作者:呂毅單位:西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院第三十六章

闌尾疾病第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)急性闌尾炎第三節(jié)特殊類型闌尾炎第四節(jié)慢性闌尾炎第五節(jié)闌尾腫瘤重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療方法急性闌尾炎的臨床病理分型闌尾的解剖生理概要，特殊類型闌尾炎、慢性闌尾炎和闌尾腫瘤的診斷及治療原則解剖生理概要第一節(jié)1.闌尾解剖與位置闌尾（appendix）位于右髂窩部，外形呈蚯蚓狀。長(zhǎng)度變異范圍大，長(zhǎng)度從2～20cm不等，一般為6～8cm，直徑0.5～0.7cm。開口于回盲瓣遠(yuǎn)側(cè)2～3cm處外科學(xué)（第9版）闌尾位置2.闌尾體表投影闌尾體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney點(diǎn)）3.闌尾尖端方向4.血管分布（1）闌尾動(dòng)脈：回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，為一無側(cè)支的終末動(dòng)脈。有血運(yùn)障礙時(shí)易致闌尾壞死（2）闌尾靜脈：與闌尾動(dòng)脈伴行，回流入門靜脈。闌尾發(fā)生炎癥時(shí)可引起門靜脈炎和肝膿腫外科學(xué)（第9版）闌尾的血管分布5.淋巴與神經(jīng)（1）淋巴：淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流到回結(jié)腸淋巴結(jié)（2）神經(jīng)：交感神經(jīng)經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入10、11脊髓胸節(jié)，故闌尾可有內(nèi)臟牽涉痛外科學(xué)（第9版）闌尾的淋巴與神經(jīng)6.組織結(jié)構(gòu)類似結(jié)腸的組織結(jié)構(gòu)，分為：黏膜層、黏膜下層、漿膜層、肌層黏膜：可分泌黏液，富含淋巴，含嗜銀細(xì)胞黏膜下層：淋巴組織豐富，參與Ｂ淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟外科學(xué)（第9版）闌尾的組織結(jié)構(gòu)急性闌尾炎第二節(jié)1.最常見的外科急腹癥2.1886年Fitz命名外科學(xué)（第9版）概述3.1889年ＭcBurney發(fā)表論文，提出外科手術(shù)治療的觀點(diǎn)，以他的名字命名的切口和壓痛點(diǎn)一直沿用至今1.闌尾管阻塞：管腔細(xì)，開口狹窄，蜷曲淋巴細(xì)胞濾泡增生（60%）、腸石（35%）少見：異物、炎癥性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤等2.細(xì)菌入侵：細(xì)菌進(jìn)入肌層，壁間壓力增高，妨礙動(dòng)脈血流，造成梗死和壞疽外科學(xué)（第9版）一、病因3.其他：闌尾先天畸形，如闌尾過長(zhǎng)、過度扭曲、管腔細(xì)小、血運(yùn)不佳等都是急性炎癥的病因，胃腸道功能障礙1.急性單純性闌尾炎2.急性化膿性闌尾炎外科學(xué)（第9版）二、病理分型3.壞疽性及穿孔性闌尾炎4.闌尾周圍膿腫外科學(xué)（第9版）二、病理分型急性單純性闌尾炎1.急性單純性闌尾炎（1）癥狀和體征均較輕（2）病變多局限于黏膜和黏膜下層。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表面有少量纖維素性滲出物（3）鏡下，闌尾各層均有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜表面有小潰瘍和出血點(diǎn)外科學(xué)（第9版）二、病理分型急性化膿性闌尾炎2.急性化膿性闌尾炎（1）癥狀和體征較重（2）闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性（膿性）滲出物（3）黏膜的潰瘍面加大并深達(dá)肌層和漿膜層，管壁各層有小膿腫形成，腔內(nèi)有積膿外科學(xué)（第9版）二、病理分型壞疽及穿孔性闌尾炎3.壞疽及穿孔性闌尾炎（1）闌尾管壁壞死或部分壞死，壞死部分呈紫黑色，黏膜糜爛脫落，闌尾腔內(nèi)有血性膿液。為大網(wǎng)膜覆蓋（2）穿孔部位多在闌尾根部和尖端（3）局部體征嚴(yán)重（4）全身反應(yīng)明顯，可出現(xiàn)中毒性休克，甚至致死外科學(xué)（第9版）二、病理分型闌尾周圍膿腫（B超影像）4.闌尾周圍膿腫（1）闌尾有滲出、壞死、穿孔時(shí)，網(wǎng)膜與附近小腸會(huì)趨向闌尾形成包裹，成為膿腫（2）膿腫破裂可再成腹膜炎外科學(xué)（第9版）三、轉(zhuǎn)歸正常闌尾急性闌尾炎慢性闌尾炎闌尾周圍膿腫吸收急性單純性闌尾炎化膿性闌尾炎壞疽性闌尾炎彌漫性腹膜炎死亡（1）開始于臍周和上腹部，開始痛不嚴(yán)重，位置不固定，呈陣發(fā)性，系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛（2）數(shù)小時(shí)（6～8小時(shí)）后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，呈持續(xù)性，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛（3）70％～80％轉(zhuǎn)移性，也有一開始就表現(xiàn)右下腹痛（4）不同位置、不同病理類型闌尾炎的腹痛也有差異，穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時(shí)減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會(huì)持續(xù)加劇外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)1.腹痛（一）癥狀外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀（1）惡心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關(guān)（2）便秘或腹瀉（3）盆腔位闌尾炎時(shí)，炎癥刺激直腸和膀胱，引起里急后重和尿頻（4）腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹脹和停止排氣排便、持續(xù)性嘔吐2.胃腸道癥狀（1）乏力、頭痛、發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫可達(dá)38℃左右（2）化膿性、壞疽性闌尾炎或腹膜炎：畏寒、高熱，體溫可達(dá)39℃或40℃（3）門靜脈炎：黃疸3.全身癥狀外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)（二）體征彎腰行走，雙手按壓右下腹部。平臥時(shí)，右髖常呈屈曲位1.強(qiáng)迫體位壓痛點(diǎn)常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，隨闌尾位置變異而改變，但始終固定在一個(gè)位置。病變?cè)缙诟雇瓷形崔D(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，壓痛已固定于右下腹部2.右下腹壓痛腹肌緊張、反跳痛（Blumberg征）和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激的防御性反應(yīng)，提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔3.腹膜刺激征外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)（三）特殊檢查及其他體征1.結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing試驗(yàn)）2.腰大肌試驗(yàn)（Psoas征）3.閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（Obturator征）4.直腸指診:直腸右前方觸痛?？捎|及痛性腫塊5.腹部包塊:闌尾周圍膿腫→邊界不清、有觸痛外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)（三）特殊檢查及其他體征1.結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing試驗(yàn)）仰臥位，用右手壓迫左下腹，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至闌尾結(jié)腸充氣試驗(yàn)外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)（三）特殊檢查及其他體征2.腰大肌試驗(yàn)（Psoas征）左側(cè)臥位，右大腿后伸，右下腹疼痛為陽(yáng)性，說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位腰大肌試驗(yàn)外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)（三）特殊檢查及其他體征3.閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（Obturator征）仰臥位，右髖和右大腿屈曲，然后被動(dòng)向右旋轉(zhuǎn)，右下腹疼痛為陽(yáng)性，提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)（四）輔助檢查1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高2.影像學(xué)檢查（1）腹部立位平片；盲腸擴(kuò)張和液氣平面，糞石和異物（2）B超：可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫（3）CT：可顯示闌尾周圍組織塊影及其鄰近組織的關(guān)系

