絕經(jīng)激素治療MHT規(guī)范化診療流程文檔ppt第1頁，共41頁。絕經(jīng)激素治療(MHT)

規(guī)范化診療流程昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦科

黃學惠教授第2頁，共41頁。第3頁，共41頁。女人的發(fā)動機——卵巢

第4頁，共41頁。何為卵巢？卵巢既是內(nèi)分泌器官，也是生殖器官?。?！

卵巢是女性的第二生命?。。〉?頁，共41頁。雌激素伴隨女人的一生青春期生育期絕經(jīng)后期絕經(jīng)前期50歲第二性征的發(fā)育陰道、子宮、輸卵管發(fā)育長骨骨骺的生長和閉合腋毛及陰毛的生長女性身材的維持排卵/月經(jīng)和諧性生活生育維持骨量緩解絕經(jīng)期癥狀防止骨丟失減少泌尿生殖道萎縮延緩器官衰老、提高生命質(zhì)量最后一次月經(jīng)雌激素絕經(jīng)過渡期經(jīng)期絕第6頁，共41頁。更年期------45至55歲之間

女性荷爾蒙減少，排卵停止。皮膚干燥，失去彈性及光澤。月經(jīng)周期消失。消化系統(tǒng)對鈣質(zhì)吸收減少，加速骨質(zhì)中鈣的流失，造成骨質(zhì)疏松。礦物質(zhì)新陳代謝減慢，骨質(zhì)加速流失。體內(nèi)脂蛋白的代謝減低，血管收縮韌度不夠，影響心臟血管的彈性與健康，容易患心肌梗塞、動脈硬化。生育機能停止。炎癥增加，如陰道炎、尿道炎。第7頁，共41頁。絕經(jīng)激素治療絕經(jīng)激素治療是針對女性因卵巢功能衰退、性激素不足所導致的健康問題而采取的臨床醫(yī)療措施陳蓉,郁琦.絕經(jīng)激素治療進展..2013;145-150.第8頁，共41頁。改善絕經(jīng)期綜合癥狀強調(diào)：絕經(jīng)后激素治療MHT是緩解中度和重度絕經(jīng)期癥狀的最有效方法，尤其在年齡＜60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)的有癥狀的女性，其獲益遠高于風險。改善絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥狀強調(diào)：在年齡＜60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)的有癥狀女性，合適的MHT可以有效的適當預防骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折。MHT治療獲益（2013年IMS指南解讀）第9頁，共41頁。MHT治療獲益（2013年IMS指南解讀）

預防心血管疾病

強調(diào)：隨機對照研究、觀察性數(shù)據(jù)以及meta分析結(jié)果都證實，標準劑量的雌激素單獨用在年齡＜60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)應用激素治療可以減少冠心病和所有原因的病死率。雌孕激素復方制劑在這一人群中應用也有類似的降低病死率的趨勢，但是在大多數(shù)隨機臨床研究中，冠心病的發(fā)病率并沒有統(tǒng)計學差異。第10頁，共41頁。

“HRT潛力治療窗”：對于年齡＜60歲，且無心血管系統(tǒng)疾病，有絕經(jīng)相關(guān)癥狀的婦女，在圍絕經(jīng)期盡早使用HRT，可以降低風險，增加獲益；相反，在老年婦女中使用，特別是超過60歲的婦女，HRT會增加心血管疾病的發(fā)生率和死亡率。在“潛力治療窗”內(nèi)使用HRT帶來的獲益：預防雌激素水平下降導致的骨質(zhì)疏松降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率第11頁，共41頁。

2013年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會絕經(jīng)學組發(fā)表《絕經(jīng)相關(guān)激素補充治療的規(guī)范診療流程》

2013年中國絕經(jīng)學組發(fā)表《絕經(jīng)相關(guān)激素補充治療的規(guī)范診療流程》中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會絕經(jīng)學組.中華婦產(chǎn)科雜志.2013;48(2).155-158.第12頁，共41頁。診療流程三步曲健康指導HRT

處理判斷適應癥、禁忌癥及慎用情況接診病史采集處理前的基本檢查絕經(jīng)狀態(tài)的判斷隨診用藥1個月用藥3個月用藥半年用藥1年及以后至少每年1次其他治療中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會絕經(jīng)學組.中華婦產(chǎn)科雜志.2013;48(2).155-158.第13頁，共41頁。第14頁，共41頁。第15頁，共41頁。第16頁，共41頁。第17頁，共41頁。HRT慎用情況和處理方法中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會絕經(jīng)學組.中華婦產(chǎn)科雜志.2013;48(2).155-158.HRT的慎用情況是指絕經(jīng)期女性有HRT的適應證，同時又合并某些基礎疾病，是否該啟用HRT，應當根據(jù)其具體病情來判定使用經(jīng)皮雌激素HRT可使血栓栓塞疾病風險更低第18頁，共41頁。第19頁，共41頁。

