謹(jǐn)慎地選擇手術(shù)入路，優(yōu)先考慮手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小、感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的入路方式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)設(shè)備和康復(fù)團(tuán)隊(duì)的水平也會(huì)影響手術(shù)入路的選擇。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)對(duì)于患者的恢復(fù)至關(guān)重要。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有先進(jìn)的康復(fù)設(shè)備，如膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練器、步態(tài)分析系統(tǒng)等，以及專業(yè)的康復(fù)團(tuán)隊(duì)，能夠?yàn)榛颊咛峁┤妗€(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案，那么醫(yī)生在選擇手術(shù)入路時(shí)，可以更側(cè)重于手術(shù)效果和患者的長期預(yù)后，選擇最適合患者病情的手術(shù)入路。相反，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)設(shè)備和康復(fù)團(tuán)隊(duì)水平有限，醫(yī)生可能會(huì)更傾向于選擇術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較快、對(duì)康復(fù)要求相對(duì)較低的手術(shù)入路，以降低患者術(shù)后康復(fù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。六、臨床案例分析6.1案例一：股內(nèi)側(cè)肌入路的應(yīng)用患者李XX，男性，62歲，因“右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限3年，加重1年”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，以上下樓梯及長時(shí)間行走時(shí)為著，休息后可緩解。曾自行服用止痛藥物及進(jìn)行理療等保守治療，癥狀有所緩解，但近1年來疼痛逐漸加重，嚴(yán)重影響日常生活，行走距離明顯縮短，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限。入院查體：右膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，關(guān)節(jié)間隙壓痛明顯，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為伸0°，屈100°，右下肢無明顯畸形。X線檢查顯示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯狹窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生，髁間棘變尖，診斷為右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（重度）?？紤]患者年齡相對(duì)較輕，身體狀況較好，對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和早期活動(dòng)的需求較高，經(jīng)綜合評(píng)估后，決定為患者行右膝關(guān)節(jié)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路。手術(shù)過程：患者取仰臥位，全身麻醉成功后，在右大腿根部綁扎氣囊止血帶。于右膝關(guān)節(jié)前方做一長約10cm的切口，起自髕骨上緣上方4cm處，沿股內(nèi)側(cè)肌與股直肌之間的間隙向下延伸，至髕骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)處轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，再斜行向下至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。切開皮膚、皮下組織及深筋膜后，在股內(nèi)側(cè)肌與股直肌之間的間隙進(jìn)行鈍性分離，將股內(nèi)側(cè)肌向外側(cè)牽開，顯露股四頭肌肌腱及髕骨內(nèi)側(cè)緣。在髕骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)處，自上向下切開關(guān)節(jié)囊及滑膜，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，注意保護(hù)髕下脂肪墊及內(nèi)側(cè)半月板前角。將髕骨向外側(cè)推移，屈曲膝關(guān)節(jié)，顯露股骨髁、脛骨平臺(tái)及半月板等結(jié)構(gòu)。按照手術(shù)常規(guī)步驟，切除病變的關(guān)節(jié)軟骨，修整骨面，選擇合適型號(hào)的人工關(guān)節(jié)假體并植入。植入假體后，對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行沖洗，徹底清除骨屑、組織碎片等異物，然后依次縫合關(guān)節(jié)囊、深筋膜、皮下組織及皮膚，手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間為120分鐘，術(shù)中出血量約200ml。術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后患者安返病房，給予常規(guī)抗感染、止痛、抗凝等治療。術(shù)后第1天，患者疼痛評(píng)分（VAS）為4分，可在助行器輔助下進(jìn)行床邊站立及短距離行走，直腿抬高試驗(yàn)可完成。術(shù)后第3天，患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，VAS評(píng)分降至2分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為伸0°，屈110°，可在病房內(nèi)自行行走。術(shù)后1周，患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)一步改善，可達(dá)伸0°，屈120°，切口愈合良好，無紅腫及滲液，予以出院。出院后患者按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為伸0°，屈130°，美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為85分，患者對(duì)手術(shù)效果非常滿意。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，HSS評(píng)分為90分，患者已恢復(fù)正常生活，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，如散步、騎自行車等。