骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報(bào)告髖關(guān)節(jié)囊腫壓迫股靜脈病例分析-1髖關(guān)節(jié)囊腫是一類起源于髖關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的囊性腫物疾病，包含關(guān)節(jié)囊起源的滑膜囊腫，髖周滑囊積液，髖臼盂唇囊腫，圓韌帶囊腫，髖周腱鞘囊腫等。囊腫本身可無任何癥狀，也可因炎癥、壓迫等出現(xiàn)疼痛、腫脹、麻木、活動(dòng)受限等多種癥狀，故髖關(guān)節(jié)周圍囊腫需與各種關(guān)節(jié)退變、髖關(guān)節(jié)撞擊癥等產(chǎn)生的疼痛，實(shí)體腫物產(chǎn)生的占位壓迫癥狀，以及感染所致的膿腫等疾病相鑒別。在髖關(guān)節(jié)周圍囊腫的諸多癥狀中，壓迫股靜脈導(dǎo)致下肢腫脹的情況相對少見，患者常以不明原因出現(xiàn)下肢腫脹而就診。本文報(bào)告1例關(guān)節(jié)鏡下治療髖關(guān)節(jié)巨大囊腫，并進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，探討髖關(guān)節(jié)周圍囊腫診斷思路，發(fā)病機(jī)制及治療策略的選擇。病例報(bào)告病史與查體

男，32歲，漢族，身高181CM，體重90kg，血壓161/109mmHg（1mmHg=0.133kPa）。主訴：1月前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢腫脹不適，走路活動(dòng)時(shí)腫脹加重，未做特殊治療。既往體健。?？撇轶w：右側(cè)腹股溝可觸及深部一直徑約3.0CM×2.0CM×2.5CM腫塊，邊界清楚，活動(dòng)度可，質(zhì)略硬，局部輕壓痛。髖關(guān)節(jié)過屈試驗(yàn)陽性、屈曲內(nèi)收內(nèi)旋試驗(yàn)陽性、“4字征”陽性。右下肢腫脹明顯（圖1a），大腿髕骨上極上方15CM處，患側(cè)周徑69.50CM，健側(cè)59.50CM，相差10.0CM。入院時(shí)改良美國特種外科醫(yī)院評分（MHSS）62分、國際髖關(guān)節(jié)評分12（iHOT12）46分、非關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)評分（NHS）58分。入院初步診斷：右髖部軟組織腫瘤（性質(zhì)未特指）。輔助檢查

超聲檢查見右側(cè)腹股溝區(qū)皮下可見一囊性結(jié)節(jié)，大小約2.90CM×2.20CM×2.50CM，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，其內(nèi)未見血流信號，壓迫右側(cè)股總靜脈。核磁共振檢查見右側(cè)髂腰肌及肌腱旁異常信號，考慮為良性囊性病變，以滑膜囊腫可能性大。囊腫位于股動(dòng)脈、股靜脈與股神經(jīng)之間，可見囊腫與關(guān)節(jié)腔相通。右側(cè)髖臼盂唇可見損傷異常信號（圖1b）。骨盆正位、蛙式位X線片顯示右股骨頸前外側(cè)巨大凸輪型骨贅，右側(cè)股骨髖臼撞擊綜合征改變。手術(shù)治療

麻醉成功后，患者取平臥位，雙下肢置于牽引床上并固定。左下肢手術(shù)區(qū)域常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪無菌單。術(shù)側(cè)下肢牽引，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視關(guān)節(jié)間隙牽開達(dá)8~10mm后，常規(guī)建立前外側(cè)入路和輔助中前入路引入關(guān)節(jié)鏡探查。進(jìn)一步松解髂腰肌對應(yīng)的前方關(guān)節(jié)囊，顯露髂腰肌腱，部分松解髂腰肌腱后關(guān)節(jié)鏡下反復(fù)探查，仍未見明顯囊腫，遂松開牽引后在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下極度屈髖，可見一巨大囊腫疝入關(guān)節(jié)內(nèi)（圖1c），關(guān)節(jié)前外側(cè)盂唇明顯損傷（圖1d）。