2025年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病患者健康管理項目培訓(xùn)試題（含答案）一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，高血壓患者健康管理的服務(wù)對象是：A.18歲及以上原發(fā)性高血壓患者B.35歲及以上原發(fā)性高血壓患者C.35歲及以上繼發(fā)性高血壓患者D.所有高血壓患者答案：B2.糖尿病患者健康管理中，規(guī)范要求每年至少進行幾次免費空腹血糖檢測？A.2次B.3次C.4次D.6次答案：C3.高血壓患者血壓控制滿意的標準是：A.收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHgB.收縮壓＜130mmHg且舒張壓＜80mmHgC.收縮壓＜150mmHg且舒張壓＜95mmHg（年齡≥65歲）D.收縮壓＜140mmHg或舒張壓＜90mmHg答案：A（注：年齡≥65歲患者可放寬至＜150/90mmHg）4.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg的居民，在去除可能引起血壓升高的因素后，非同日幾次測量血壓仍高于正常，可診斷為高血壓？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：B5.糖尿病患者健康管理中，要求每年至少進行幾次較全面的健康檢查？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A6.高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表中“服藥依從性”不包括以下哪項？A.規(guī)律服藥B.間斷服藥C.不服藥D.自行調(diào)整劑量答案：D7.糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）的控制目標建議為：A.＜6.5%B.＜7.0%C.＜7.5%D.＜8.0%答案：B（注：根據(jù)患者情況可個體化調(diào)整）8.對血壓控制不滿意（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）的高血壓患者，應(yīng)建議其轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)在多少天內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況？A.3天B.7天C.14天D.30天答案：C9.糖尿病患者出現(xiàn)“三多一少”癥狀時，“一少”指的是：A.少尿B.少汗C.體重減輕D.食欲減少答案：C10.高血壓患者生活方式干預(yù)中，建議每日食鹽攝入量不超過：A.3gB.5gC.6gD.8g答案：C11.糖尿病患者健康管理中，足背動脈觸診屬于哪項檢查內(nèi)容？A.一般體格檢查B.實驗室檢查C.并發(fā)癥篩查D.心理評估答案：C12.對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（＞7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)難以控制的糖尿病患者，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)：A.增加藥物劑量B.調(diào)整藥物種類C.建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院D.要求患者自行監(jiān)測答案：C13.高血壓患者危險分層中，“高?！钡呐袛鄻藴什话ǎ篈.收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHgB.合并糖尿病C.有吸煙史D.左心室肥厚答案：C（注：吸煙屬于危險因素，非直接分層標準）14.糖尿病患者自我血糖監(jiān)測的頻率，建議血糖控制差或病情不穩(wěn)定者每天監(jiān)測：A.1-2次B.2-4次C.4-7次D.7次以上答案：C15.基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，慢性病患者健康檔案應(yīng)至少包含：A.個人基本信息、健康體檢表、隨訪記錄表B.個人基本信息、用藥記錄、轉(zhuǎn)診單C.健康體檢表、隨訪記錄表、家屬聯(lián)系方式D.個人基本信息、實驗室檢查報告、心理評估表答案：A16.高血壓患者健康管理率的計算公式是：A.（年內(nèi)接受隨訪的高血壓患者人數(shù)）/（轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總數(shù)）×100%B.（規(guī)范管理的高血壓患者人數(shù)）/（轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總數(shù)）×100%C.（登記管理的高血壓患者人數(shù)）/（轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中高血壓患者總數(shù)）×100%D.（血壓控制滿意的高血壓患者人數(shù)）/（登記管理的高血壓患者人數(shù)）×100%答案：C17.糖尿病患者健康指導(dǎo)中，建議每周中等強度有氧運動時間不少于：A.60分鐘B.120分鐘C.150分鐘D.180分鐘答案：C18.對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少幾次面對面隨訪？A.2次B.3次C.4次D.6次答案：C19.糖尿病患者出現(xiàn)足部皮膚顏色發(fā)紺、溫度降低，提示可能存在：A.