入院記錄12月28日入院記錄：入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體及已獲得是試驗(yàn)室檢查及輔助檢查資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完畢。再次或多次入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完畢。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完畢。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院死亡后24小時(shí)內(nèi)完畢。入院記錄由具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的值班醫(yī)師(或床位醫(yī)師)書(shū)寫(xiě)。缺入院記錄或未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完畢或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)—丙級(jí)病歷。住院病歷:一般由實(shí)習(xí)醫(yī)生或試用期住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，是對(duì)患者病史、體檢、診斷通過(guò)、已經(jīng)有的試驗(yàn)室和器械檢查等資料綜合、歸納、加工而成。目前住院病歷不是正式的醫(yī)療文獻(xiàn)，僅作為臨床教學(xué)使用。入院記錄是住院病歷的合理簡(jiǎn)化。一般項(xiàng)目：姓名：以身份證或戶(hù)口本為準(zhǔn)。性別：年齡：為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡；填寫(xiě)實(shí)足年齡或出生年、月、日，不可用“兒”或“成”替代，嬰幼兒應(yīng)寫(xiě)月或天。婚姻狀況：患者住院時(shí)的婚姻狀態(tài)；未婚、已婚、喪偶、離婚。出生地：患者出生時(shí)所在地點(diǎn)；寫(xiě)明省、市、縣。民族：職業(yè)：根據(jù)患者狀況填寫(xiě)職業(yè)名稱(chēng)；寫(xiě)明詳細(xì)工作，如鉗工、油漆工，而不要籠統(tǒng)地寫(xiě)為干部、工人。工作單位：患者就診前的工作單位和地址。住址：患者就診前近期的常駐地址；農(nóng)村應(yīng)記錄到村，城鎮(zhèn)應(yīng)記錄到街道門(mén)牌號(hào)碼。入院日期：應(yīng)詳細(xì)到年、月、日、時(shí)、分。記錄日期：應(yīng)詳細(xì)到年、月、日、時(shí)、分。病史陳說(shuō)者：供史著姓名與患者的關(guān)系、地址、聯(lián)絡(luò)電話(huà)、病史詳盡程度幾可靠性。

職業(yè):按照國(guó)標(biāo)《個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼》(G1BT2261.4)規(guī)定填寫(xiě)，共13種職業(yè):1.國(guó)家公務(wù)員、13.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、17.職工、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退(離)休人員、90.其他。

