一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025心胸外科胸主動脈瘤外科查房課件01前言前言站在2025年的春天，我捧著手里這份查房資料，窗外的玉蘭正抽著新芽，可病房里的故事永遠(yuǎn)與生死相關(guān)。胸主動脈瘤，這個被稱為“人體內(nèi)的不定時(shí)炸彈”，近年來隨著人口老齡化、高血壓發(fā)病率攀升以及影像學(xué)技術(shù)普及，我們科室接診的病例數(shù)較五年前增長了40%。上周三凌晨，急診送來了一位58歲的張師傅，主訴“持續(xù)性胸背痛12小時(shí)”，CTA顯示升主動脈瘤樣擴(kuò)張（直徑6.2cm），伴主動脈瓣中度反流——這正是今天要討論的核心病例。為什么要聚焦胸主動脈瘤的外科護(hù)理？我記得去年在協(xié)和參加胸心血管外科年會時(shí)，阜外醫(yī)院的李主任說過：“胸主動脈瘤的外科治療，50%靠手術(shù)技術(shù)，50%靠圍術(shù)期管理?！边@句話深深刻在我心里。從術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估到術(shù)后并發(fā)癥狙擊，從血壓的精準(zhǔn)調(diào)控到患者焦慮情緒的疏導(dǎo)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)的每一個細(xì)節(jié)都可能改寫結(jié)局。今天的查房，既是對張師傅診療過程的復(fù)盤，也是我們團(tuán)隊(duì)提升的契機(jī)——畢竟，下一個走進(jìn)手術(shù)室的，可能是你我父母，或是某個為生活奔波的普通人。02病例介紹病例介紹先說說張師傅的情況。他是建筑工地的木工，煙齡30年，每天2包，高血壓病史10年，但“覺得吃藥麻煩”，血壓常年在150-170/90-100mmHg波動。4月12日上午9點(diǎn)，他在搬木料時(shí)突然出現(xiàn)胸骨后撕裂樣疼痛，伴背部放射，自行含服硝酸甘油無效，家屬120送醫(yī)。急診CTA提示：升主動脈局限性擴(kuò)張（最大徑6.2cm），主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大（28mm），主動脈竇部增寬（45mm），符合DebakeyⅠ型主動脈瘤（未累及主動脈弓遠(yuǎn)端）。術(shù)前評估：EF58%（正常50%-70%），血肌酐89μmol/L（正常53-106），D-二聚體1.2mg/L（正常＜0.5），心電圖ST-T段無明顯異常。4月13日上午9點(diǎn)，在全麻+體外循環(huán)下完成“升主動脈置換+主動脈瓣成形術(shù)（使用26mm人工血管+自體心包瓣環(huán)成形）”，手術(shù)時(shí)長4小時(shí)20分鐘，轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間125分鐘，阻斷時(shí)間78分鐘。術(shù)后帶氣管插管入ICU，目前術(shù)后第3天，已脫機(jī)拔管，轉(zhuǎn)入普通病房。病例介紹記得接他入病房時(shí)，張師傅拉著我的手說：“護(hù)士，我這胸口還是悶悶的，會不會又爆了？”他眼里的恐懼讓我揪心——這正是我們護(hù)理工作的起點(diǎn)：不僅要“治瘤”，更要“治心”。03護(hù)理評估護(hù)理評估010203040506基于張師傅的病情，我們從術(shù)前、術(shù)后兩個階段進(jìn)行了系統(tǒng)評估。術(shù)前評估（4月12日14:00-4月13日8:00）：生命體征：T36.8℃，P98次/分（律齊），R22次/分（淺快），BP165/95mmHg（右上肢）；疼痛評估：VAS評分7分（靜息痛，不敢翻身），疼痛性質(zhì)為“撕裂樣”，無放射至腹部；心理狀態(tài)：SAS焦慮量表評分52分（輕度焦慮），主訴“怕下不了手術(shù)臺”“擔(dān)心家里兩個上學(xué)的娃”；基礎(chǔ)疾病：高血壓未規(guī)律服藥，近1周未監(jiān)測血壓；吸煙史30年（日均20支）；護(hù)理評估并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：瘤體直徑＞5.5cm（破裂高危），高血壓未控制（加速瘤體擴(kuò)張），D-二聚體升高（提示血栓風(fēng)險(xiǎn)）。