一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025心胸外科肺大皰切除術(shù)外科查房課件01前言前言作為一名在心胸外科摸爬滾打了15年的護(hù)理組長(zhǎng)，我常對(duì)著病房走廊里的胸部CT片出神——那些被肺大皰“啃噬”得千瘡百孔的肺組織，像被戳破的氣球，輕輕一咳就可能引發(fā)氣胸，讓患者在生死邊緣踉蹌。肺大皰切除術(shù)，這把“修復(fù)氣球”的精細(xì)活，從術(shù)前評(píng)估到術(shù)后護(hù)理，每一步都容不得半點(diǎn)馬虎。今天的查房，我們以本科室剛完成手術(shù)的3床患者為案例，從病例到護(hù)理全流程復(fù)盤(pán)，既是對(duì)年輕護(hù)士的帶教，也是對(duì)自己臨床思維的再打磨。肺大皰不是“小問(wèn)題”。它是肺泡腔內(nèi)壓力升高、肺泡壁破裂融合形成的含氣囊腔，像潛伏在肺里的“定時(shí)炸彈”：大皰破裂會(huì)導(dǎo)致自發(fā)性氣胸，患者突發(fā)胸痛、呼吸困難；反復(fù)感染會(huì)侵蝕肺功能，甚至引發(fā)呼吸衰竭。而胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)（VATS）作為目前主流術(shù)式，雖創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但圍手術(shù)期護(hù)理仍是影響預(yù)后的關(guān)鍵——從術(shù)前呼吸功能的“預(yù)康復(fù)”，到術(shù)后引流管的精準(zhǔn)管理，從疼痛控制到并發(fā)癥預(yù)警，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)“眼觀六路、耳聽(tīng)八方”。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)今天的主角，3床王師傅，56歲，建筑工人。主訴是“反復(fù)左側(cè)胸痛伴胸悶1年，加重3天”。他第一次來(lái)門(mén)診時(shí)，我記得特別清楚：中等身材，臉色發(fā)灰，說(shuō)話得停下來(lái)喘氣，左手始終抵著左胸——典型的肺大皰壓迫癥狀。追問(wèn)病史，王師傅有20年吸煙史（20支/日），1年前爬樓梯時(shí)突發(fā)左胸痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸片提示“左側(cè)少量氣胸”，保守治療后緩解，但此后每遇重體力勞動(dòng)或劇烈咳嗽就發(fā)作。3天前搬水泥袋時(shí)再次胸痛，程度比以往劇烈，伴明顯氣促，急診查胸部CT：左肺上葉見(jiàn)多發(fā)肺大皰（最大直徑約5cm），左肺壓縮約30%，診斷“左側(cè)自發(fā)性氣胸、左肺大皰”，收入我科。病例介紹術(shù)前評(píng)估：血?dú)夥治觯ㄎ諝猓┦綪aO?82mmHg，PaCO?38mmHg；肺功能FEV1/FVC78%（輕度阻塞性通氣功能障礙）；心臟超聲未見(jiàn)明顯異常；血常規(guī)、凝血功能正常。患者情緒焦慮，反復(fù)問(wèn)：“這手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大不大？以后還能干體力活嗎？”手術(shù)過(guò)程：全麻下行單孔胸腔鏡左肺上葉肺大皰切除術(shù)+胸膜固定術(shù)。術(shù)中見(jiàn)左肺上葉尖段多發(fā)肺大皰，最大約5×4×3cm，基底寬，與壁層胸膜粘連；使用切割閉合器完整切除大皰，取部分壁層胸膜行機(jī)械摩擦胸膜固定。手術(shù)時(shí)間75分鐘，出血約20ml，術(shù)后帶1根胸腔閉式引流管（置于腋中線第7肋間）返回病房。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估病例介紹完畢，我們進(jìn)入護(hù)理評(píng)估環(huán)節(jié)。這是護(hù)理程序的基石，就像蓋樓前的地質(zhì)勘探——只有摸準(zhǔn)“地基”，才能設(shè)計(jì)出精準(zhǔn)的護(hù)理方案。術(shù)前評(píng)估：1.健康史：重點(diǎn)抓住“吸煙史+反復(fù)氣胸史”兩條主線。20年吸煙史是肺大皰的高危因素（尼古丁損傷氣道上皮，促進(jìn)炎癥因子釋放，破壞肺泡壁）；3次氣胸發(fā)作提示大皰破裂風(fēng)險(xiǎn)高，需盡早手術(shù)。