猩紅熱并發(fā)急性心肌炎護理查房以2023最新版診療方案為依據(jù)，結(jié)合真實案例和護理實踐，全面探討猩紅熱并發(fā)急性心肌炎的規(guī)范化護理管理流程。作者：猩紅熱簡介猩紅熱是由A族β型溶血性鏈球菌（GAS）感染引起的急性呼吸道傳染病，主要流行于冬春季節(jié)，學(xué)齡兒童高發(fā)。作為法定乙類傳染病，其規(guī)范化管理對預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。臨床特點包括急性起病、發(fā)熱、咽峽炎和特征性皮疹，若治療不及時或不規(guī)范，可引發(fā)多種并發(fā)癥，其中急性心肌炎是較嚴(yán)重的一種。病原學(xué)要點細(xì)菌特性GAS為革蘭陽性球菌，直徑約0.6~1μm，呈鏈狀排列，培養(yǎng)后可見β型溶血環(huán)。菌群分類主要由A組鏈球菌引起，不同血清型菌株毒力差異較大。致病因子M蛋白、莢膜、鏈球菌紅斑毒素及多種外毒素共同參與發(fā)病過程。傳播與流行病學(xué)傳播途徑主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，患者是主要傳染源。高危人群潛伏期為1-7天，6-12歲學(xué)齡兒童發(fā)病率最高，尤其是集體生活的兒童。季節(jié)特征冬春季節(jié)為高發(fā)期，氣溫低、濕度大有利于病原體生存和傳播。猩紅熱臨床表現(xiàn)全身癥狀急性起病，高熱39-40℃，寒戰(zhàn)，頭痛，咽痛，惡心嘔吐，可伴有腹痛。特征性皮疹全身彌漫性針尖大小紅色皮疹，壓之褪色，好發(fā)于腋窩、腹股溝等皺褶處，皮疹消退后有糠麩樣脫屑?？谘什勘憩F(xiàn)咽部充血，扁桃體腫大，有膿性分泌物，舌呈草莓樣改變，早期有白苔覆蓋，后轉(zhuǎn)為紅色，乳頭突起。猩紅熱并發(fā)癥概述化膿性并發(fā)癥中耳炎、鼻竇炎、膿毒血癥、急性心肌炎、中毒型肝炎等，多見于急性期。非化膿性并發(fā)癥風(fēng)濕熱、急性腎小球腎炎，多發(fā)生在急性期后2-3周，與免疫反應(yīng)有關(guān)。毒素相關(guān)并發(fā)癥毒素血癥、中毒性休克綜合征，嚴(yán)重影響預(yù)后。其他并發(fā)癥擴散性血管內(nèi)凝血、多器官功能障礙等危重表現(xiàn)。急性心肌炎的定義基本概念急性心肌炎是心肌發(fā)生的急性炎癥反應(yīng)，是猩紅熱并發(fā)的危重癥之一。病理基礎(chǔ)主要與鏈球菌釋放的毒素直接損傷心肌細(xì)胞及免疫介導(dǎo)的組織損傷有關(guān)。臨床意義可引起心肌損傷和心臟功能障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心力衰竭，危及生命。并發(fā)急性心肌炎的高危因素75%重癥感染病情重、毒素血癥表現(xiàn)明顯的患兒更易發(fā)生心肌炎并發(fā)癥60%年齡因素5歲以下幼兒免疫系統(tǒng)尚未成熟，并發(fā)癥風(fēng)險更高85%延遲治療初次感染未及時規(guī)范抗菌治療的患兒并發(fā)心肌炎風(fēng)險顯著增加70%菌株毒力感染毒力較強GAS菌株的患兒更易發(fā)生心肌損傷急性心肌炎發(fā)生機制毒素直接損傷鏈球菌釋放的毒素進入血液循環(huán)后直接損傷心肌細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞變性、壞死免疫反應(yīng)介導(dǎo)機體對鏈球菌抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致自身抗體攻擊心肌組織，引起炎癥反應(yīng)心功能障礙心肌炎癥導(dǎo)致心肌收縮力下降、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，表現(xiàn)為心功能不全、心律失常典型病例講解病例摘要患兒，男，8歲，因"發(fā)熱、咽痛伴皮疹3天"入院。入院診斷為猩紅熱，予青霉素抗感染治療。第5病日突然出現(xiàn)心悸、氣促、面色蒼白。實驗室檢查血清心肌酶譜：CK-MB56U/L，肌鈣蛋白I0.8ng/ml心電圖：竇性心動過速，ST-T改變心臟彩超：左室收縮功能減弱，EF45%診療過程診斷為猩紅熱并發(fā)急性心肌炎，給予強心、保護心肌等治療，15天后癥狀明顯改善出院。