無(wú)名患者姓名：姓名欄寫(xiě)“無(wú)名氏”，同期有兩名無(wú)法確認(rèn)患者身份的無(wú)名患者分別寫(xiě)“無(wú)名氏1”或“無(wú)名氏2”，有多名無(wú)名患者時(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字依次向后推。文化程度宗教信奉出生年月醫(yī)療付款方式一般項(xiàng)目：《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（最新版）》《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（最新版）》主訴：主訴：是促使患者就診的重要原因，包括引起患者不適的癥狀（體征）及其性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間。1.主訴既要會(huì)面精煉，又要能確切反應(yīng)患者的發(fā)病特點(diǎn)，一般不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。如陣發(fā)性右側(cè)腰部絞痛1小時(shí)，如反復(fù)尿頻、尿急、尿痛等。2.主訴一般應(yīng)用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱(chēng)或檢查成果替代。但在特殊狀況下，如疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某一項(xiàng)特殊的治療（如化療、放療）者，可用病名：如急性淋巴細(xì)胞性白血病1年，入院行第4個(gè)療程化療；無(wú)癥狀（或體征）的試驗(yàn)室檢查及影像檢查異常通過(guò)也可作為主訴，如發(fā)現(xiàn)血肌酐、尿素氮升高2個(gè)月；發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高1個(gè)月等。3.主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生的時(shí)間先后次序依次列出，一般不超過(guò)3個(gè)。如“發(fā)熱4天，皮疹1天”。在描述時(shí)間時(shí)，要盡量明確，防止用“數(shù)天”“數(shù)小時(shí)”等模糊不清的概念。急性起病、短時(shí)間入院時(shí)，主訴時(shí)限應(yīng)詳細(xì)到小時(shí)、分鐘。4.主訴與現(xiàn)病史有關(guān)、相符：能在現(xiàn)病史中體現(xiàn)出來(lái)。精神科疾?。憾啻巫≡旱膽?yīng)分別寫(xiě)明本次病程及總病程主訴/代主訴診斷的目的、需要處理的重要問(wèn)題諸多精神疾病患者的主訴需要醫(yī)生進(jìn)行整頓、加工?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診斷等方面的詳細(xì)狀況，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)間次序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病狀況、重要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況、伴隨癥狀、發(fā)病后診斷通過(guò)及成果、睡眠和飲食等一般狀況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1.起病狀況:誘因：精神原因或精神刺激，理解其性質(zhì)、強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間。起病日期：何時(shí)出現(xiàn)精神異常，在何種場(chǎng)所發(fā)生。起病形式：急性、亞急性或緩慢起病。有無(wú)自動(dòng)緩和、頓挫現(xiàn)象。起病初發(fā)癥狀：異常的語(yǔ)言(引用原話(huà))、動(dòng)作、表情。飲食、睡眠、智能及意識(shí)狀態(tài)等。CCMD-3精神分裂癥（分裂癥）[20]本癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。一般意識(shí)清晰，智能尚好，有的病人在疾病過(guò)程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本狀態(tài)。《沈漁邨精神病學(xué)》現(xiàn)病史：2.病情演變癥狀變化：初發(fā)癥狀與既有癥狀有何變化，與情緒、環(huán)境、個(gè)性、軀體狀況、所用藥物有無(wú)關(guān)系。重要癥狀持續(xù)時(shí)間及變化，新癥狀的出現(xiàn)及時(shí)間。癥狀對(duì)情緒和行為的影響，緩和或加重的有關(guān)原因。社會(huì)功能狀況。病程特點(diǎn)：持續(xù)性或進(jìn)行性加重還是間歇發(fā)作；間歇期精神狀態(tài)與否與病前完全同樣，社會(huì)功能怎樣。診斷通過(guò)：記錄何時(shí)、何地就診，做了何種檢查、診斷（或考慮）何種疾病，予以了何種治療（包括藥物名稱(chēng)、劑量、療程）、療效怎樣。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加雙引號(hào)（“”）以示區(qū)別。本次發(fā)病狀況：本次發(fā)病的原因或加重的原因，重要癥狀及診斷狀況，社會(huì)功能狀況等。排除癥狀：有鑒別意義的陽(yáng)性和陰性癥狀。社會(huì)功能1、個(gè)人生活料理2、家務(wù)勞動(dòng)3、生產(chǎn)勞動(dòng)及工作4、學(xué)習(xí)能力5、社會(huì)人際交往《有關(guān)印發(fā)嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范有關(guān)補(bǔ)充材料的告知》《精神病理學(xué)—精神癥狀的分析》現(xiàn)病史：3.