處理(二)

MHT健康指導子宮已切除單用雌激素局部用藥僅為改善泌尿生殖道的萎縮癥狀規(guī)律運動與運動建議保持正常的體質(zhì)量健康飲食鈣和維生素D補充戒煙，控制飲酒增加社交和腦力活動子宮完整者絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)后單用孕激素雌孕激素周期不愿意有月經(jīng)樣定期出血

愿意有月經(jīng)樣定期出血雌孕激素周期雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案或替勃龍僅有月經(jīng)紊亂絕經(jīng)相關(guān)癥狀影響生活工作其他治療中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會絕經(jīng)學組.中華婦產(chǎn)科雜志.2013;48(2).155-158.第20頁，共41頁。HRT的基本原則啟動治療時機原則-時間窗：盡早啟動（絕經(jīng)10年之內(nèi)或60歲以前），更多獲益、更低風險劑量選擇原則：個體化用藥。應在綜合考慮絕經(jīng)期具體癥狀、治療目的和安全性的前提下，選擇能達到治療目的的最低有效劑量使用時間原則：根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)，沒有必要對HRT持續(xù)時間進行限制，只要受益大于危險，即可繼續(xù)給予HRT第21頁，共41頁。絕經(jīng)過渡期HRT策略絕經(jīng)過渡期單用孕激素/健康指導雌孕激素序貫僅有月經(jīng)紊亂絕經(jīng)相關(guān)癥狀影響生活質(zhì)量癥狀為主觀感受，以患者的自身感受為準kupperman評分可幫助判斷患者絕經(jīng)癥狀是否影響其生活質(zhì)量中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會絕經(jīng)學組.中華婦產(chǎn)科雜志.2013;48(2).155-158.第22頁，共41頁。專家建議：改良kupperman評分中

任何一項達到2分即為影響患者生活質(zhì)量

癥狀程度評分加權(quán)系數(shù)得分*0123潮熱出汗無<3次/天3-9次/天≧10次/天4感覺異常無有時常有冷、熱、痛、麻等經(jīng)常而且嚴重2失眠無有時經(jīng)常、用安眠藥有效影響工作生活2情緒激動無有時經(jīng)常，能自控經(jīng)常，不能自控2抑郁及疑心無有時經(jīng)常，能自控失去生活信心1眩暈無有時經(jīng)常，不影響生活影響工作生活1疲乏無有時上四樓困難日常生活受限1骨關(guān)節(jié)痛無有時經(jīng)常，不影響功能功能障礙1頭痛無有時經(jīng)常，能忍受需服藥1心悸無有時經(jīng)常，不影響工作需治療1皮膚蟻走感無有時經(jīng)常，能忍受需治療1泌尿系統(tǒng)感染無有時＞3次/年，能自愈＞3次/月，需治療2性生活狀況正常性欲下降性交痛性欲喪失2總分及評價分數(shù)：