周圍神經(jīng)病變B.周圍血管病變C.糖尿病腎病D.糖尿病視網(wǎng)膜病變答案：B20.高血壓患者合并慢性腎臟?。–KD）時，血壓控制目標建議為：A.＜130/80mmHgB.＜140/90mmHgC.＜150/90mmHgD.＜160/100mmHg答案：A二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.高血壓患者健康管理的隨訪內(nèi)容包括：A.測量血壓并評估是否達標B.詢問患者癥狀及生活方式C.了解患者服藥情況及不良反應(yīng)D.提供針對性健康教育E.預(yù)約下一次隨訪時間答案：ABCDE2.糖尿病患者健康體檢的必查項目包括：A.身高、體重、腰圍B.空腹血糖、尿常規(guī)C.心電圖、眼底檢查D.足背動脈觸診E.肝功能、腎功能答案：ABD（注：心電圖、眼底檢查為建議項目，非必查；肝功能、腎功能根據(jù)需要選擇）3.以下屬于慢性病患者健康管理服務(wù)考核指標的是：A.健康檔案完整率B.規(guī)范管理率C.控制率D.隨訪及時率E.電子檔案建檔率答案：ABC4.高血壓患者生活方式干預(yù)的內(nèi)容包括：A.低鹽飲食（每日＜6g）B.規(guī)律運動（每周≥5天，每次30分鐘）C.限制飲酒（男性每日酒精＜25g，女性＜15g）D.戒煙E.心理平衡答案：ABCDE5.糖尿病患者出現(xiàn)以下哪些情況需緊急轉(zhuǎn)診？A.空腹血糖＞16.7mmol/L或＜3.9mmol/LB.收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHgC.意識改變、呼氣有爛蘋果味D.視力突然驟降E.足部潰瘍超過2周未愈合答案：ACDE（注：B項為高血壓緊急轉(zhuǎn)診指征）6.高血壓患者規(guī)范管理的要求包括：A.每年至少4次面對面隨訪B.每次隨訪測量血壓C.記錄服藥情況及不良反應(yīng)D.提供生活方式指導(dǎo)E.每年至少1次健康體檢答案：ABCDE7.糖尿病患者自我管理支持的內(nèi)容包括：A.血糖監(jiān)測方法B.胰島素注射技術(shù)C.飲食計算與搭配D.運動注意事項E.低血糖識別與處理答案：ABCDE8.以下關(guān)于慢性病健康檔案管理的說法正確的是：A.檔案應(yīng)動態(tài)更新，每次隨訪后及時記錄B.電子檔案需與紙質(zhì)檔案內(nèi)容一致C.檔案信息應(yīng)保護患者隱私，不得泄露D.檔案保存期限為患者規(guī)范管理結(jié)束后5年E.檔案內(nèi)容應(yīng)包括患者家屬健康狀況答案：ABC（注：D項應(yīng)為長期保存；E項非必需）9.高血壓患者危險分層的依據(jù)包括：A.血壓水平（1-3級）B.心血管危險因素（如年齡、吸煙、血脂異常）C.靶器官損害（如左心室肥厚、蛋白尿）D.并存的臨床疾患（如糖尿病、冠心?。〦.患者經(jīng)濟狀況答案：ABCD10.糖尿病患者健康管理中，“雙向轉(zhuǎn)診”的原則包括：A.社區(qū)無法處理的并發(fā)癥或急危重癥轉(zhuǎn)上級醫(yī)院B.上級醫(yī)院穩(wěn)定后的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)管理C.轉(zhuǎn)診后社區(qū)醫(yī)生需在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果D.轉(zhuǎn)診需填寫轉(zhuǎn)診單并注明轉(zhuǎn)診原因E.患者可自行選擇是否轉(zhuǎn)診答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共20分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.對第一次發(fā)現(xiàn)血壓升高的居民，應(yīng)立即納入高血壓患者健康管理。（×）（解析：需非同日2次測量確認后納入）2.糖尿病患者健康體檢中，必須檢查糖化血紅蛋白（HbA1c）。（×）（解析：HbA1c為建議檢查項目，非必查）3.高血壓患者隨訪時，若患者未按醫(yī)囑服藥，應(yīng)在“服藥依從性”欄填寫“不服藥”。（×）（解析：“不服藥”指從未服藥，未按醫(yī)囑服藥屬于“間斷服藥”）4.糖尿病患者空腹血糖控制目標為＜7.0mmol/L，餐后2小時＜10.0mmol/L。（√）5.對血壓控制滿意的高血壓患者，可每6個月隨訪一次。（×）（解析：控制滿意者每3個月至少隨訪一次）6.糖尿病患者出現(xiàn)足部皮膚破損，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)立即進行傷口縫合處理。（×）（解析：應(yīng)轉(zhuǎn)診至專科處理）7.高血壓患者健康管理率的分母是轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民總數(shù)。（×）（解析：分母是轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中高血壓患者總數(shù)）8.糖尿病患者自我血糖監(jiān)測時，應(yīng)包括空腹、餐前、餐后2小時及睡前血糖。（√）9.高血壓患者合并糖尿病時，屬于危險分層中的“很高?！?。（√）10.慢性病患者健康檔案中的“健康體檢表”應(yīng)在每次隨訪時重復(fù)填寫。（×）（解析：每年至少1次，無需每次隨訪重復(fù)）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述高血壓患者規(guī)范管理率的計算公式及各指標含義。答案：規(guī)范管理率=（按照規(guī)范要求進行隨訪管理的高血壓患者人數(shù)）/（登記管理的高血壓患者人數(shù)）×100%。