清除損傷盂唇后方滑膜及部分關(guān)節(jié)囊以顯露髖臼，可見部分淡黃色囊液漏出，仔細(xì)切除囊腫，避免傷及周圍神經(jīng)血管。再次行下肢牽引，髖臼成形后以2.30mm（施樂輝）帶線錨釘行盂唇修整縫合（圖1e）。隨后再次松開牽引進(jìn)入外周間室，屈髖45°后行順股骨頸長軸行關(guān)節(jié)囊縱行切開，即關(guān)節(jié)囊“T”形切開，探查見股骨頸前外側(cè)巨大凸輪型骨質(zhì)增生（圖1f），鏡下以磨鉆充分磨除（圖1g），動(dòng)態(tài)屈伸關(guān)節(jié)見撞擊解除。最后鏡下縫合關(guān)節(jié)囊。術(shù)畢，患者安返病房。臨床結(jié)果

術(shù)后第1d患側(cè)下肢腫脹明顯消退，右下肢直徑于左下肢基本相同（圖1h）。指導(dǎo)患者拄雙拐部分負(fù)重行走；行臀中肌、腰背肌、股四頭肌閉鏈肌肉力量練習(xí)；被動(dòng)屈髖90°等功能康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，患側(cè)大腿周徑61.00CM，健側(cè)59.50CM，相差1.50CM。MHSS評分86分、iHOT12評分68分、NHS評分82分。術(shù)后半年復(fù)查：髖關(guān)節(jié)功能良好，無腹股溝區(qū)疼痛等癥狀出現(xiàn)，患側(cè)大腿周徑59.00CM，健側(cè)59.00CM。MHSS評分96分、iHOT12評分90分、NHS評分96分。囊腫組織病理學(xué)檢查：灰白色囊壁樣組織，大小1.5CM×1.0CM×0.3CM，壁厚0.1CM，光滑，質(zhì)地較軟。病理結(jié)果：為纖維囊壁組織，伴玻璃變性，未見明確襯覆上皮，局部見淋巴細(xì)胞浸潤。討論與文獻(xiàn)回顧對髖關(guān)節(jié)囊腫以及壓迫股靜脈導(dǎo)致單側(cè)下肢腫脹的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，數(shù)據(jù)庫為Pubmed、EM?BASE、萬方、維普及中國知網(wǎng)。首先以“hipORgroin”AND“cyst*”和相應(yīng)的中文“髖OR腹股溝”AND“囊腫”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，共檢索到162篇（pubmed）英文文獻(xiàn)和111篇中文文獻(xiàn)。再增加限定關(guān)鍵詞“compress”AND“veinORvessel”AND“unilateralswelling”AND“l(fā)egORlowerextremity”和相應(yīng)的中文“壓迫”AND“靜脈OR血管”AND“單側(cè)腫脹”AND“下肢”，因命中文獻(xiàn)數(shù)量較少，再將上述各關(guān)鍵詞自由組合，反復(fù)檢索并逐篇閱讀摘要，排除無法檢索全文的文獻(xiàn)后，最終篩選出年代較近，相關(guān)度較高的全文文獻(xiàn)共19篇英文及24篇中文?，F(xiàn)做如下歸納總結(jié)。導(dǎo)致雙側(cè)下肢對稱性水腫的原因，多見于心力衰竭、肝硬化門脈高壓、慢性腎功能不全、全身重度營養(yǎng)不良等，而單側(cè)下肢腫脹的病因，則多見于各種原因引起的靜脈、淋巴回流障礙，包括深靜脈血栓、靜脈瓣功能不全、腫瘤壓迫等。髖關(guān)節(jié)周圍的巨大囊腫，可壓迫股靜脈或髂外靜脈，產(chǎn)生單側(cè)下肢腫脹，由于靜脈具有一定的耐受代償能力，故出現(xiàn)肢體腫脹，甚至導(dǎo)致靜脈曲張，血栓形成的報(bào)道較為罕見。更少見的個(gè)別病例，囊腫也可壓迫神經(jīng)產(chǎn)生麻木，出現(xiàn)類似腰間盤突出的癥狀。髖部囊腫的形成往往伴隨有髖關(guān)節(jié)內(nèi)的原發(fā)病因。