臨床撕脫性骨折定義、影像學(xué)特征及骨結(jié)構(gòu)易與撕脫性骨折混淆影像表現(xiàn)

人體本身存在一些微小的骨結(jié)構(gòu)（如籽骨、副骨和永存骨骺等），如何通過(guò)影像學(xué)手段鑒別這些微小的骨結(jié)構(gòu)和骨折？往往是影像科醫(yī)生的一大難題。

撕脫性骨折

定義起止于某些骨骼上的肌腱和（或）韌帶由于肌肉的突然、快速、猛力的牽拉作用下造成的附著處小塊骨骼的撕脫。

影像學(xué)特征具有典型的好發(fā)部位：如肱二頭肌肌腱附著處撕脫引起的肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折；撕脫骨塊脫離后移位方向與其損傷機(jī)制密切相關(guān)；撕脫性骨折病情急，病程短；撕脫性骨折巨頭骨折的直接和間接征象；撕脫后的游離骨及所對(duì)應(yīng)的受損骨，其骨皮質(zhì)不連續(xù)或缺損，且其邊緣銳利、清晰；（CT更能清楚顯示）MRI可示局部軟組織腫脹、積液或積血等改變。哪些骨結(jié)構(gòu)易與撕脫性骨折混淆？

1、二分髕骨膝關(guān)節(jié)正位片髕骨外上緣可看見(jiàn)弧形透亮線和一個(gè)骨塊，且和髕骨體相對(duì)合。

髕骨有時(shí)可以有一個(gè)或數(shù)個(gè)次級(jí)骨化中心，在1~14歲時(shí)出現(xiàn)。次級(jí)骨化中心一般在15歲左右即愈合。二分髕骨乃少年階段髕骨發(fā)育異常，出現(xiàn)1個(gè)或2個(gè)副骨化中心，常見(jiàn)于髕骨外側(cè)上1/4、外1/4，且多呈雙側(cè)對(duì)稱(chēng)發(fā)生。個(gè)別在骨發(fā)育成熟后仍不與主骨融合。如何與髕骨骨折相鑒別？二分髕骨常位于髕骨外上角。透亮線邊緣略顯寬而不銳利、不移位。側(cè)位見(jiàn)透亮線位于髕骨后緣不是前緣（一般骨折多在前緣）。

經(jīng)驗(yàn)

1）臨床仔細(xì)查體，觸摸髕骨是否有裂隙，有無(wú)異常活動(dòng)及骨擦音。

2）清晰的高質(zhì)量的X線片是關(guān)鍵。觀察髕骨間的裂隙是否光滑、整齊、骨折是否完整，必要時(shí)還應(yīng)攝對(duì)側(cè)X線片對(duì)比或者行CT掃描加以確診。

2、跗腓骨

又叫骰骨副骨。位于骰骨外側(cè)緣，大多雙側(cè)對(duì)稱(chēng)。骨塊大多數(shù)呈圓形或橢圓形，個(gè)別呈長(zhǎng)條形，邊緣光整。骨塊邊緣鈍圓，骨皮質(zhì)連續(xù)，相對(duì)骨無(wú)缺損。易混淆——骰骨撕脫性骨折骰骨外后緣，骨質(zhì)連續(xù)性中斷，小條狀密度增高影。骨折塊邊緣銳利，骨折處皮質(zhì)中斷，與相對(duì)骨的缺損緣相吻合。距骨三角骨

呈三角形，與距骨后緣相切，三角骨與距骨后突外側(cè)結(jié)節(jié)腓側(cè)隱窩相對(duì)應(yīng)。三角骨可成對(duì)存在，還可以與外側(cè)結(jié)節(jié)融合，形成單一的突起，并可與距骨融合形成關(guān)節(jié)。三角骨一般會(huì)妨礙足的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)本身亦可受外界的影像發(fā)生無(wú)菌性壞死。

易混淆——距骨后突撕脫性骨折

三角骨區(qū)的小骨片通常為創(chuàng)傷所致的異位組織，可有距骨后突撕脫所致。骨折機(jī)制為位于脛骨后緣和跟骨之間的距骨后突的牽拉式壓縮。

4、距骨上骨

位于距骨鼻區(qū)（距骨鼻應(yīng)與距骨關(guān)節(jié)緣邊緣性骨贅相鑒別，是生理學(xué)表現(xiàn)不是退變）。距骨上骨有時(shí)會(huì)伴有疼痛，特別是穿鞋過(guò)緊和過(guò)度負(fù)重時(shí)。

易混淆——距骨前緣撕脫性骨折

5、腓骨下副骨

又叫腓下骨。外踝下方小骨塊，骨塊邊緣清晰光滑，有完整的骨小梁和骨皮質(zhì)，且附近骨結(jié)構(gòu)完整。大多雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，骨塊呈圓形、橢圓形。踝周骨化的原因很多。腓骨下副骨可能是未愈合的骨骺或額外骨骺。另一個(gè)常見(jiàn)的原因是韌帶骨化（韌帶內(nèi)部因外傷所致的異位骨化中心形成）。

易混淆——外踝撕脫性骨折

邊緣模糊，不一定見(jiàn)骨小梁，對(duì)應(yīng)骨骨質(zhì)缺損。（踝關(guān)節(jié)的斜位片比較合適）

6、第五跖骨粗隆

第五跖骨粗隆存在獨(dú)立的骨化中心，常見(jiàn)于10-15歲兒童。一般在25歲左右與第五跖骨其余部分融合。

易混淆——第五跖骨基底部骨折

常為橫行骨折，即骨折線垂直于跖骨骨干。它是由于腓骨短肌腱應(yīng)力所引起的撕脫骨折，也稱(chēng)“JONES骨折”。

常見(jiàn)的第五跖骨基底部骨折的骨折線一般都是垂直于長(zhǎng)軸。從外力方向、方式來(lái)看，很難使第五跖骨基底部發(fā)生縱形骨折。所以一般見(jiàn)到縱形骨折都是第五跖骨粗隆。建議：加照對(duì)側(cè)。

1）骨塊邊緣光滑，周?chē)べ|(zhì)密度增高，皮質(zhì)光整，附近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，具有對(duì)稱(chēng)性，X線隨診形態(tài)及位置不會(huì)發(fā)生改變，一般不會(huì)引起疼痛——籽骨、副骨與永存骨骺。部分患者由于一些局部肌肉的扭傷而引起滑囊炎和肌腱炎，甚至由于長(zhǎng)期慢性磨損可與附近正常骨質(zhì)形成假關(guān)節(jié)從而產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可引起疼痛。2）骨折一般具有明確的外傷史，附近軟組織腫脹明顯，疼痛癥狀明顯，斷端銳利，皮質(zhì)斷裂，不具有對(duì)稱(chēng)性