CT影像B超影像外科學(xué)（第9版）四、臨床表現(xiàn)（四）輔助檢查3.腹腔鏡檢查：腹腔鏡可以直觀觀察闌尾情況，也能分辨與闌尾炎有相似癥狀的其他臟器疾病，對(duì)明確診斷具有決定性作用。診斷的同時(shí)也可作闌尾切除術(shù)治療。但此法需要麻醉配合，費(fèi)用昂貴，并需要技術(shù)熟練的醫(yī)師完成。對(duì)于難于鑒別診斷的闌尾炎，采用腹腔鏡診斷并可以同時(shí)治療具有明顯的優(yōu)勢(shì)外科學(xué)（第9版）五、鑒別診斷1.胃十二指腸潰瘍穿孔：穿孔溢出的胃內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，容易誤認(rèn)為是急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體腹肌強(qiáng)直如木板，腹膜刺激征以劍突下最明顯。X線有游離氣體，腹穿可抽出上消化道液體2.急性膽囊炎：膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛。檢查時(shí)可有莫菲氏征陽(yáng)性，可觸到腫大的膽囊，B超顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影3.右側(cè)輸尿管結(jié)石：絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。右下腹壓痛和肌緊張不太明顯，腹部平片可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞外科學(xué)（第9版）五、鑒別診斷4.婦產(chǎn)科急腹癥（1）異位妊娠：異位妊娠破裂表現(xiàn)為突然下腹痛，常有急性失血癥狀和腹腔內(nèi)出血的體征，有停經(jīng)史及陰道不規(guī)則出血史。婦科檢查可見陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽(yáng)性體征（2）卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：有明顯而劇烈腹痛，腹部或盆腔檢查中可捫及有壓痛性的腫塊。B超檢查均有助于診斷和鑒別診斷（3）卵巢濾泡或黃體囊腫破裂：與異位妊娠相似，但病情較輕，多發(fā)病于排卵期或月經(jīng)中期以后（4）急性輸卵管炎和急性盆腔炎：下腹痛逐漸發(fā)生，可伴有腰痛。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有觸痛性腫物外科學(xué)（第9版）五、鑒別診斷5.右下肺炎和胸膜炎：可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕啰音等。腹部體征不明顯，右下腹壓痛不存在。胸部X線確診6.急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童上感后，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)外科學(xué)（第9版）六、手術(shù)治療絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)（appendectomy）手術(shù)要點(diǎn)