其來源主要分為滑膜囊腫、腱鞘囊腫以及盂唇囊腫三類，近期亦有文獻(xiàn)報(bào)道髖關(guān)節(jié)圓韌帶囊腫形成并行髖關(guān)節(jié)鏡下清理治療獲得滿意療效?；つ夷[大多與關(guān)節(jié)腔相通，腱鞘囊腫則不同，GiardMC等明確指出，滑膜囊腫和腱鞘囊腫來源不同，由于其囊壁的致密程度及內(nèi)容物張力的不同，位置較淺表的囊腫在超聲檢查時(shí)根據(jù)“可擠壓性”不同即可顯著區(qū)分其性質(zhì)，且腱鞘囊腫的癥狀也往往以疼痛、彈響為首發(fā)。盂唇囊腫則往往繼發(fā)于盂唇損傷，常合并有股骨髖臼撞擊（FAI），具有相關(guān)癥狀和體征。關(guān)于滑膜囊腫的發(fā)病機(jī)制，文獻(xiàn)報(bào)道有幾種理論，一種認(rèn)為囊腫與關(guān)節(jié)腔相通，為關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增大，從關(guān)節(jié)囊薄弱點(diǎn)“疝出”而成，囊腫內(nèi)填充的粘液成分與炎性關(guān)節(jié)液類似，組織病理學(xué)檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)有滑膜覆蓋，提示其發(fā)病機(jī)制和關(guān)節(jié)內(nèi)原發(fā)病因有關(guān)。另一種理論認(rèn)為囊腫起源于關(guān)節(jié)周圍的生理性滑囊，這些滑囊正常情況下較難發(fā)現(xiàn)，也不易分辨邊界。當(dāng)受到外傷、感染、無菌性炎癥等刺激后，產(chǎn)生滑囊炎，滑膜分泌大量積液后，也可形成囊腫。這些囊腫里，有部分是和關(guān)節(jié)腔存在先天性交通，從影像學(xué)、囊壁組織來源，以及囊液生化性質(zhì)等方面，均和關(guān)節(jié)腔起源的滑膜囊腫無本質(zhì)區(qū)別，故統(tǒng)稱為滑膜囊腫。關(guān)節(jié)內(nèi)病變刺激滑膜產(chǎn)生積液導(dǎo)致壓力增高的原因主要有：外傷，物理刺激（包含機(jī)械力學(xué)及溫度變化等），炎癥，其他鄰近組織病變激惹，等等。其中，骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、股骨髖臼撞擊綜合征導(dǎo)致盂唇損傷、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后等是較常見的病因。當(dāng)股骨髖臼存在撞擊時(shí)，極易損傷盂唇，并因反復(fù)撞擊、擠壓產(chǎn)生盂唇囊腫，同時(shí)損傷持續(xù)產(chǎn)生炎性積液，也會(huì)形成滑膜囊腫。上述文獻(xiàn)絕大多數(shù)為個(gè)案報(bào)道，治療策略上也并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。李百川曾于2008年報(bào)道了1例86歲男性，因髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良引起的滑膜囊腫，導(dǎo)致腹股溝區(qū)脹痛及右下肢麻木，先后采用穿刺抽吸減輕壓迫癥狀，髖關(guān)節(jié)鏡下滑膜清理+關(guān)節(jié)囊內(nèi)交通口射頻緊縮，術(shù)后腹股溝區(qū)脹痛消失，下肢麻木消失，但因骨關(guān)節(jié)炎癥狀持續(xù)，最終行全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。此為國內(nèi)較早的關(guān)于采用髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)處理滑膜囊腫的個(gè)案報(bào)道。而系統(tǒng)回顧類文獻(xiàn)，ColasantiM于2006年，葉郁青等于2019年，分別報(bào)道了26例患者和21例患者的系列回顧，對滑膜囊腫的相關(guān)癥狀，發(fā)病機(jī)制，治療策略進(jìn)行了綜述，雖未能有公認(rèn)的治療金標(biāo)準(zhǔn)，但大多數(shù)文獻(xiàn)支持對有癥狀的患者采取手術(shù)切除治療，對無癥狀、無血管神經(jīng)壓迫的患者，可采取觀察或采用穿刺抽吸，和/或同時(shí)行囊腫內(nèi)藥物注射的方式治療。