術(shù)后評估（4月13日14:00-4月16日10:00）：循環(huán)系統(tǒng)：術(shù)后6小時(shí)CVP10cmH?O（正常5-12），BP115/70mmHg（目標(biāo)100-120/60-80），尿量1.2ml/kg/h（正常＞0.5ml/kg/h），乳酸2.1mmol/L（正常＜2）；呼吸系統(tǒng)：術(shù)后24小時(shí)脫機(jī)，血?dú)夥治鰌H7.38，PaO?92mmHg（＞80達(dá)標(biāo)），PaCO?42mmHg（正常35-45）；神經(jīng)系統(tǒng)：術(shù)后3小時(shí)清醒，GCS評分15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射靈敏，四肢肌力Ⅴ級；護(hù)理評估切口與引流：胸骨正中切口無滲液，心包縱隔引流管2根，術(shù)后24小時(shí)總引流量280ml（＜300ml正常），顏色淡紅；疼痛動態(tài)評估：術(shù)后6小時(shí)VAS評分4分（靜息），咳嗽時(shí)6分；并發(fā)癥預(yù)警：低心排綜合征（CI2.8L/min?m2，正常＞2.5）、急性腎損傷（術(shù)后肌酐102μmol/L）、下肢血栓（雙下肢皮溫對稱，足背動脈搏動可觸及）。評估不是機(jī)械的打勾，而是“把患者當(dāng)整體看”。比如張師傅術(shù)后總說“肩膀酸”，一開始以為是臥床導(dǎo)致，后來仔細(xì)觸診發(fā)現(xiàn)左上肢腫脹，及時(shí)做了超聲——原來是腋靜脈血栓早期，這才避免了肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評估結(jié)果，我們梳理出5個核心護(hù)理診斷：1.急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、胸骨切口及置管刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS評分4-6分，患者主訴“咳嗽時(shí)疼得不敢呼吸”）；2.心輸出量減少：與體外循環(huán)后心肌頓抑、容量不足有關(guān)（依據(jù)：CI2.8L/min?m2，乳酸2.1mmol/L）；3.氣體交換受損：與術(shù)后肺不張、疼痛抑制咳嗽有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后第1天床旁胸片示右肺下葉少許滲出）；4.焦慮：與疾病預(yù)后不確定性、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問“什么時(shí)候能干活”）；5.潛在并發(fā)癥：出血、急性腎損傷、下肢深靜脈血栓、截癱（依據(jù)：術(shù)后引流量280護(hù)理診斷ml，肌酐波動，臥床制動）。這些診斷不是孤立的，比如疼痛會抑制咳嗽，咳嗽無力會加重肺不張，肺不張又會影響氧合，進(jìn)而增加心臟負(fù)擔(dān)——護(hù)理的關(guān)鍵就是“打斷這條惡性循環(huán)鏈”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)很明確：72小時(shí)內(nèi)疼痛VAS≤3分，心輸出量指標(biāo)（CI≥2.5，乳酸＜2）穩(wěn)定，72小時(shí)內(nèi)肺不張改善，焦慮SAS評分≤40分，住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥（出血＜500ml/24h，肌酐≤133μmol/L，無DVT、截癱）。術(shù)前護(hù)理措施（關(guān)鍵：控制瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)）疼痛管理：采用“非藥物+藥物”雙軌制。非藥物：指導(dǎo)張師傅使用“3-5-3呼吸法”（深吸氣3秒，屏氣5秒，緩慢呼氣3秒）緩解疼痛；藥物：遵醫(yī)囑予芬太尼透皮貼（25μg/h），每4小時(shí)評估VAS，確?！?分（避免過度鎮(zhèn)痛掩蓋破裂癥狀）。血壓精準(zhǔn)調(diào)控：目標(biāo)收縮壓100-120mmHg（指南推薦），選用尼卡地平微泵輸注（0.5-2μg/kg/min），每15分鐘測血壓，避免波動＞20mmHg（波動過大易誘發(fā)破裂）。張師傅一開始抗拒靜脈用藥，我就拿他的CT片給他看：“您看這瘤子像氣球一樣鼓著，血壓高一點(diǎn)，氣球就薄一分?！