伴隨癥狀：出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過(guò)程，與重要癥狀之間的關(guān)系。4.嚴(yán)加防護(hù)的問(wèn)題：有無(wú)消極觀(guān)念，自殺、自傷、傷人、毀物、襲擊、出走等行為。近期有無(wú)拒食、厭食、貪食、嘔吐，有無(wú)長(zhǎng)期進(jìn)食不佳等狀況，生活自理程度怎樣。風(fēng)險(xiǎn)性、危險(xiǎn)性評(píng)估內(nèi)容。5.一般狀況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的飲食、大小便、精神、體力、睡眠及體重變化等。如現(xiàn)病史中以作為重要癥狀或伴隨癥狀描述可不再反復(fù)。6.軀體疾病：與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。軀體疾病的重要癥狀、診斷及治療狀況。危險(xiǎn)性評(píng)估分為6級(jí)：0級(jí)：無(wú)符合如下1-5級(jí)中的任何行為；1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為；2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物，能被勸說(shuō)制止；3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)所，針對(duì)財(cái)物，不能接受勸說(shuō)而停止；4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)所，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說(shuō)而停止（包括自傷、自殺）；5級(jí)：持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無(wú)論在家里還是公共場(chǎng)所。《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范（）》現(xiàn)病史：《精神分裂癥防治指南（第二版）》現(xiàn)病史：現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)中需注意的事項(xiàng)和技巧：①為使現(xiàn)病史描述愈加緊湊、流暢，現(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴的發(fā)生時(shí)間和特點(diǎn)進(jìn)行描述?，F(xiàn)病史中時(shí)間的描述要與主訴一致，一般不用品體年、月、日、分、時(shí)的表達(dá)方式。如主訴為“孤僻、懶散”，現(xiàn)病史應(yīng)描述為“前患者在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)孤僻、懶散……”。如詳細(xì)的起病時(shí)間、用藥時(shí)間對(duì)疾病診斷或下一步治療很重要，可在括號(hào)中注明詳細(xì)時(shí)間，如“2個(gè)月前（.05.26）患者開(kāi)始應(yīng)用利培酮2mgqd治療”。②現(xiàn)病史事項(xiàng)應(yīng)注意邏輯清晰、層次分明，用盡量簡(jiǎn)潔的語(yǔ)言反應(yīng)疾病的發(fā)展和演變狀況。按發(fā)生的先后次序描述?？上让枋鲋匾Y狀及其特點(diǎn)，再描寫(xiě)伴隨癥狀及特點(diǎn)、最終描述陰性癥狀。③陰性癥狀不是無(wú)關(guān)癥狀，而是對(duì)疾病診斷與鑒別診斷具有重要意義的癥狀。④患者及家眷的語(yǔ)音、文字等資料用“”。⑤凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖然年代長(zhǎng)遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。⑥多次發(fā)作者，應(yīng)從初次發(fā)病時(shí)寫(xiě)起。住院次數(shù)較多診斷均一致(＞3次以上)的，初次發(fā)病和末次發(fā)作過(guò)程重點(diǎn)描述，中間可以簡(jiǎn)述。⑦對(duì)于再次入院病人，應(yīng)記錄末次出院日期，出院后學(xué)習(xí)、工作狀況及服藥狀況。既往史：1.有無(wú)器質(zhì)性疾?。喊凑崭飨到y(tǒng)問(wèn)詢(xún)，重點(diǎn)問(wèn)詢(xún)有無(wú)顱腦外傷、高熱、抽搐、昏迷、心血管疾病及肝、腎疾病等，并簡(jiǎn)要寫(xiě)明以往器質(zhì)性疾病的診斷狀況，與精神科診斷關(guān)系親密者，應(yīng)詳細(xì)問(wèn)詢(xún)，寫(xiě)明罹患時(shí)間、治療狀況及轉(zhuǎn)歸。2.過(guò)敏史:食物或藥物過(guò)敏史：應(yīng)寫(xiě)明過(guò)敏原名稱(chēng)、發(fā)生時(shí)間、程度等。包括藥物過(guò)敏性疾病、藥物依賴(lài)或藥癮。3.防止接種史：4.有無(wú)傳染病史。對(duì)懷疑傳染性疾病者需要詳細(xì)記錄。5.手術(shù)、外傷史：對(duì)手術(shù)、外傷名稱(chēng)描述應(yīng)詳細(xì)、規(guī)范。應(yīng)寫(xiě)明什么時(shí)間、因何種疾病、在何處做何手術(shù)，手術(shù)成果怎樣等。6.輸血史：既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病狀況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、防止接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

