腦梗塞的護理第一頁，共33頁。腦梗塞患者的護理分院神經(jīng)內(nèi)科胡傳秀第二頁，共33頁。概述腦梗死定義

又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應障礙，缺血缺氧，引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。腦梗死常見臨床類型：腔隙性腦梗塞腦栓塞腦血栓形成第三頁，共33頁。相關(guān)定義1.腔梗：是指持續(xù)性高血壓、小動脈硬化引起的一種特殊類型的腦血管缺血性微梗死。是以病理診斷而命名的，是新鮮或陳舊性腦深部小梗死的總稱。3.腦血栓形成：即通常所說的腦梗塞（腦梗），是腦梗死中最常見的類型。由于腦動脈的主干或其皮層支因動脈粥樣硬化及各類動脈炎等血管病變，導致血管的管腔狹窄或閉塞，進而發(fā)生血栓形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織的缺血缺氧，軟化壞死。2.腦栓塞：是指各種栓子（固體、液體、氣體）隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)使血管腔急性閉塞，引起相應供血區(qū)域腦組織缺血壞死及腦功能障礙。第四頁，共33頁。

病因

腦血栓形成3.血流動力學改變：如高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常等。2.血液流變學異常及血液成分改變：①血液粘滯性增高：如高脂血癥、紅細胞增多癥等。②凝血機制異常：如血小板減少性紫癜、DIC等1.血管壁病變：以動脈粥樣硬化所致的血管損壞最常見。其次為先天性血管病，外傷、穿刺導致的血管損傷等第五頁，共33頁。危險因素可干預的因素：⑴高血壓；⑵心臟?。虎翘悄虿。虎榷虝盒阅X缺血發(fā)作（TIA）⑸吸煙、酗酒；⑹高脂血癥；⑺其他，如超重、體力活動減少等。2.無法干預的因素：

高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史等。第六頁，共33頁。發(fā)病特點多發(fā)于50歲以上中老年人或患有動脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。發(fā)病前可有頭痛、頭昏、肢體麻木等，約1/4的患者發(fā)病前有TIA史。常在安靜休息時發(fā)病，不少患者在睡眠中發(fā)生，次晨發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓。多數(shù)患者意識清楚，生命體征一般無明顯改變；神經(jīng)系統(tǒng)體征視病情而定，多表現(xiàn)為偏癱、失語。第七頁，共33頁。好發(fā)部位腦底動脈環(huán)，即Willis環(huán)：由前交通動脈+雙側(cè)大腦前動脈+雙側(cè)頸內(nèi)動脈末段+雙側(cè)后交通動脈+雙側(cè)大腦后動脈始段+椎基底動脈頂端連接而成。第八頁，共33頁。腦