□正?！踺p度□中度□重度*癥狀評分=加權(quán)系數(shù)×程度評分，總分：＞30為重度，16~30為中度，6~15為輕度，＜6為正常

中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會絕經(jīng)學組.中華婦產(chǎn)科雜志.2013;48(2).155-158.第23頁，共41頁。隨診用藥1個月用藥3個月隨診內(nèi)容療效用藥反應陰道出血乳房脹痛消化道癥狀根據(jù)情況調(diào)整用藥用藥1年及以后每年至少1次隨診內(nèi)容重復啟動治療的所有檢查（如果骨密度在啟動治療前是正常的，則2～3年檢查1次）重新評估禁忌證和慎用情況，評估風險和收益情況調(diào)整用藥，確定次年的用藥方案鼓勵患者堅持長期治療用藥半年隨診內(nèi)容同前堅持治療中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會絕經(jīng)學組.中華婦產(chǎn)科雜志.2013;48(2).155-158.第24頁，共41頁。用藥1年隨訪及以后每年至少1次隨訪重復啟動治療的所有檢查（如果骨密度在啟動治療前是正常的，則2～3年檢查一次）重新評估禁忌證和慎用情況，評估風險和收益情況調(diào)整用藥，確定次年的用藥方案鼓勵患者堅持長期治療，獲得遠期獲益中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會絕經(jīng)學組.中華婦產(chǎn)科雜志.2013;48(2).155-158.第25頁，共41頁。非預期陰道出血處理？子宮內(nèi)膜監(jiān)測：規(guī)范化MHT不增加子宮內(nèi)膜病變發(fā)生率老年婦女子宮縮小，宮腔分泌物排出困難：積液、宮腔線分離等推薦經(jīng)陰道B超內(nèi)膜厚度以5mm為警戒值超過5mm可觀察1-3個月后復查如仍超過5mm建議子宮內(nèi)膜檢查：宮腔鏡診刮不同出血情況處理少量出血，繼續(xù)用藥觀察出血如月經(jīng)量，暫停藥物，出血結(jié)束后內(nèi)膜行B超檢查，如正?？衫^續(xù)使用少量頻發(fā)出血持續(xù)4-6個月以上換用其它治療方案中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會絕經(jīng)學組.中華婦產(chǎn)科雜志.2013;48(2).155-158.第26頁，共41頁。乳腺脹痛處理？患者感覺乳房輕中度脹痛，向患者解釋，非病理性改變，可逐漸減弱年度體檢乳腺彩超或鉬靶檢查乳腺增生：向患者解釋，非病理性改變，可逐漸減弱乳腺結(jié)節(jié)：乳腺外科就診定期隨診：加強監(jiān)測，乳腺超聲可縮短至4至6個月一次手術(shù)：暫停MHT治療，參考病理結(jié)果確定下一步治療方案中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會絕經(jīng)學組.中華婦產(chǎn)科雜志.2013;48(2).155-158.第27頁，共41頁。激素補充治療何時停藥？國際絕經(jīng)指南建議：對于HRT持續(xù)時間，沒有必要進行強制限制。對于過早絕經(jīng)的女性，推薦持續(xù)治療，一直到平均的自然絕經(jīng)年齡為止，然后按照正常絕經(jīng)年齡的婦女對待。定期重新評估風險和獲益的平衡，如果出現(xiàn)任何禁忌癥，應該立即停止激素治療。第28頁，共41頁。

總結(jié)中外最新指南對絕經(jīng)激素補充治療的總體指導原則、“時間窗”以及治療的獲益/風險分析結(jié)論都是一致的中國指南2012版結(jié)合國際指南和中國臨床實踐特點，其內(nèi)容更加豐富和具體中國絕經(jīng)學組為中國臨床醫(yī)生提供了符合中國臨床實踐及可操作性強的絕經(jīng)相關(guān)激素補充治療的規(guī)范診療流程，規(guī)范化診療實現(xiàn)絕經(jīng)患者利益最大化第29頁，共41頁。有禁忌癥患者第30頁，共41頁。中醫(yī)與西醫(yī)治療更年期綜合征的差異西醫(yī)1.卵巢功能減退低雌激素血癥是癥狀基礎2.社會環(huán)境、性格心理因素等誘因中醫(yī)1、腎虛是致病之本2、腎虛可導致多臟器病理改變調(diào)補腎陰陽為主在新的基礎上達到相對平衡活化與維持卵巢功能綜合處理性激素療法病因第31頁，共41頁。圍絕經(jīng)期綜合征從補腎陰論治更年期綜合征在中醫(yī)證型中“腎陰虛型”占90%左右“腎陰虛”是絕經(jīng)前后發(fā)病基礎“心腎不交”是絕經(jīng)前后陰陽失衡之關(guān)鍵心在上焦，屬火；腎在下焦，屬水在正常生理狀態(tài)下兩者處于水火相交的動態(tài)平衡中稱為“水火既濟”、“心腎相交”腎陰虛使腎水不能上濟心火，則致“心腎不交”

出現(xiàn)失眠多夢、心煩不寧、潮熱面紅、腰膝酸軟

自汗盜汗、頭暈耳鳴、手足心熱等癥狀和顏坤泰膠囊通過滋陰清熱、安神除煩來治療更年期綜合征第32頁，共41頁。數(shù)據(jù)來源：孫愛軍,林守清,等.國家“十五”攻關(guān)項目2004BA720A08一項“10000例女性服用坤泰膠囊治療1個月療效評價”研究結(jié)果顯示：坤泰膠囊改善失眠、心煩癥狀具有明顯的優(yōu)勢2025/7/3033有效治療絕經(jīng)相關(guān)癥狀第33頁，共41頁。和顏坤泰膠囊：

4周一療程，連續(xù)3個療程療效更佳坤泰與低劑量戊酸雌二醇(0.5mg)對潮熱的療效（評分）陳蓉,林守清,楊欣,等.中國新藥雜志,2005;14(12):98-102第34頁，共41頁。推薦單用和顏?坤泰膠囊治療的絕經(jīng)患者：不接受HT、有HT禁忌癥及