急性心肌炎的臨床表現(xiàn)主觀癥狀乏力、心悸、氣促、胸悶、胸痛、活動耐量下降體征表現(xiàn)心率加快，心音低鈍，可聞及奔馬律，心界擴大，肺部可聞及濕啰音嚴(yán)重表現(xiàn)心力衰竭體征，如肝大、下肢水腫、頸靜脈怒張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克病程演變早期表現(xiàn)不典型，易漏診，進展期可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等輔助檢查心電圖ST段抬高或壓低T波改變（低平、倒置）可見各種心律失常PR間期延長，QRS波寬度增加心肌酶學(xué)檢查CK、CK-MB升高肌鈣蛋白I、T升高（特異性強）乳酸脫氫酶（LDH）升高心臟彩超心腔擴大，尤其是左心室心肌壁運動異常射血分?jǐn)?shù)（EF）降低可見心包積液診斷要點病史依據(jù)明確猩紅熱診斷，或有典型猩紅熱病史臨床表現(xiàn)出現(xiàn)心臟相關(guān)癥狀和體征，如心悸、胸悶、心音改變等實驗室證據(jù)心肌酶學(xué)指標(biāo)異常，心電圖ST-T改變，心臟超聲提示心功能異常鑒別診斷需排除先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等其他心臟疾病危重癥表現(xiàn)循環(huán)功能障礙血壓進行性下降四肢冰涼，毛細(xì)血管充盈時間延長脈搏細(xì)弱，心音低鈍組織灌注不足尿量減少（<0.5ml/kg·h）皮膚花紋，面色蒼白或發(fā)灰意識障礙嚴(yán)重并發(fā)癥急性肺水腫心源性休克惡性心律失常心臟驟停護理目標(biāo)1生命安全2穩(wěn)定心功能3減輕心肌損傷4預(yù)防并發(fā)癥5促進康復(fù)與健康教育護理團隊?wèi)?yīng)密切協(xié)作，全面監(jiān)測患兒生命體征變化，早期識別并干預(yù)異常，實施個體化護理方案，確?；純喊踩冗^急性期，最終促進心功能恢復(fù)和全面康復(fù)。基本護理措施休息管理急性期嚴(yán)格臥床休息，避免任何不必要活動采取舒適體位，半臥位有助于減輕呼吸困難心功能恢復(fù)期逐漸增加活動量氧療支持按醫(yī)囑給予低流量氧氣吸入監(jiān)測血氧飽和度，維持SpO?>95%保持呼吸道通暢，必要時吸痰體溫管理密切監(jiān)測體溫變化，發(fā)熱時及時降溫物理降溫：溫水擦浴、冰袋降溫藥物降溫：按醫(yī)囑使用解熱藥飲食護理飲食原則給予高蛋白、低鹽、易消化、高維生素飲食，少量多餐，保證營養(yǎng)攝入的同時避免增加心臟負(fù)擔(dān)。水分管理鼓勵適量飲水，嚴(yán)密監(jiān)測出入量平衡，心功能不全者控制液體入量，預(yù)防水電解質(zhì)紊亂。吞咽困難管理根據(jù)咽痛、吞咽困難程度調(diào)整食物形態(tài)和溫度，必要時提供流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免刺激性食物。心功能監(jiān)護1生命體征監(jiān)測每1-2小時監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、SpO?，記錄并分析變化趨勢2心電圖監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護或定時心電圖檢查，觀察是否有ST-T改變、心律失常等3心衰征象觀察監(jiān)測頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫、肺部濕啰音等心力衰竭體征4活動耐量評估評估患兒日常活動對心功能的影響，包括活動后心率變化、呼吸困難程度等藥物護理抗菌治療青霉素為首選藥物，足量使用，密切觀察藥物反應(yīng)和過敏征象，準(zhǔn)確執(zhí)行靜脈給藥。心功能支持強心藥物（如地高辛）使用前測量脈搏，用藥期間監(jiān)測毒性反應(yīng)，密切觀察心率變化。對癥治療利尿劑、血管擴張劑等按醫(yī)囑使用，監(jiān)測血壓、心率變化及藥物效果，嚴(yán)格執(zhí)行五查十對。并發(fā)癥監(jiān)測1心力衰竭每4小時評估心功能狀態(tài)，監(jiān)測體重變化、出入量平衡、呼吸困難程度2心律失常持續(xù)心電監(jiān)護，記錄不規(guī)則心律，觀察脈搏質(zhì)量、心音變化3休克密切監(jiān)測血壓、末梢循環(huán)、意識狀態(tài)，準(zhǔn)備急救設(shè)備和藥物4腎功能損害每日監(jiān)測尿量、尿比重、血肌酐，觀察面部、下肢水腫情況護理人員應(yīng)建立統(tǒng)一的并發(fā)癥監(jiān)測記錄表，明確各項指標(biāo)的異常標(biāo)準(zhǔn)，及時上報異常值，確保危急值的快速處理。