①與本次疾病無(wú)關(guān)，且不需要治療的疾病應(yīng)簡(jiǎn)要記錄既往史中，如存在需要治療者，可在現(xiàn)病史后分段記錄。如既往疾病與本次疾病或需要鑒別的疾病有一定關(guān)系時(shí)，則應(yīng)在既往史中詳細(xì)記錄。

②對(duì)患者提供的診斷、手術(shù)名稱(chēng)、過(guò)敏藥物需加引號(hào)（“……”）?！恫v書(shū)寫(xiě)規(guī)范（最新版）》個(gè)人史、婚育史和月經(jīng)史：婚育史和月經(jīng)史婚育史：結(jié)婚年齡、與否近親結(jié)婚；必要時(shí)還要記述配偶的自然、生物、社會(huì)方面狀況（配偶健康狀況、性生活狀況等，如配偶死亡，應(yīng)闡明死因、時(shí)間）。當(dāng)考慮遺傳性疾病時(shí)，應(yīng)描述父母與否近親結(jié)婚。生育狀況：按足月產(chǎn)數(shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)的次序?qū)懨?，并注明有無(wú)死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥感染及計(jì)劃生育措施等。月經(jīng)：初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)，末次月經(jīng)或閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等（可按如下格式記錄），月經(jīng)量、顏色，有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等。個(gè)人史：母孕、分娩、生長(zhǎng)發(fā)育及幼年期：出生地、長(zhǎng)期居住地；身體健康狀況(40歲以上患者可省略)。童年：有無(wú)不良遭遇，如受侵害、家庭環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況劇烈變化等。學(xué)習(xí)，工作經(jīng)歷。疫區(qū)居住及其接觸狀況：病前個(gè)性特性：包括脾氣、愛(ài)好、愛(ài)好、習(xí)慣等。嗜好：有無(wú)不良嗜好。煙、酒、藥物。職業(yè)和工作條件：有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。當(dāng)診斷考慮職業(yè)病時(shí)，該項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)描述。冶游史：有無(wú)婚外性行為，與否患過(guò)淋病、梅毒、鋒利濕疣、下疳等性傳播疾病?！恫v書(shū)寫(xiě)規(guī)范（最新版）》家族史：