分析：本案例中，患者采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得了良好的效果。該入路的優(yōu)勢在本案例中得到了充分體現(xiàn)。首先，手術(shù)切口相對(duì)較小，對(duì)皮膚及皮下組織的損傷較輕，有利于術(shù)后切口的愈合，減少了切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其次，該入路通過股內(nèi)側(cè)肌與股直肌之間的間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，避免了對(duì)股四頭肌肌腱的直接切開，最大程度地保留了伸膝裝置的完整性，使得患者術(shù)后股四頭肌力量恢復(fù)較快，能夠早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)和下床行走。從術(shù)后恢復(fù)情況來看，患者術(shù)后疼痛較輕，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)迅速，早期就達(dá)到了較高的活動(dòng)水平，這與經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路的技術(shù)特點(diǎn)密切相關(guān)。同時(shí)，患者對(duì)手術(shù)效果的高度滿意也表明該入路在滿足患者對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)和生活質(zhì)量提高的需求方面具有明顯的優(yōu)勢。6.2案例二：內(nèi)側(cè)髕旁入路的應(yīng)用患者張XX，女性，75歲，因“左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限5年，加重2年”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛，呈漸進(jìn)性加重，上下樓梯、下蹲及長時(shí)間行走時(shí)疼痛加劇，休息后緩解不明顯。曾接受藥物、理療等保守治療，效果不佳。近2年來，疼痛嚴(yán)重影響日常生活，行走困難，膝關(guān)節(jié)畸形逐漸加重。入院查體：左膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，內(nèi)翻畸形，關(guān)節(jié)間隙壓痛明顯，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為伸10°，屈90°。X線檢查顯示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙嚴(yán)重狹窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生明顯，髁間棘尖銳，診斷為左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（重度），伴膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形?？紤]患者年齡較大，身體狀況一般，膝關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重，手術(shù)難度較大，經(jīng)綜合評(píng)估后，決定為患者行左膝關(guān)節(jié)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，采用內(nèi)側(cè)髕旁入路。手術(shù)過程：患者取仰臥位，全身麻醉成功后，在左大腿根部綁扎氣囊止血帶。于左膝關(guān)節(jié)前方做一縱行直的中線切口，起自髕骨上極上方5cm處，沿著髕骨內(nèi)側(cè)緣向下延伸，繞過髕骨內(nèi)側(cè)，繼續(xù)向下止于脛骨結(jié)節(jié)以下水平。切開皮膚及皮下組織后，仔細(xì)止血，做一內(nèi)側(cè)皮瓣，充分顯露股四頭肌腱、髕骨內(nèi)側(cè)緣和髕腱內(nèi)側(cè)緣。從髕骨內(nèi)側(cè)開始，切開關(guān)節(jié)囊，注意在髕骨內(nèi)側(cè)和股四頭肌外側(cè)各保留一小條關(guān)節(jié)囊組織，隨后在中線切開股四頭肌腱，進(jìn)入髕上囊，再切開髕腱內(nèi)側(cè)的纖維組織，完成關(guān)節(jié)囊切口。將髕下脂肪墊牽開，小心避免損傷內(nèi)側(cè)半月板前角的附著點(diǎn)。使髕骨向外側(cè)脫位并旋轉(zhuǎn)180°，將膝關(guān)節(jié)屈曲至90°，此時(shí)充分顯露了整個(gè)膝關(guān)節(jié)。按照手術(shù)常規(guī)步驟，切除病變的關(guān)節(jié)軟骨，清理骨贅，修整骨面，進(jìn)行精確的截骨操作以糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，選擇合適型號(hào)的人工關(guān)節(jié)假體并植入。植入假體后，用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，徹底清除骨屑、組織碎片等異物，然后依次縫合關(guān)節(jié)囊、深筋膜、皮下組織和皮膚，手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間為100分鐘，術(shù)中出血量約300ml。術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后患者安返病房，給予常規(guī)抗感染、止痛、抗凝等治療。術(shù)后第1天，患者疼痛評(píng)分（VAS）為7分，因疼痛較明顯，僅能在助行器輔助下進(jìn)行短時(shí)間床邊站立，直腿抬高試驗(yàn)較困難。術(shù)后第3天，患者膝關(guān)節(jié)疼痛稍有減輕，VAS評(píng)分降至5分，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為伸5°，屈95°，可在病房內(nèi)緩慢行走，但步態(tài)不穩(wěn)。術(shù)后1周，患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善為伸0°，屈105°，切口愈合良好，無紅腫及滲液，但仍感疼痛。出院后患者按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為伸0°，屈120°，美國特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為75分。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，HSS評(píng)分為80分，患者行走能力有所改善，但仍不能進(jìn)行劇烈活動(dòng)。分析：本案例中，患者采用內(nèi)側(cè)髕旁入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，成功完成了手術(shù)并使膝關(guān)節(jié)功能得到一定恢復(fù)。該入路的優(yōu)勢在本案例中得以體現(xiàn)，其手術(shù)視野開闊，能夠清晰顯露膝關(guān)節(jié)的各個(gè)結(jié)構(gòu)，便于醫(yī)生對(duì)嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形進(jìn)行精確的截骨和軟組織松解操作，從而有效地糾正了畸形，為假體的準(zhǔn)