皮膚與口腔護理皮膚護理每日溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥輕柔操作，避免擦傷皮疹禁用刺激性肥皂和護膚品定時翻身，預(yù)防壓瘡修剪指甲，防止抓撓感染脫屑期保持皮膚濕潤口腔護理每日3-4次口腔護理使用生理鹽水或淡鹽水漱口檢查口腔黏膜完整性觀察草莓舌變化保持口腔濕潤，必要時涂抹甘油疼痛明顯時使用局部麻醉劑心理護理患兒心理支持根據(jù)年齡特點采用適當(dāng)方式緩解恐懼，如講故事、玩偶示范，創(chuàng)造溫馨舒適的環(huán)境，分散注意力家屬心理疏導(dǎo)耐心解釋病情，減輕家屬焦慮和恐懼，鼓勵家屬參與護理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心溝通技巧使用簡單易懂的語言，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語，保持積極態(tài)度，建立良好的護患關(guān)系健康教育普及疾病相關(guān)知識，增強依從性，調(diào)動患兒及家屬的積極性，共同參與治療過程家庭護理要點活動管理出院后繼續(xù)休息與限制活動，避免劇烈運動，根據(jù)醫(yī)囑逐漸增加活動量，定期復(fù)查心功能飲食管理保持清淡、營養(yǎng)均衡的飲食，低鹽飲食，多食用新鮮蔬果，少量多餐，避免增加心臟負(fù)擔(dān)衛(wèi)生管理保持居室通風(fēng)，定期消毒環(huán)境，避免交叉感染，皮膚脫屑期注意保持皮膚清潔濕潤用藥管理嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，不擅自停藥或減量，觀察藥物不良反應(yīng)，按時復(fù)診隨訪健康宣教疾病知識普及向患兒家屬詳細(xì)講解猩紅熱及急性心肌炎的病因、癥狀、治療和預(yù)后，強調(diào)早期識別并發(fā)癥的重要性。警示癥狀教育教育家長識別心肌炎復(fù)發(fā)或加重的癥狀，如心悸、氣促、胸悶、乏力、活動耐量下降等，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。用藥指導(dǎo)詳細(xì)指導(dǎo)家長正確用藥方法、劑量和時間，強調(diào)按醫(yī)囑完成全程治療的重要性，不擅自停藥或更換藥物。隨訪計劃制定詳細(xì)的隨訪計劃，包括復(fù)查時間、項目和注意事項，強調(diào)定期隨訪對預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的重要性。多學(xué)科協(xié)作兒科醫(yī)師負(fù)責(zé)猩紅熱及并發(fā)癥的診斷和治療方案制定護理團隊執(zhí)行治療方案，實施?？谱o理，監(jiān)測病情變化心內(nèi)科專家會診評估心功能，制定心肌保護方案ICU團隊危重患兒的搶救與生命支持檢驗與影像科提供實驗室和影像學(xué)支持藥劑科藥物配制與用藥指導(dǎo)護理查房流程查房前準(zhǔn)備收集患兒病例、護理記錄、檢查報告整理患兒生命體征和病情變化準(zhǔn)備護理計劃及實施情況重點內(nèi)容匯報患兒基本情況和診斷心功能狀態(tài)和并發(fā)癥情況護理措施實施效果存在的護理問題討論與調(diào)整多角度分析患兒病情調(diào)整個體化護理方案制定下一步護理計劃護理案例復(fù)盤案例背景6歲女童，猩紅熱并發(fā)急性心肌炎，入院時已出現(xiàn)心力衰竭征象，心電圖示多發(fā)室性早搏，肌鈣蛋白I顯著升高。關(guān)鍵干預(yù)實施連續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)格液體管理，按需給氧，高強度抗感染治療，協(xié)助醫(yī)生進行強心、抗心律失常治療。護理難點患兒病情變化快，一度出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常及低血壓，需要頻繁調(diào)整護理計劃，并安撫極度焦慮的家屬。成效與啟示經(jīng)過21天治療，患兒康復(fù)出院。關(guān)鍵成功因素：早期識別病情變化，快速響應(yīng)，多學(xué)科協(xié)作，有效的家屬溝通。評估與質(zhì)控定期評估內(nèi)容心功能評估心率、心律、心音、血壓、呼吸、活動耐量皮膚狀況評估皮疹消退情況、脫屑程度、皮膚完整性營養(yǎng)狀態(tài)評估體重、進食量、蛋白質(zhì)攝入量、水分?jǐn)z入量心理狀態(tài)評估情緒變化、依從性、家屬配合度并發(fā)癥監(jiān)測腎功能、肝功能、血常規(guī)、電解質(zhì)護理質(zhì)控應(yīng)定期進行，建立標(biāo)準(zhǔn)化評估表格，量化各項指標(biāo)，確保護理質(zhì)量持續(xù)改進。對高?；純簯?yīng)建立專案管理機制，提高護理敏感性。總結(jié)要點1早期識別及時發(fā)現(xiàn)心肌炎并發(fā)癥是降低病死率的關(guān)鍵2全面監(jiān)測動態(tài)評估心功能變化，實施個體化護理方案3專業(yè)護理規(guī)范化護理流程與?？萍寄苁腔純嚎祻?fù)的基礎(chǔ)4家庭參與健康教育與出院指導(dǎo)確保長期康復(fù)效果猩紅熱并發(fā)急性心肌