患者父母兩系三代有無(wú)精神病史，如有應(yīng)記錄與患者關(guān)系及影響，并繪制家系圖譜；有無(wú)個(gè)性偏離者；有無(wú)近親婚配。

父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾?。蝗缬兴劳稣?，應(yīng)記錄死亡原因及年齡《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（最新版）》家庭類(lèi)型：是指根據(jù)家庭關(guān)系或家庭構(gòu)造的不一樣進(jìn)行的分類(lèi)。如：關(guān)鍵家庭、聯(lián)合家庭、單親家庭、重組家庭、丁克家庭。體格檢查：體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般狀況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。注：生命體征與護(hù)理記錄一致?！恫v書(shū)寫(xiě)規(guī)范（最新版）》精神檢查：②知覺(jué)障礙：種類(lèi)，出現(xiàn)時(shí)間及頻度，患者對(duì)此的態(tài)度以及與其他精神癥狀的關(guān)系及影響等。③思維障礙：檢查時(shí)規(guī)定以問(wèn)答形式，并且同步記錄患者答話(huà)時(shí)的情感反應(yīng)及行為。④思維聯(lián)想過(guò)程障礙：思維聯(lián)想的活動(dòng)量和速度、思維聯(lián)想的連貫程度、思維聯(lián)想的邏輯性、思維活動(dòng)的形式等。⑤思維內(nèi)容和構(gòu)造：妄想、強(qiáng)迫觀(guān)念、超價(jià)觀(guān)念，妄想的種類(lèi)、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、發(fā)展動(dòng)態(tài)、波及范圍、構(gòu)造、荒唐程度、與否固定以及對(duì)患者的情緒行為的影響程度等。強(qiáng)迫觀(guān)念的種類(lèi)、內(nèi)容、發(fā)展動(dòng)態(tài)、對(duì)情感和行為的影響程度和后果。⑥記憶及智能障礙記憶障礙：有無(wú)記憶過(guò)強(qiáng)、減退(包括即刻記憶、近記憶、遠(yuǎn)記憶)；有無(wú)遺忘，為何種形式遺忘，有無(wú)錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)及潛隱記憶。智能障礙：包括一般常識(shí)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、計(jì)算力、理解力、分析綜合及抽象概括能力等。一般采用問(wèn)答形式，除記錄回答的內(nèi)容外，還應(yīng)記錄回答的語(yǔ)速、語(yǔ)氣、表情及動(dòng)作。1.合作患者的精神檢查(1)一般體現(xiàn)：①意識(shí)狀態(tài)；意識(shí)與否清晰；如故意識(shí)障礙，詳細(xì)描述意識(shí)障得的水平和內(nèi)容。②定向力：時(shí)間、地點(diǎn)及人物定向能力，自我定向，如姓名、年齡、職業(yè)等。③接觸狀況：積極或被動(dòng)，合作狀況，對(duì)周?chē)h(huán)境的態(tài)度等。①平常生活：包括儀表、飲食、大小便及睡眠，女患者經(jīng)期自我料理狀況；與其他病友的交往，能否參與集體活動(dòng)及工娛療狀況。(2)認(rèn)識(shí)活動(dòng)：①感覺(jué)障礙：種類(lèi)，出現(xiàn)時(shí)間及頻度，患者對(duì)此的態(tài)度以及與其他精神癥狀的關(guān)系及影響等。《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（最新版）》精神檢查：(4)注意：①積極注意：能否選擇性地集中及指向某一事物，集中持續(xù)的時(shí)間。有無(wú)注意增強(qiáng)、減退、狹窄、固定或松散。②被動(dòng)注意：多種刺激引起注意的被動(dòng)指向和集中的程度怎樣，有無(wú)隨境轉(zhuǎn)移。(5)意志行為：①意志障礙：包括意志增強(qiáng)、減弱、缺乏、倒錯(cuò)、矛盾或躊躇不決等。本能活動(dòng)的減退或增強(qiáng)，注意產(chǎn)生意志的動(dòng)機(jī)指向性、目的性及自覺(jué)性等。②行為障礙：包括多種類(lèi)型的精神運(yùn)動(dòng)性興奮或克制，并注意其與思維、情感與否協(xié)調(diào)。有無(wú)怪異、消極、自傷、沖動(dòng)、毀物行為等。（6）自知力：包括對(duì)自己精神狀態(tài)的分析和判斷能力。精神狀態(tài)及個(gè)性與病前有何不一樣，與否承認(rèn)自己有病；詳細(xì)體現(xiàn)和體驗(yàn)怎樣；怎樣看待疾病。(3)情感活動(dòng)：①對(duì)客觀(guān)事物的態(tài)度：包括面部表情、語(yǔ)氣、姿態(tài)、動(dòng)作及意志行為等。②對(duì)應(yīng)的內(nèi)心體驗(yàn)：以啟發(fā)誘導(dǎo)方式，觸及患者的利害關(guān)系。觀(guān)測(cè)其表情，理解其內(nèi)心體驗(yàn)，注意情感、思維、行為之間與否協(xié)調(diào)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（最新版）》精神檢查：2.不合作患者的精神檢查：極度精神運(yùn)動(dòng)性興奮、克制、意識(shí)障礙或抗拒檢查的患者屬于不合作的患者。此類(lèi)患者入院時(shí)先按下列內(nèi)容做不合作患者檢查，并注意對(duì)檢查的合作程度。待病情改善后再補(bǔ)充做全面精神檢查并記錄在病程記錄中。(1)一般體現(xiàn)：意識(shí)狀態(tài)，能否注意周?chē)h(huán)境和認(rèn)識(shí)自身處境定向力；姿勢(shì)與否自然，囑其做一系列動(dòng)作，能否領(lǐng)會(huì)和對(duì)的執(zhí)行；平常生活能否自理，對(duì)治療護(hù)理的態(tài)度，睡眠狀況。(2)動(dòng)作行為：有無(wú)自動(dòng)癥，有無(wú)抗拒、違拗、戲謔、規(guī)避行為，有無(wú)自傷、傷人、毀物、襲擊等行為，有無(wú)模仿、刻板、反復(fù)動(dòng)作，有無(wú)特殊的或不舒適的姿勢(shì)，肌張力有無(wú)變化。(3)情感反應(yīng)：面部表情與否焦急、抑郁、厭煩、激惹、警惕、惶恐、安靜、呆板、茫然、淡漠；對(duì)工作人員及家眷親友等有何反應(yīng)，表情有何變化；眼部動(dòng)作。(4)言語(yǔ)：有無(wú)自發(fā)性言語(yǔ)，連貫性及內(nèi)容怎樣；有無(wú)言語(yǔ)體現(xiàn)的傾向如動(dòng)唇、張口、喃喃自語(yǔ)等；有無(wú)沉默不語(yǔ)；有無(wú)點(diǎn)頭搖頭、打手勢(shì)等示意性動(dòng)作；有無(wú)繪畫(huà)示意或筆談的行動(dòng)；有無(wú)失語(yǔ)癥。精神檢查：3.小朋友期不合作患者的精神檢查(1)一般體現(xiàn)：意識(shí)狀態(tài)、定向力。(2)面部表情與情感反應(yīng)：對(duì)客觀(guān)事物的態(tài)度及內(nèi)心體驗(yàn)。(3)動(dòng)作和行為：姿勢(shì)、怪異行為、精神運(yùn)動(dòng)型興奮或克制等。(4)言語(yǔ)及書(shū)寫(xiě)繪畫(huà)：言語(yǔ)的連貫性、邏輯性、刻板、模仿、反復(fù)言語(yǔ)、言語(yǔ)吐字快慢、語(yǔ)氣高下及清晰度等。