2.身體狀況：生命體征平穩(wěn)（T36.5℃，P88次/分，R22次/分，BP135/85mmHg），但呼吸稍促，左肺呼吸音減弱；疼痛評(píng)分（NRS）4分（活動(dòng)時(shí)加重）；營(yíng)養(yǎng)狀況良好（BMI23.5），無(wú)糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病。護(hù)理評(píng)估3.心理社會(huì)因素：患者是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，擔(dān)心手術(shù)影響工作，對(duì)胸腔鏡手術(shù)認(rèn)知不足（以為“要開(kāi)大刀”），焦慮量表（GAD-7）評(píng)分8分（輕度焦慮）。術(shù)后評(píng)估（術(shù)后24小時(shí)）：1.生命體征：T37.2℃（吸收熱），P78次/分（規(guī)律），R18次/分（較術(shù)前平穩(wěn)），BP128/76mmHg；SPO?97%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。2.呼吸功能：自主咳嗽有力，雙肺呼吸音清，左肺術(shù)區(qū)呼吸音稍弱；胸部CT（術(shù)后6小時(shí)）示左肺復(fù)張良好，無(wú)明顯胸腔積液。3.疼痛：NRS評(píng)分3分（靜息時(shí)），咳嗽時(shí)5分；鎮(zhèn)痛方式為靜脈鎮(zhèn)痛泵（芬太尼+帕瑞昔布），未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。護(hù)理評(píng)估4.胸腔引流管：引流瓶水柱波動(dòng)4-6cm，術(shù)后6小時(shí)引流量120ml（淡紅色血性液），此后每小時(shí)約10ml；引流管通暢，無(wú)打折、受壓。5.活動(dòng)與排泄：術(shù)后6小時(shí)半臥位，雙下肢主動(dòng)活動(dòng)良好；術(shù)后12小時(shí)可床邊坐立，未訴頭暈；術(shù)后24小時(shí)已排氣，未排便（與麻醉后胃腸功能抑制有關(guān)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷，這是后續(xù)制定措施的“作戰(zhàn)地圖”。1.低效性呼吸型態(tài)與肺大皰壓迫肺組織、手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛限制呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)：患者術(shù)前呼吸頻率22次/分（正常12-20），術(shù)后雖降至18次/分，但咳嗽時(shí)仍感氣促；SPO?在活動(dòng)后短暫降至95%（吸氧狀態(tài)下）。2.急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、胸腔引流管刺激有關(guān)：術(shù)后靜息痛3分，咳嗽時(shí)5分，患者因怕痛不敢深吸氣和咳嗽，可能影響排痰和肺復(fù)張。3.潛在并發(fā)癥：復(fù)發(fā)性氣胸/胸腔出血/肺部感染/肺不張：肺大皰切除術(shù)后，殘留小皰可能再次破裂；手術(shù)創(chuàng)面滲血（尤其胸膜固定術(shù)后）；患者有吸煙史，氣道分泌物多，排痰不暢易致感染或肺不張。4.焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)：患者反復(fù)詢問(wèn)“多久能上班”“會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)”，睡眠質(zhì)量差（術(shù)后首夜入睡困難）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)是“導(dǎo)航儀”，措施是“路線圖”，兩者必須精準(zhǔn)匹配。我們以“促進(jìn)肺復(fù)張、控制疼痛、預(yù)防并發(fā)癥、緩解焦慮”為核心目標(biāo)，分術(shù)前、術(shù)后兩個(gè)階段落實(shí)。術(shù)前護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)：患者呼吸功能改善，焦慮緩解，掌握術(shù)后配合要點(diǎn)。