但手術(shù)治療均為切開探查+囊腫切除，未見采用髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)切除滑膜囊腫并同時(shí)處理髖臼股骨撞擊癥及盂唇損傷。采用髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)處理的病例，更多屬于盂唇囊腫。巨大的盂唇囊腫也可壓迫股靜脈，Shin等在2017年和Kullar等在2015年分別發(fā)布了巨大的盂唇囊腫壓迫靜脈導(dǎo)致下肢腫脹的個(gè)案報(bào)道，采用關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)修補(bǔ)盂唇，切除囊腫后，獲得良好的療效。對于有癥狀的髖關(guān)節(jié)滑膜囊腫患者，單純采用穿刺抽吸的方法處理髖關(guān)節(jié)周圍囊腫，僅能暫時(shí)解除股靜脈壓迫等癥狀，無法破壞囊壁，即使通過向囊腫內(nèi)注射藥物促使其形成粘連，但依然無法去除關(guān)節(jié)內(nèi)的導(dǎo)致囊腫形成的病因，囊腫依然有可能在原位、或關(guān)節(jié)周圍的其他部位再次形成，復(fù)發(fā)率高。傳統(tǒng)切開手術(shù)強(qiáng)調(diào)盡量完整切除囊壁，盡量修補(bǔ)髖關(guān)節(jié)囊破口，以免復(fù)發(fā)。但切開探查，創(chuàng)傷較大，顯露過程中需結(jié)扎較多血管，誤傷重要血管、神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較大。若未能去除關(guān)節(jié)內(nèi)的原發(fā)病因，仍存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。在對關(guān)節(jié)內(nèi)原發(fā)疾病的治療和術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)方面，微創(chuàng)的髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無疑更具優(yōu)勢。近年來，隨著髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的廣泛開展，也有越來越多的學(xué)者采用髖關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)方式處理髖關(guān)節(jié)外周間室的撞擊，同時(shí)切除髖周囊腫，解除壓迫癥狀，取得了良好的療效，且復(fù)發(fā)率低。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查入路是按照從髖關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)外，髂腰肌的順序進(jìn)行的，與切開探查術(shù)式經(jīng)腹股溝、股動(dòng)脈鞘旁、髂腰肌的順序相比，關(guān)節(jié)鏡術(shù)式的探查整個(gè)操作過程中不涉及腹股溝區(qū)的血管神經(jīng)，相較而言反而更加安全，同時(shí)關(guān)節(jié)鏡術(shù)式還具有微創(chuàng)的獨(dú)特優(yōu)勢。但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查顯露范圍有限，很難將囊腫囊壁完全切除，因此該術(shù)式更強(qiáng)調(diào)的是處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病因，從根源上去除囊腫形成的因素。作者的經(jīng)驗(yàn)是囊腫并非一定要完全切除，可以通過擴(kuò)大內(nèi)口，消除交通口的單向閥門效應(yīng)，達(dá)到內(nèi)引流的目的，以避免囊腫復(fù)發(fā)。該理念與本院