4.器質(zhì)性患者的精神檢查(1)姿態(tài)：有無(wú)異常的姿態(tài)如癱瘓、不自主運(yùn)動(dòng)。(2)意識(shí)障礙：從感知、定向、注意、記憶、思維及表情等方面進(jìn)行觀(guān)測(cè)，注意有無(wú)嗜睡、意識(shí)模糊、恍愡、困惑、茫然、譫妄、精神錯(cuò)亂癥及昏迷等。(3)智能障礙：一般常識(shí)、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、記憶力、計(jì)算力、理解力、抽象概括能力。(4)思維障礙：思維活動(dòng)的積極性、預(yù)見(jiàn)性、抽象思維能力、持續(xù)言語(yǔ)、反復(fù)言語(yǔ)、失語(yǔ)、失用等。(5)情感障礙：表情、內(nèi)心體驗(yàn)。(6)注意障礙：包括注意減退、波動(dòng)、松散或固定等。(7)個(gè)性變化：從脾氣、愛(ài)好、愛(ài)好、能力等方面與病前相比較。(8)大腦局限性病灶時(shí)的精神障礙體現(xiàn)。輔助檢查：輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病有關(guān)的重要檢查及其成果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間次序記錄檢查成果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、檢查號(hào)及檢查日期。

根據(jù)病情需要，檢查日期可詳細(xì)到年月、年月日，甚至屆時(shí)、分。同一檢查日期的不一樣檢查成果，習(xí)慣上按三大常規(guī)、生化檢查、特殊化驗(yàn)檢查、輔助檢查的次序書(shū)寫(xiě)。注：入院24小時(shí)后來(lái)的檢查不包括在內(nèi)?！恫v書(shū)寫(xiě)規(guī)范（最新版）》病歷摘要：

病歷摘要簡(jiǎn)要?dú)w納病程特點(diǎn)，重要精神癥狀、體征及試驗(yàn)室陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)等資料摘要綜述。邏輯次序簡(jiǎn)要、扼要提醒診斷和鑒別診斷的根據(jù)，一般不超過(guò)300字?！恫v書(shū)寫(xiě)規(guī)范（最新版）》診斷：2.初步診斷：入院時(shí)的診斷一律寫(xiě)初步診斷，寫(xiě)在入院病歷末頁(yè)中線(xiàn)右側(cè)，簽訂書(shū)寫(xiě)者姓名和日期。3.入院診斷：患者入院后，主治及以上醫(yī)師第一次查房所確定的診斷為“入院診斷”，必須在入院48小時(shí)內(nèi)完畢，由查房醫(yī)師在入院記錄“初步診斷”的下面中線(xiàn)左側(cè)書(shū)寫(xiě)入院診斷并簽名，注明日期和時(shí)間。4.修正診斷（包括入院時(shí)遺漏的補(bǔ)充診斷）：凡以癥狀、體征等待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合的，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)用紅筆做出修正診斷，記錄于入院記錄第2頁(yè)“入院診斷”下方，并簽訂修改者姓名、日期，同步在病程記錄中有記錄。5.診斷名稱(chēng)原則上應(yīng)用中文全名，無(wú)中文正式譯名時(shí)可使用外文。6.診斷應(yīng)盡量包括病因診斷、病理診斷、解剖及功能診斷、疾病分型分期等。重要診斷在前，次要診斷在后，并發(fā)疾病以退兩格的形式列于引起該并發(fā)疾病的主病之后。如一時(shí)難以明確診斷，可按也許性大小列出兩個(gè)或多種疾?。蝗缫园Y狀、體征、臨床綜合癥或試驗(yàn)室檢查器械檢查的異常為主題的“待診”或“待查”，可以退兩格的形式列出也許性較大的疾病作為參照。1.診斷名稱(chēng)應(yīng)確切規(guī)范、分清主次。(1)重要診斷:指患者住院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。(2)其他診斷:除重要診斷及醫(yī)院感染名稱(chēng)(診斷)外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。

《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（最新版）》-入院記錄書(shū)寫(xiě)合格式《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（最新版）》-精神科入院記錄書(shū)寫(xiě)格式精神科入院記錄書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)規(guī)定--入院診斷在病歷紙中線(xiàn)左側(cè)與初步診斷平行，由主治醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)作出，簽名并注明日期、時(shí)間。再次入院記錄：