彼@才配合。術(shù)前護(hù)理措施（關(guān)鍵：控制瘤體破裂風(fēng)險(xiǎn)）心理干預(yù)：聯(lián)合心理護(hù)士做“認(rèn)知行為治療”。用簡易模型演示手術(shù)過程（一根塑料管模擬主動脈，剪去擴(kuò)張部分替換人工血管），讓他直觀理解“手術(shù)是在‘補(bǔ)漏’，不是‘冒險(xiǎn)’”；聯(lián)系他讀大學(xué)的女兒錄了段視頻：“爸，您好好治病，我和弟弟都攢了獎學(xué)金?！彼匆曨l時(shí)抹了眼淚，但之后明顯安靜了。術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練（每日3次，每次10分鐘），練習(xí)床上排便（避免術(shù)后便秘增加腹壓），備皮時(shí)特別注意胸骨區(qū)皮膚（避免劃傷誘發(fā)感染）。術(shù)后護(hù)理措施（關(guān)鍵：多器官功能支持）循環(huán)系統(tǒng)管理：采用“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”。術(shù)后前12小時(shí)每小時(shí)記錄CVP、尿量、乳酸，維持CVP8-10cmH?O（避免容量過負(fù)荷）；監(jiān)測ACT（活化凝血時(shí)間），維持180-220秒（預(yù)防血栓）；張師傅術(shù)后6小時(shí)乳酸2.1mmol/L，我們減慢了補(bǔ)液速度，加用米力農(nóng)（0.375μg/kg/min）增強(qiáng)心肌收縮，2小時(shí)后乳酸降至1.8mmol/L。呼吸系統(tǒng)支持：拔管后立即予振動排痰儀（頻率20Hz，每次10分鐘，每日3次），指導(dǎo)“三步咳嗽法”（深吸氣→屏氣2秒→爆發(fā)性咳嗽）；術(shù)后第2天床旁胸片顯示肺不張改善，氧飽和度維持98%以上。術(shù)后護(hù)理措施（關(guān)鍵：多器官功能支持）神經(jīng)功能監(jiān)測：每2小時(shí)評估意識、瞳孔、肢體活動，特別注意雙下肢感覺（截癱是主動脈手術(shù)罕見但致命的并發(fā)癥）。張師傅術(shù)后說“左腳有點(diǎn)麻”，我們立即報(bào)告醫(yī)生，急查腰椎MRI未見異常，后來發(fā)現(xiàn)是體位壓迫，調(diào)整體位后緩解——這讓我更堅(jiān)信“患者的主觀感受比任何指標(biāo)都重要”。引流管護(hù)理：標(biāo)記引流管刻度，每小時(shí)觀察顏色、量（正常為淡紅，若突然變鮮紅、＞200ml/h提示出血）。張師傅術(shù)后8小時(shí)引流量120ml，我們每2小時(shí)擠壓引流管（防止血塊堵塞），并記錄“引流管通暢，無打折”。疼痛階梯管理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)予地佐辛（5mgq8h）靜脈注射，24小時(shí)后改為口服塞來昔布（200mgbid），配合經(jīng)皮電刺激（TENS）緩解切口痛?，F(xiàn)在他說“咳嗽時(shí)也就3分疼，能忍了”。術(shù)后護(hù)理措施（關(guān)鍵：多器官功能支持）基礎(chǔ)護(hù)理：每2小時(shí)翻身（軸線翻身防脊柱損傷），使用氣壓治療儀（每日3次，每次30分鐘）預(yù)防DVT；術(shù)后第2天開始腸內(nèi)營養(yǎng)（瑞代500ml/d，逐步過渡到普食），張師傅老伴熬的瘦肉粥他喝得很香——“有家的味道，比醫(yī)院的營養(yǎng)液強(qiáng)?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胸主動脈瘤術(shù)后并發(fā)癥就像“潛伏的敵人”，我們總結(jié)了5大高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：出血觀察要點(diǎn)：引流液＞200ml/h持續(xù)2小時(shí)，或24小時(shí)＞500ml；血壓下降、心率增快、CVP降低；血紅蛋白＜80g/L。護(hù)理對策：立即通知醫(yī)生，急查血常規(guī)+凝血功能；保持引流管通暢（避免折疊、受壓）；準(zhǔn)備紅細(xì)胞、血漿等血制品；張師傅術(shù)后引流量始終＜100ml/h，未觸發(fā)預(yù)警。低心排綜合征（LCOS）觀察要點(diǎn)：CI＜2.5L/min?m2，尿量＜0.5ml/kg/h，皮膚濕冷，乳酸＞2mmol/L。