其中，“按照規(guī)范要求”指每年至少4次面對面隨訪且每年至少1次健康體檢；“登記管理的高血壓患者人數(shù)”指轄區(qū)內(nèi)已建檔并納入管理的高血壓患者總數(shù)。2.糖尿病患者健康管理中，生活方式干預(yù)的核心內(nèi)容有哪些？答案：①飲食控制：總熱量合理分配，碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪＜30%；減少精制糖、鹽（＜6g/日）攝入。②運動干預(yù)：每周至少150分鐘中等強度有氧運動（如快走、游泳），避免空腹運動。③戒煙限酒：完全戒煙，限制酒精攝入（男性＜25g/日，女性＜15g/日）。④體重管理：BMI控制在18.5-23.9kg/m2，腰圍男性＜90cm、女性＜85cm。⑤自我監(jiān)測：指導(dǎo)患者記錄飲食、運動及血糖值。3.高血壓患者隨訪時，如何判斷“血壓控制不滿意”？應(yīng)采取哪些干預(yù)措施？答案：判斷標準：隨訪時收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。干預(yù)措施：①分析原因（如未規(guī)律服藥、生活方式未改善、繼發(fā)性高血壓等）。②加強健康教育，強調(diào)規(guī)律服藥和生活方式調(diào)整。③若患者規(guī)律服藥但血壓仍不達標，建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院調(diào)整治療方案。④2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，根據(jù)反饋調(diào)整管理策略。⑤增加隨訪頻率（每2周至少1次），直至血壓達標。4.糖尿病患者出現(xiàn)哪些情況需考慮存在糖尿病腎病？社區(qū)醫(yī)生應(yīng)如何管理？答案：提示糖尿病腎病的情況：①尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g（隨機尿）；②血肌酐升高（男性＞115μmol/L，女性＞105μmol/L）；③水腫、高血壓難以控制；④貧血（與腎功能不全相關(guān)）。社區(qū)管理措施：①每年至少檢測1次UACR和血肌酐；②控制血糖（HbA1c＜7.0%）、血壓（＜130/80mmHg）、血脂（LDL-C＜2.6mmol/L）；③避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）；④建議低蛋白飲食（0.8g/kg·日）；⑤出現(xiàn)大量蛋白尿或血肌酐顯著升高時，轉(zhuǎn)診至腎內(nèi)科進一步治療；⑥隨訪時監(jiān)測尿量、體重及水腫變化。五、案例分析題（共30分）案例1（15分）：患者張某，男，62歲，2型糖尿病病史5年，規(guī)律在社區(qū)隨訪。近3個月隨訪記錄如下：-2024年10月：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時11.2mmol/L，BMI27.5kg/m2，腰圍95cm，自述“飲食控制一般，每周運動2次，每次20分鐘”，目前服用二甲雙胍0.5gtid，未監(jiān)測血糖。-2024年11月：空腹血糖8.1mmol/L，餐后2小時12.0mmol/L，血壓145/90mmHg，自述“偶爾漏服藥物”，足部無異常。-2024年12月：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時13.2mmol/L，HbA1c7.8%，患者表示“吃藥麻煩，想停藥”。問題：（1）分析該患者目前存在的健康管理問題。（2）提出下一步干預(yù)措施。答案：（1）存在問題：①血糖控制不達標（空腹＞7.0mmol/L，餐后＞10.0mmol/L，HbA1c＞7.0%）。②生活方式干預(yù)不足（BMI、腰圍超標，運動頻率和時長不達標，飲食控制差）。③服藥依從性差（偶爾漏服，有停藥意愿）。④血壓未達標（145/90mmHg）。⑤缺乏自我血糖監(jiān)測（未記錄血糖值）。（2）干預(yù)措施：①加強用藥指導(dǎo)：解釋規(guī)范服藥的重要性，與患者協(xié)商調(diào)整服藥時間（如改為二甲雙胍緩釋片，減少服藥次數(shù)）；評估是否需加用其他降糖藥（如SGLT-2抑制劑或DPP-4抑制劑），建議轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科調(diào)整方案。②強化生活方式干預(yù)：制定個性化飲食計劃（減少主食量，增加蔬菜），指導(dǎo)患者使用食物交換份法；建議每周運動5次，每次30分鐘（如快走），監(jiān)督運動執(zhí)行情況；設(shè)定減重目標（3個月內(nèi)BMI降至26以下）。③提高自我管理能力：教會患者使用血糖儀，要求每日監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖并記錄；每月進行1次家庭訪視，檢查血糖記錄和飲食日記。④控制血壓：監(jiān)測血壓每日1次，若持續(xù)≥140/90mmHg，加用ACEI/ARB類降壓藥（如厄貝沙坦）。⑤心理支持：了解患者停藥原因（如擔(dān)心副作用），解釋藥物安全性，鼓勵家屬參與監(jiān)督。⑥2周內(nèi)電話隨訪，評估干預(yù)效果；若血糖仍不達標，1個月內(nèi)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。案例2（15分）：患者李某，女，55歲，高血壓病史8年，近期在社區(qū)隨訪時測得血壓165/105mmHg（前兩次隨訪血壓分別為160/100mmHg、155/95mmHg），患者自述“近1個月經(jīng)常頭痛、頭暈，夜間睡眠差”，目前服用氨氯地平5mgqd，未規(guī)律監(jiān)測血壓，有吸煙史（10支/日），無飲酒史，BMI28kg/m2，血