1.或者因舊病復(fù)發(fā)或治療需要時(shí)再次住院時(shí)由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)“第次入院記錄”。2.再次入院病歷中的一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史同入院記錄，必須將過(guò)去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情及治療通過(guò)，詳細(xì)記入現(xiàn)病史中，重點(diǎn)描述本次發(fā)病狀況，體格檢查項(xiàng)目規(guī)定與第一次入院病歷和入院記錄相似。3.既往史、個(gè)人史、家族史可用從落，只補(bǔ)充新的狀況，但需要注明“參閱前病歷”及前病歷住院號(hào)。4.如因新發(fā)疾病再次住院，則需按入院病史或入院記錄規(guī)定書(shū)寫(xiě)，并將過(guò)去的住院診斷按疾病性質(zhì)分別列入既往史或系統(tǒng)回憶之中。應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完畢。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：

1.住院局限性24小時(shí)出院的患者，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。2.在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完畢，執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。3.內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、病史陳說(shuō)者、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、主訴、入院狀況（簡(jiǎn)要病史和體檢）、入院診斷、診斷通過(guò)、出院時(shí)間、出院狀況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。如在患者出院前完畢入院病史、入院記錄、初次病程記錄的書(shū)寫(xiě)，則按照一般住院患者的病歷書(shū)寫(xiě)格式記錄。4．患者入院超過(guò)8小時(shí)出院者，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完畢初次病程記錄。應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完畢。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：

1.入院局限性24小時(shí)死亡的患者，書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。2.內(nèi)容：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、病史陳說(shuō)者、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、主訴、入院狀況、入院診斷、診斷通過(guò)（或急救通過(guò)）、死亡時(shí)間（詳細(xì)屆時(shí)、分）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等應(yīng)當(dāng)于患者入院死亡后24小時(shí)內(nèi)完畢。病歷--《精神病學(xué)》第8版：

妻子在病歷本上寫(xiě)“拒絕住院治療”，此后妻子出去租房住。10月28日凌晨5點(diǎn)，患者撥打報(bào)警電話(huà)，讓警察來(lái)保護(hù)自己的房產(chǎn);患者“他們都不是好人，不行我死了后來(lái)房子給國(guó)家”，家人認(rèn)為患者情緒不對(duì)勁，上午將患者送至xxx醫(yī)院住院治療，診斷為“急性而短暫的精神病性障得”，予以利培4mg/d及奧沙西洋15mg/d治療，同步合并電休克治療(次數(shù)不詳);住院過(guò)程中哮嘴發(fā)作，于11月11日轉(zhuǎn)至某合醫(yī)院就診，予以輸液、抗過(guò)敏治療，詳細(xì)不詳，7天后好轉(zhuǎn)出院，堅(jiān)持服用利培及奧沙西泮(劑量同前)治療，自感心情好，可以幫母親做飯，但仍不愛(ài)出去活動(dòng)，不積極和他人交流。1周后自覺(jué)情緒低落、成天在家中，不樂(lè)意出去，愛(ài)慕打乒乓球也不去了。12月初，因房產(chǎn)問(wèn)題，患者母親與患者商議后，向其妻子提出法律訴訟，律師找患者談?dòng)嘘P(guān)房產(chǎn)的問(wèn)題時(shí)，患者自感心煩、來(lái)回走動(dòng)，后入睡困難、早醒，平均每日睡2-3小時(shí)。12月24日初次于本院門(mén)診就診，診斷為“抑郁狀態(tài)”，予以米氮平30mg/d、勞拉西泮1.5mg/d、佐匹克隆7.5mg/d治療，逐漸停利培酮治療，服藥1周后情低落有所改善，睡眠有所改善，可以睡4-5小時(shí)，但仍不樂(lè)意出去活動(dòng)。后持續(xù)至我院門(mén)診就診治療，情低落有部分改善。1個(gè)月后，律師來(lái)到家中與患者商議訴訟事宜，患者再次出現(xiàn)情緒低落、失眠仍為入睡困難、早醒，睡眠持續(xù)3小時(shí);整日在家待著，整日胡思亂想，一直想房子的事情，也總說(shuō)“活著沒(méi)勁，不如死了算了”、“官司打不贏(yíng)，活著有什么意思”，有時(shí)候一夜都睡不著。2月26日來(lái)門(mén)診將佐匹克隆調(diào)整為唑吡坦10mg/d輔助睡眠，后睡眠稍有改善。半個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)情緒低落、失眠加重，程度與起病階段相似，為求深入診治，今日以“抑郁狀態(tài)”＂初次收入我科?；颊咂鸩?lái)飲食量少(約為平時(shí)二分之一飯量)、睡眠差，二便正常，體重?zé)o明顯變化。無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、頭疼、腹痛等明顯軀體不適體現(xiàn)。否認(rèn)既往情感高漲、話(huà)多、精力充沛等躁狂綜合征的體現(xiàn)，否認(rèn)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀，否認(rèn)強(qiáng)迫觀(guān)念及行為，未見(jiàn)明顯自殺及沖動(dòng)行為。主訴:情緒低落、失眠5個(gè)月，加重半個(gè)月?，F(xiàn)病史:10月20日晚，患者妻子帶患者及婆婆出去玩，但規(guī)定患者兒子(與前妻所生)在家，兒子同意但規(guī)定父親陪自己，并把父親拉進(jìn)屋中，妻子忽然沖向患者兒子并抽打其十幾種耳光:患者在旁邊看著不敢阻攔，感十分膽怯，心慌、哆嗦，后患者兒子撥打110報(bào)警，警員來(lái)家后將家人教育一番。此后持續(xù)4天，患者不能入睡，感心情差、沒(méi)有精神、食欲差;其間妻子對(duì)患者說(shuō)要將患者的房子給自己的孩子(妻子與其前夫所生)也不能給患者的兒子，患者聽(tīng)后出現(xiàn)心謊、手抖等，并給姐姐打電話(huà)欲哭無(wú)淚地說(shuō)”自己的房子怎么辦”。10月25日，思者感恐驚、渾身哆嗦，膽怯房子被搶走，規(guī)定妻子帶其去看病，并于xx醫(yī)院門(mén)診就診，提議住院治療，其病歷--《精神病學(xué)》第8版：