呼吸功能訓(xùn)練：教會(huì)王師傅“縮唇-腹式呼吸”：用鼻深吸氣（腹部鼓起），縮唇（如吹口哨）緩慢呼氣（腹部?jī)?nèi)收），頻率8-10次/分，每日3次，每次10分鐘。這能增加肺泡通氣量，改善氧合。霧化吸入（生理鹽水+布地奈德+乙酰半胱氨酸）：術(shù)前3天每日2次，稀釋痰液，減輕氣道炎癥。王師傅一開(kāi)始覺(jué)得“霧化麻煩”，我就握著他的手示范：“您看，像這樣慢慢吸，喉嚨潤(rùn)了，咳嗽也輕松些，術(shù)后恢復(fù)更快呢。”他后來(lái)笑著說(shuō)：“這霧化像給肺‘洗澡’，舒服！”心理護(hù)理：術(shù)前護(hù)理目標(biāo)與措施用模型演示胸腔鏡手術(shù)：“您看，就打一個(gè)1.5cm的小孔，鏡子伸進(jìn)去找到大皰，用‘stapler’（切割閉合器）一夾一切，比傳統(tǒng)開(kāi)胸創(chuàng)傷小多了?！卑才判g(shù)后3天的患者“現(xiàn)身說(shuō)法”：同病房的李叔術(shù)后第2天就能自己吃飯，他拍著王師傅的肩說(shuō)：“兄弟，別擔(dān)心，我現(xiàn)在呼吸順暢得很！”王師傅當(dāng)晚睡眠明顯改善，焦慮評(píng)分降至5分。術(shù)后護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)（R12-20次/分，SPO?≥95%），疼痛控制滿意（NRS≤3分），無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，逐步恢復(fù)活動(dòng)能力。呼吸管理：體位：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥位，頭偏向一側(cè)（防嘔吐誤吸）；6小時(shí)后改半臥位（30-45），利用重力促進(jìn)胸腔積液引流，減輕膈肌壓力。王師傅半臥位時(shí)總說(shuō)“后背酸”，我們就給他墊軟枕，每2小時(shí)協(xié)助翻身，既防壓瘡又促進(jìn)排痰。氧療：鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，根據(jù)SPO?調(diào)整（低于95%時(shí)增至3L/min）。術(shù)后12小時(shí)復(fù)查血?dú)猓篜aO?92mmHg，PaCO?37mmHg，達(dá)標(biāo)。術(shù)后護(hù)理目標(biāo)與措施咳嗽排痰：這是“關(guān)鍵戰(zhàn)役”！我們教王師傅“三步咳嗽法”——深吸氣→屏氣2秒→用力咳嗽2-3聲。一開(kāi)始他怕痛不敢咳，我們就用手按壓切口（“我?guī)湍醋冢磿?huì)輕些”），同時(shí)霧化稀釋痰液。術(shù)后24小時(shí)，他能自主咳出白色黏痰，聽(tīng)診雙肺濕啰音消失。疼痛管理：多模式鎮(zhèn)痛：靜脈鎮(zhèn)痛泵（背景劑量+自控追加）聯(lián)合口服塞來(lái)昔布。術(shù)后4小時(shí)評(píng)估，王師傅靜息痛2分，咳嗽時(shí)4分（比預(yù)期好）。非藥物干預(yù)：播放輕音樂(lè)（他愛(ài)聽(tīng)《梁?！罚笇?dǎo)冥想放松——“閉上眼睛，想象自己在海邊，深呼吸，海浪聲蓋過(guò)疼痛……”他說(shuō)這招“挺管用，注意力分散了，痛就沒(méi)那么明顯”。術(shù)后護(hù)理目標(biāo)與措施引流管護(hù)理：“三看一固定”：看水柱波動(dòng)（正常4-6cm，無(wú)波動(dòng)可能堵管或肺復(fù)張），看引流液顏色（淡紅→暗紅→淡黃為正常轉(zhuǎn)歸），看引流量（每小時(shí)＞100ml警惕出血）；固定管路時(shí)留足長(zhǎng)度（翻身時(shí)不牽拉），王師傅下床活動(dòng)前，我們用別針將引流瓶固定在褲腰上，他開(kāi)玩笑：“這瓶子像我的‘小尾巴’，跟著我鍛煉?！毙g(shù)后48小時(shí)，王師傅引流液每日＜50ml，胸片示肺完全復(fù)張，順利拔管。拔管時(shí)他緊張得攥緊床單，我一邊消毒一邊說(shuō)：“就像拔針一樣，數(shù)3個(gè)數(shù)，1-2-3，好啦！”他長(zhǎng)舒一口氣：“比想象中輕松！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肺大皰切除術(shù)后的并發(fā)癥就像“暗礁”，需要護(hù)理人員“眼尖手快”——早發(fā)現(xiàn)、早處理，才能避免“翻船”。復(fù)發(fā)性氣胸觀察要點(diǎn)：患者突發(fā)胸痛、氣促，SPO?