18歲女感冒病歷書(shū)寫(xiě)范文一般情況患者姓名：[具體姓名]性別：女年齡：18歲職業(yè)：學(xué)生婚姻狀況：未婚民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主訴發(fā)熱、咳嗽、流涕3天?，F(xiàn)病史患者于3天前因夜間睡眠時(shí)未蓋好被子，次日晨起后自覺(jué)全身不適，逐漸出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)明顯出汗。同時(shí)伴有咳嗽，為陣發(fā)性連聲咳，咳少量白色黏痰，不易咳出。流涕癥狀明顯，為清水樣鼻涕，量較多，有時(shí)會(huì)不自覺(jué)地從鼻腔流出，還伴有鼻塞，導(dǎo)致呼吸不暢，只能張口呼吸，夜間睡眠質(zhì)量差。自發(fā)病以來(lái)，患者自覺(jué)全身乏力，肌肉酸痛，主要集中在雙側(cè)下肢和腰背部位，酸痛感在活動(dòng)后有所加重。食欲明顯減退，看見(jiàn)食物沒(méi)有胃口，進(jìn)食量較平時(shí)減少約三分之一。無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)惡心、嘔吐，大小便正常。曾自行在家中服用“感冒靈顆?！保Y狀緩解不明顯，為進(jìn)一步診治遂來(lái)我院就診。既往史既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。無(wú)重大手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種史按計(jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史出生并成長(zhǎng)于本地，生活規(guī)律，無(wú)吸煙、飲酒等不良嗜好。平時(shí)學(xué)習(xí)較為緊張，睡眠一般在每晚6-7小時(shí)左右。近期因準(zhǔn)備考試，精神壓力較大。月經(jīng)史月經(jīng)初潮年齡13歲，月經(jīng)周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)日期為[具體日期]，月經(jīng)量中等，色暗紅，無(wú)血塊，無(wú)明顯痛經(jīng)史。家族史父母均體健，家族中無(wú)遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查-生命體征：體溫38.2℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓110/70mmHg。-一般情況：神志清楚，精神欠佳，急性病容，自動(dòng)體位，查體合作。-皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性正常，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。-頭頸部：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻外觀無(wú)畸形，右側(cè)鼻腔可見(jiàn)較多清水樣分泌物，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)紫紺，口腔黏膜光滑，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無(wú)膿性分泌物。頸部對(duì)稱，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺不大。-胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在的干性啰音，未聞及濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。-腹部：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4-5次/分。-脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。-神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，淋巴細(xì)胞百分比30%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。-C反應(yīng)蛋白：15mg/L（正常參考值＜10mg/L）。-胸部X線：雙肺紋理增粗，未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變。初步診斷上呼吸道感染診斷依據(jù)1.病史：患者有受涼史，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、流涕等癥狀3天。2.體格檢查：咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干性啰音。3.輔助檢查：血常規(guī)基本正常，C反應(yīng)蛋白輕度升高，胸部X線提示雙肺紋理增粗。鑒別診斷1.流行性感冒：流感起病急驟，全身癥狀較重，如高熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛等更為明顯，且傳染性強(qiáng)。該患者雖有發(fā)熱、全身乏力、肌肉酸痛等癥狀，但無(wú)明顯的流感接觸史，且癥狀相對(duì)較輕，故可與之鑒別。2.肺炎：肺炎患者多有高熱、咳嗽、咳痰，可伴有胸痛、呼吸困難等癥狀，胸部X線多有明顯的肺部炎癥浸潤(rùn)影。該患者胸部X線未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變，故可排除肺炎。3.過(guò)敏性鼻炎：過(guò)敏性鼻炎主要表現(xiàn)為鼻癢、陣發(fā)性噴嚏、大量清水樣鼻涕等，但一般無(wú)發(fā)熱、咳嗽等全身癥狀。該患者有發(fā)熱、咳嗽等全身表現(xiàn)，故可與之鑒別。診療計(jì)劃1.一般治療-囑患者注意休息，保證充足的睡眠，避免勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)。-多飲水，每日飲水量不少于1500ml，以促進(jìn)新陳代謝，利于毒素排出。-飲食宜清淡、易消化，多吃新鮮蔬菜和水果，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。2.藥物治療-對(duì)癥治療：給予對(duì)乙酰氨基酚片0.5g，必要時(shí)口服，以退熱止痛；氨溴索口服液10ml，每日3次口服，以止咳化痰；偽麻黃堿滴鼻液滴鼻，每日3-4次，以減輕鼻塞癥狀。-抗病毒治療：考慮患者為病毒感染所致的上呼吸道感染，給予利巴韋林顆粒0.15g，每日3次口服。3.病情觀察-密切觀察患者的體溫、咳嗽、流涕等癥狀的變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫1次。-觀察患者的精神狀態(tài)、食欲、睡眠等情況，如有異常及時(shí)處理。-定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，了解病情的恢復(fù)情況。病程記錄[具體日期第1天]患者因發(fā)熱、咳嗽、流涕3天入院。入院時(shí)體溫38.2℃，精神欠佳，有明顯的全身乏力、肌肉酸痛癥狀。查體見(jiàn)咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干性啰音。輔助檢查血常規(guī)基本正常，C反應(yīng)蛋白輕度升高，胸部X線提示雙肺紋理增粗。初步診斷為上呼吸道感染。已給予一般治療及藥物治療，目前正在密切觀察病情變化。[具體日期第2天]患者今日體溫較昨日有所下降，波動(dòng)在37.5-37.8℃之間，仍有咳嗽，咳痰量較前稍增多，為白色黏痰，流涕癥狀較前減輕。精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，食欲仍欠佳。查體：咽充血較前減輕，雙肺干性啰音較前減少。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)對(duì)患者的飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者多飲水。[具體日期第3天]患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽癥狀明顯減輕，咳痰量減少，僅偶有少量白色黏痰。流涕癥狀基本消失，鼻塞緩解，呼吸較前通暢。精神狀態(tài)良好，食欲較前改善，已能正常進(jìn)食。查體：咽稍充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白，結(jié)果均已恢復(fù)正常?？紤]患者病情明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)當(dāng)前治療鞏固療效。[具體日期第4天]患者無(wú)發(fā)熱、咳嗽、流涕等不適癥狀，精神、食欲、睡眠均良好。查體未見(jiàn)明顯異常體征。經(jīng)評(píng)估患者病情已基本痊愈，今日可辦理出院手續(xù)。出院后囑患者繼續(xù)休息，避免再次受涼，如有不適隨時(shí)復(fù)診。出院小結(jié)患者因發(fā)熱、咳嗽、流涕3天入院，入院診斷為上呼吸道感染。入院后給予一般治療、對(duì)癥治療及抗病毒治療，經(jīng)過(guò)4天的治療，患者癥狀完全消失，體溫恢復(fù)正