既往史自幼患哮喘，曾服用激素、氨茶堿余，目前無(wú)藥物治療，控制可。曾患“過(guò)敏性鼻炎”“濕疹”數(shù)十年，已愈數(shù)年。診斷“老年性葉黃素缺乏”，服用葉黃素至今，偶有視物模糊，重影。診斷“頸椎病”，針灸治療，偶有頭暈、肩酸。否認(rèn)外傷、輸血史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。對(duì)青素過(guò)敏。個(gè)人史:生于xxx年，行二，上有一姐，姐弟關(guān)系親密。母親健在，父親9年前病故。幼年經(jīng)歷:家境中等，但在3歲時(shí)(1960年)曾挨餓一段時(shí)間。7歲上小學(xué)，成績(jī)多在及格線(xiàn)上。與同學(xué)關(guān)系一般，無(wú)親密好友，常常受欺負(fù)。被形容“缺心眼”，曾兩次因借錢(qián)或財(cái)物給關(guān)系一般的同學(xué)而受騙。工作經(jīng)歷:20歲高中畢業(yè)(1978年)后開(kāi)始工作，在Xx單位做鉗工，工作能力一般;后，在xx單位做監(jiān)控工作，體現(xiàn)一般?！百I(mǎi)斷”在家，此后靠數(shù)年的積蓄及母親的退休金生活。婚姻經(jīng)歷:患者經(jīng)歷三次婚煙。1990年(32歲)經(jīng)人簡(jiǎn)介與第一任要子結(jié)婚，婚后感情好，1992年因女方患乙肝肝硬化晚期與患者協(xié)議離婚。此后談過(guò)10來(lái)個(gè)對(duì)象無(wú)果，諸多人都說(shuō)患者太誠(chéng)實(shí)。1999年，經(jīng)人簡(jiǎn)介與第二任妻子相識(shí)，結(jié)婚，育有一子(今年12歲，體健)。生完孩子后女方向男方一家要錢(qián)無(wú)果，離異，孩子判給患者撫養(yǎng)、、患者與其表姐(自己親姑站的女幾)結(jié)婚，婚后現(xiàn)住房產(chǎn)的戶(hù)主改為患者及妻子。4月，女方將患者的15萬(wàn)存款轉(zhuǎn)存到自己的賬上，并拿走兩套房產(chǎn)本和戶(hù)口本:11月規(guī)定分患者的房產(chǎn)給自已二分之一，患者未同意。12月其妻子向法院提起離婚訴訟。病前性格:開(kāi)朗、較外向、牌氣大，朋友少;喜歡打乒乓球、體育運(yùn)動(dòng)。否認(rèn)煙酒等不良嗜好。否認(rèn)其他精神活性物質(zhì)濫用史。