抗凝藥物在椎管內(nèi)麻醉患者中的應(yīng)用第一頁，共22頁。椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點(diǎn)能夠促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)減少深靜脈血栓減少呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，有利于肺功能回復(fù)非常適合老年手術(shù)患者如下肢骨折、前列腺肥大、膀胱腫瘤、疝氣、下肢關(guān)節(jié)置換等。第二頁，共22頁。椎管內(nèi)麻醉問題椎管內(nèi)靜脈叢豐富椎管內(nèi)的麻醉操作是盲探的抗凝藥物因此，增加了蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔血腫發(fā)生的可能性

是否停藥、停藥多長時(shí)間也成為麻醉醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。第三頁，共22頁。常用藥物1阿司匹林通過不可逆抑制抑制血小板環(huán)氧化酶，阻止花生四烯酸轉(zhuǎn)化為血栓素A2，從而阻止了血小板的活化、聚集以及活化血小板內(nèi)部介質(zhì)的釋放。第四頁，共22頁。血小板在循環(huán)內(nèi)的平均壽命大約是10天，雖然使用阿司匹林后血小板計(jì)數(shù)正常，但是恢復(fù)到正常血小板一半的功能仍需要5天。阿司匹林的抗血小板作用可以通過輸血小板來拮抗。第五頁，共22頁。阿司匹林和其他非甾體抗炎藥一般于術(shù)日前停用，如果阿司匹林等是惟一影響凝血級聯(lián)反應(yīng)的抑制劑，椎管內(nèi)麻醉可安全進(jìn)行。但與肝素合用能誘發(fā)椎管內(nèi)血腫。但是北京協(xié)和與301醫(yī)院仍然堅(jiān)持停藥7-10天。第六頁，共22頁。2普通肝素

普通肝素通過與抗凝血酶相互作用，抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，表現(xiàn)為劑量依賴性的延長部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和活化凝血時(shí)間(ACT)。半衰期隨劑量改變，為40~150min，劑量越大，持續(xù)時(shí)間越長。清除半衰期不受腎功能影響。第七頁，共22頁。最后一次給予肝素后至少4h（有觀點(diǎn)是6小時(shí)），判斷凝血功能（APTT/ACT）正常后，才能進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，椎管內(nèi)麻醉拔管后至少1h再肝素化。術(shù)中應(yīng)用肝素后4~6h后再拔管。第八頁，共22頁。3低分子肝素

低分子肝素(LMWH)是由減少UFH多糖鏈的大小而產(chǎn)生，分子量小但抗Xa因子活性作用強(qiáng)。常用的LMWH有依諾肝素、達(dá)肝素、阿地肝素和亭扎肝素。第九頁，共22頁。因?yàn)楦鞣NLMWH制劑的清除半衰期為3~5h不等建議在給予高劑量LMWH(如依諾肝素>1mg/kg或達(dá)肝素>120U/kg)后停用：至少24h再行椎管內(nèi)麻醉至少停用12h才能拔除硬膜外導(dǎo)管拔管后至少2h才能使用LMWH第十頁，共22頁。4.雙香豆素—華法令

雙香豆素是一類抑制肝臟合成的維生素K依賴的凝血因子而發(fā)揮其抗凝作用。其特異性抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和蛋白C及蛋白S的合成。PT是評估雙香豆素效果的最后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，PT多以和國際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)形式報(bào)告。一般INR維持在2~3，<1.5手術(shù)安全第十一頁，共22頁。華法林是FDA惟一認(rèn)證的雙香豆素產(chǎn)品華法林的抗凝效果持續(xù)3~5天后才會(huì)減弱，可以給予冰凍血漿逆轉(zhuǎn)。因此長期應(yīng)用華法林患者術(shù)前4~5天停藥，PT正常，INR<1.5行椎管內(nèi)麻醉比較安全。第十二頁，共22頁。5糖蛋白Ⅱa/Ⅲa受體抑制劑糖蛋白Ⅱa/Ⅲa受體抑制劑只有靜脈制劑，是最強(qiáng)的血小板功能抑制劑。阿昔單抗、依替巴肽和替羅非班。第十三頁，共22頁。阿昔單抗是直接拮抗糖蛋白Ⅱa/Ⅲa受體，顯著減弱血小板聚集作用，也可以抑制組織因子誘導(dǎo)的血栓形成。阿昔單抗給藥后24~48h內(nèi)，禁忌椎管內(nèi)麻醉。輸注血小板可部分恢復(fù)血小板功能第十四頁，共22頁。依替巴肽其血漿半衰期是2.5h，約70%藥物經(jīng)腎臟原型排除。建議停藥4~8h后在行椎管內(nèi)麻醉。第十五頁，共22頁。替羅非班其血漿半衰期為90~180min,接受替羅非班的患者需要延遲8h以后再進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉。第十六頁，共22頁。6.血小板腺苷二磷酸受體抑制劑

氯吡格雷(波立維)和噻氯匹定(力抗栓)

通過抑制血小板表面的P2Y12ADP受體，選擇性地不可逆抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。兩者都經(jīng)肝臟代謝，第十七頁，共22頁。氯吡格雷以一種平衡的方式有尿液和糞便排泄，其血漿半衰期為8h;其抑制血小板作用需停藥后5~7天才能消退，之后體內(nèi)才有一定數(shù)量的功能性血小板參與凝血。停藥7天后才能行椎管內(nèi)麻醉。第十八頁，共22頁。噻氯匹定主要經(jīng)尿液排泄，其血漿半衰期為12.6h，如果反復(fù)應(yīng)用可延長到5天，由于其血液毒性如中性粒細(xì)胞減少癥、細(xì)胞缺乏癥和血栓性血小板減少性紫癜等建議停藥2周后在行椎管內(nèi)麻醉。第十九頁，共22頁。7.中藥有研究資料發(fā)現(xiàn)大蒜、銀杏和人參可以抑制凝血，證明其中的一些藥物干擾血小板聚集。單獨(dú)應(yīng)用不會(huì)產(chǎn)生危險(xiǎn)以至于影響椎管內(nèi)麻醉操作，但是與其他抗凝藥物合用會(huì)增加出血的危險(xiǎn)性。