（1）麻醉：一般采用硬脊膜外麻醉，也可采用局部麻醉（2）切口：右下腹麥?zhǔn)锨锌?；右下腹?jīng)腹直肌探查切口（3）尋找闌尾沿結(jié)腸帶向盲腸頂端追蹤盲腸后位，用手指探查盲腸后方，或者剪開盲腸外側(cè)附著，將盲腸向右內(nèi)翻

外科學(xué)（第9版）六、手術(shù)治療絕大多數(shù)急性闌尾炎一旦確診，應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)（Appendectomy）闌尾根部處理圖示手術(shù)要點(diǎn)

（4）處理闌尾系膜（5）處理闌尾根部外科學(xué)（第9版）七、非手術(shù)治療（1）僅適用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎早期（2）病人不接受手術(shù)或條件不允許（3）伴隨其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌證（4）治療措施：抗生素和補(bǔ)液治療外科學(xué)（第9版）七、并發(fā)癥及處理1.急性闌尾炎的并發(fā)癥（1）腹腔膿腫：超聲引導(dǎo)下穿刺引流或手術(shù)切開引流，治愈后3個(gè)月?lián)衿谑中g(shù)切除闌尾（2）內(nèi)、外瘺形成：通過瘺管造影了解瘺管走行（3）化膿性門靜脈炎（Pylephlebitis）：寒戰(zhàn)、高熱、肝大、劍突下壓痛、輕度黃疸等外科學(xué)（第9版）七、并發(fā)癥及處理2.闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥（1）出血：輸血補(bǔ)液，緊急手術(shù)（2）切口感染：排出膿液，放置引流，定期換藥（3）粘連性腸梗阻：病情重者需手術(shù)治療（4）闌尾殘株炎：必要時(shí)再次手術(shù)切除（5）糞瘺：一般非手術(shù)治療特殊類型闌尾炎第三節(jié)1.新生兒急性闌尾炎

穿孔率高，死亡率高，早期手術(shù)治療2.小兒急性闌尾炎

病情發(fā)展快且重，右下腹體征不明顯，穿孔率高早期手術(shù)，廣譜抗生素治療3.妊娠期急性闌尾炎壓痛部位上移，腹膜刺激不明顯，腹膜炎癥易擴(kuò)散早期闌尾切除，圍手術(shù)期加用黃體酮；臨產(chǎn)期病情加重時(shí)刻考慮剖宮產(chǎn)加闌尾切除4.老年人急性闌尾炎臨床表現(xiàn)及體征不明顯外科學(xué)（第9版）慢性闌尾炎第四節(jié)外科學(xué)（第9版）1.病因和病理多為急性轉(zhuǎn)變，少為慢性病程。闌尾壁有纖維化及慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。常有糞石或闌尾粘連2.臨床表現(xiàn)和診斷經(jīng)常右下腹痛或反復(fù)急性發(fā)作史；可查及右下腹局限壓痛或闌尾條索；鋇灌腸見闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，72小時(shí)后有鋇劑殘留3.治療：手術(shù)闌尾腫瘤第五節(jié)外科學(xué)（第9版）（一）闌尾類癌（carcinoidtumors）起源于闌尾的嗜銀細(xì)胞。闌尾類癌約占胃腸道類癌的45%，占闌尾腫瘤的90%，闌尾是消化道類癌的最常見部位（二）闌尾腺癌（adenocarcinoma）起源于闌尾黏膜的腺上皮，被分為結(jié)腸型和黏液型兩種亞型（三）闌尾囊性腫瘤（cysticneoplasms）包括闌尾黏液囊腫（Mucocele）和假性黏液瘤。其中75%～85%為良性一、種類外科學(xué)（第9版）（一）闌尾類癌（carcinoidtumors）1～2cm，堅(jiān)硬的，邊界清楚的黃褐色腫物。3/4發(fā)生在闌尾遠(yuǎn)端，少數(shù)發(fā)生在闌尾根部臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似，幾乎總是在闌尾切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)（二）闌尾腺癌（adenocarcinoma）結(jié)腸型，由于其臨床表現(xiàn)，肉眼及顯微鏡下所見與急性闌尾炎或右結(jié)腸癌相似，被稱為闌尾的結(jié)腸型癌。其術(shù)前最常見的表現(xiàn)與急性闌尾炎或右結(jié)腸癌相似。術(shù)前鋇劑灌腸常顯示盲腸外腫瘤。常需術(shù)中病理確診（三）闌尾囊性腫瘤（cysticneoplasms）病人可有無痛性腫塊，或者腹部CT中偶然發(fā)現(xiàn)