下降，患側(cè)呼吸音減弱；引流管無(wú)氣體引出（已拔管者胸片可見(jiàn)氣胸線）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，吸氧（高流量6-8L/min），協(xié)助胸片檢查；若為小量氣胸（肺壓縮＜20%），密切觀察；中大量氣胸需重新置管引流。王師傅術(shù)后第3天散步時(shí)訴“左胸輕微刺痛”，我們立即聽(tīng)診——呼吸音對(duì)稱，SPO?98%，復(fù)查胸片無(wú)異常，考慮“胸膜摩擦痛”，予熱敷后緩解。胸腔出血觀察要點(diǎn)：引流液呈鮮紅色，每小時(shí)＞100ml，持續(xù)3小時(shí)；患者面色蒼白、心率增快（＞100次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg）。護(hù)理：快速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑輸血補(bǔ)液；夾閉引流管（防休克），急查血常規(guī)、凝血功能；準(zhǔn)備二次手術(shù)。王師傅術(shù)后6小時(shí)引流量120ml，之后每小時(shí)10ml，屬正常范圍，未觸發(fā)預(yù)警。肺部感染/肺不張觀察要點(diǎn)：發(fā)熱（T＞38.5℃），咳嗽加劇，咳膿痰；聽(tīng)診肺底濕啰音，胸片示片狀陰影或肺葉密度增高。護(hù)理：加強(qiáng)拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)），每日3次，每次10分鐘；留取痰培養(yǎng)+藥敏，針對(duì)性使用抗生素；鼓勵(lì)早期活動(dòng)（術(shù)后24小時(shí)床邊站立，48小時(shí)室內(nèi)行走）。王師傅術(shù)后體溫最高37.5℃，無(wú)膿痰，未發(fā)生感染。肺大皰殘留或復(fù)發(fā)觀察要點(diǎn)：遠(yuǎn)期（術(shù)后3-6個(gè)月）再次出現(xiàn)胸痛、氣胸癥狀；胸部CT可見(jiàn)新增大皰。護(hù)理：指導(dǎo)患者避免屏氣、用力咳嗽（如便秘時(shí)用開(kāi)塞露），戒煙（王師傅術(shù)后第1天就把煙盒交給家屬：“護(hù)士說(shuō)再抽容易復(fù)發(fā)，我可不想再來(lái)一次！”），定期復(fù)查（術(shù)后1月、3月、6月）。07健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是“長(zhǎng)期管理”的起點(diǎn)。我們給王師傅準(zhǔn)備了“個(gè)性化健康手冊(cè)”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：呼吸功能鍛煉堅(jiān)持縮唇-腹式呼吸（每日2次，每次10分鐘），可配合吹氣球訓(xùn)練（每次吹至氣球直徑15cm，每日5-10次），促進(jìn)肺功能恢復(fù)。生活方式嚴(yán)格戒煙（包括二手煙），避免接觸粉塵、冷空氣；3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（如搬重物、劇烈運(yùn)動(dòng)），可從事輕家務(wù)（如買(mǎi)菜、做飯）；保持大便通暢（多吃蔬菜、水果，必要時(shí)用緩瀉劑），防止腹壓增高誘發(fā)大皰破裂。用藥與復(fù)診繼續(xù)口服祛痰藥（如氨溴索）2周，若出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、氣促，立即就診；術(shù)后1個(gè)月門(mén)診復(fù)查胸片/CT，3個(gè)月復(fù)查肺功能。王師傅出院時(shí)拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，這手冊(cè)我放床頭，每天看一遍。等復(fù)查沒(méi)問(wèn)題，我就去工地當(dāng)‘監(jiān)工’，不搬水泥了！”他眼里的光，讓我覺(jué)得所有的護(hù)理都值得。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，從王師傅的病例出發(fā)，我們梳理了肺大皰切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的全流程——從術(shù)前呼吸訓(xùn)練到術(shù)后疼痛管理，從并發(fā)癥