護(hù)理對策：嚴(yán)格限制液體入量（1-1.5ml/kg/h），遵醫(yī)囑使用正性肌力藥物（如多巴胺、腎上腺素）；監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度（ScvO?），維持＞70%；張師傅術(shù)后CI2.8，未達(dá)到LCOS標(biāo)準(zhǔn)，但我們?nèi)悦?小時(shí)監(jiān)測，直到術(shù)后48小時(shí)指標(biāo)穩(wěn)定。急性腎損傷（AKI）觀察要點(diǎn)：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)，血肌酐較基線升高≥50%。護(hù)理對策：記錄每小時(shí)尿量，監(jiān)測尿比重（正常1.010-1.025）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類）；張師傅術(shù)后肌酐102μmol/L（基線89），我們鼓勵他每日飲水1500ml（心功能允許下），術(shù)后第3天肌酐降至95μmol/L。截癱觀察要點(diǎn)：雙下肢感覺、運(yùn)動障礙（如足背屈無力），排便失禁。護(hù)理對策：術(shù)后每2小時(shí)評估下肢肌力（Lovett分級），指導(dǎo)踝泵運(yùn)動（每日5次，每次10分鐘）；張師傅術(shù)后肌力Ⅴ級，未出現(xiàn)異常。感染觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃持續(xù)2天，切口紅腫、滲液，血常規(guī)WBC＞12×10?/L。護(hù)理對策：嚴(yán)格無菌操作（換藥時(shí)戴無菌手套），監(jiān)測體溫（每4小時(shí)1次）；張師傅術(shù)后體溫最高37.8℃（吸收熱），第3天降至正常。這些年我發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥的“早發(fā)現(xiàn)”往往來自“多問一句”——比如患者說“腰有點(diǎn)酸”，可能是腎灌注不足；“腿沉”可能是血栓前兆。護(hù)理的“細(xì)”，就藏在這些“多問”里。07健康教育健康教育4月16日上午，張師傅坐在床頭削蘋果，老伴在旁邊整理衣物。該和他聊聊出院后的事了——健康教育不是“發(fā)張單子”，而是“把生存指南刻進(jìn)他的生活里”。術(shù)后早期（住院期間）活動指導(dǎo)：從床上坐起（術(shù)后第2天）→床邊站立（術(shù)后第3天）→室內(nèi)慢走（術(shù)后第4天），每次不超過10分鐘，避免提重物（＞5kg）、突然彎腰（防胸骨移位）；飲食管理：低鹽（＜5g/d）、低脂（＜30%總熱量）、高纖維（每日25-30g），避免辛辣（刺激血壓）；張師傅愛吃辣，我特意和他老伴說：“少放辣椒，用蔥蒜提味也行?！庇盟幗逃簭?qiáng)調(diào)“降壓藥不是‘好了就?！?，必須終身服用（如β受體阻滯劑控制心率＜70次/分），華法林（INR目標(biāo)2.0-3.0）需定期查血；他記不住藥名，我就畫了張“服藥時(shí)間表”貼在藥盒上。出院前（術(shù)后7-10天）STEP3STEP2STEP1復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后1個月、3個月、6個月查CTA（看人工血管吻合口），每2周查INR（華法林劑量調(diào)整）；癥狀預(yù)警：突發(fā)胸痛、背痛（可能瘤體再擴(kuò)張），下肢麻木（可能血栓），立即撥打120；生活方式：戒煙（提供尼古丁貼片）、限酒（白酒＜50ml/d）、保持大便通暢（必要時(shí)用緩瀉劑）。長期隨訪（術(shù)后1年以上）心理支持：鼓勵加入“胸外科患者互助群”，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)；職業(yè)建議：張師傅打算回工地，我明確告訴他：“重體力活至少停1年，木工可以做，但別搬超過10kg的木料?！弊蛱焖业氖终f：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道了，這病不是‘做完手術(shù)就沒事’，得像養(yǎng)孩子一樣‘細(xì)心看著’?！蹦茏尰颊哂羞@樣的認(rèn)知，比任何指標(biāo)達(dá)標(biāo)都讓我欣慰。