基

底

部

的

動

脈第九頁，共33頁。臨床表現(xiàn)（一）根據(jù)腦血管閉塞的部位和范圍：第十頁，共33頁。臨床表現(xiàn)（一）⑴頸內(nèi)動脈：最多見，臨床表現(xiàn)較復雜，常表現(xiàn)為：①病變對側(cè)肢體有不同程度的癱瘓及感覺障礙，優(yōu)勢半球損害可有運動性失語；②眼動脈受累可出現(xiàn)同側(cè)單眼一過性失明，同側(cè)霍納征；③病變側(cè)頸動脈搏動減弱或消失第十一頁，共33頁。臨床表現(xiàn)（二）大腦中動脈：第十二頁，共33頁。臨床表現(xiàn)（二）⑵大腦中動脈：較多見，主干閉塞出現(xiàn)對側(cè)偏癱，偏身感覺障礙、偏盲（即三偏）,在優(yōu)勢半球還有失語。第十三頁，共33頁。臨床表現(xiàn)（三）椎基底動脈：第十四頁，共33頁。臨床表現(xiàn)（三）⑶椎基底動脈：常出現(xiàn)眩暈、眼球震顫、復視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)、交叉癱等癥狀?；讋用}主干閉塞時出現(xiàn)四肢癱、意識障礙、球麻痹，常迅速死亡。第十五頁，共33頁。臨床表現(xiàn)（四）2.根據(jù)癥狀和體征的演進過程可分為三種：⑴可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較輕，持續(xù)24h以上，一般72h恢復，最長不超過3周。⑵進展性卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀在48h內(nèi)逐漸進展或呈階梯式加重，嚴重者最后可出現(xiàn)昏迷甚至死亡。⑶完全性腦卒中：指發(fā)病后神經(jīng)功能缺失癥狀較重較完全，常于6h內(nèi)達到高峰，患者可出現(xiàn)完全性偏癱、昏迷。第十六頁，共33頁。輔助檢查常規(guī)進行顱腦CT檢查，但多數(shù)24h內(nèi)CT不顯示密度變化。MRI:發(fā)病數(shù)小時后即可顯影腰椎穿刺檢查：大面積時腦壓可增高。腦血管造影：可顯示血栓形成部位、程度及側(cè)支循環(huán)。血糖、血脂、血流動力學、心電圖等。→第十七頁，共33頁。治療要點（一）⑴超早期（發(fā)病后1-6h）溶栓治療：常用藥有尿激酶、鏈激酶。⑵調(diào)整血壓：維持在病前稍高水平。⑶降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫：20%甘露醇250ml快速靜滴，q6h-q8h。⑷抗凝治療：肝素、華法林。⑸腦保護治療法：可應用亞低溫療法、自由基清除劑（VE、c）、鈣通道阻滯劑（地平類、西比靈）。第十八頁，共33頁。治療要點（二）⑹抗血小板聚集療法：發(fā)病后24h內(nèi)阿司匹林。⑺高壓氧治療：病情平穩(wěn)，呼吸道分泌物少者。⑻其他治療：巴曲酶、降纖酶等降纖治療，預防血栓形成；腦代謝活化劑：胞二磷膽堿；中藥制劑如丹參、川穹嗪、銀杏制劑等活血化瘀。⑼手術(shù)治療：腦梗發(fā)生在小腦或大面積腦梗所致顱高壓危象者，可行腦室引流、去除壞死組織及去顱骨減壓。⑽康復治療：2W-6M生命體征正常后盡早康復治療。第十九頁，共33頁。護理評估⑴病史：了解患者有無可干預的相關(guān)因素，及生活方式、飲食習慣。⑵身心狀況：①癥狀、體征：是否有復視、肢體麻木、記憶力障礙、感覺障礙等；是否有失語及構(gòu)音障礙、肢體活動障礙，評估言語功能、生命體征及意識狀態(tài)。②心理社會狀況：患者是否因疾病或經(jīng)濟原因出現(xiàn)焦慮、悲觀失望的心理反應，及家屬的態(tài)度及反應。第二十頁，共33頁。護理診斷軀體移動障礙與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、偏癱或平衡能力降低有關(guān)。言語溝通障礙與語言中樞功能受損有關(guān)。感知改變與腦卒中引起感覺功能障礙有關(guān)。生活自理缺陷與偏癱、認知障礙、體力不支有關(guān)。焦慮與偏癱、失語有關(guān)。潛在并發(fā)癥壓瘡、肺部感染等。第二十一頁，共33頁。護理目標⑴患者能掌握各種運動鍛煉及康復訓練的方法，軀體活動能力增強，未發(fā)生肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形。⑵患者掌握言語康復訓練的方法，言語表達能力逐步增強，能用簡短文字或其它方式有效地表達基本需要。⑶患者皮膚無損傷、未發(fā)生壓瘡，并學會用其它方法感知事物。⑷患者生活能逐步自理，或恢復原來日常生活自理水平。⑸患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療康復訓練。第二十二頁，共33頁。護理措施（一）一般護理⑴休息：保持環(huán)境的安靜、舒適，清醒患者宜采取平臥位，以便較多血液供給腦部，有意識障礙的患者應采取側(cè)臥位，并抬高頭部，禁用冷療。⑵飲食護理：經(jīng)口或鼻飼管，給予低鹽、低脂、低膽固醇、高蛋白、高纖維素飲食；根據(jù)病情多給予谷類食物、芹菜，香蕉、蘋果等高纖維食品，以防止便秘。第二十三頁，共33頁。護理措施（二）⑶生活護理：協(xié)助和指導患者完成日常生活，如洗漱、進食、如廁、穿脫衣服等。保持床單位整潔干燥，對不能自行翻身的患者予每2h翻身一次，早晚溫水全身擦洗，以促進血液循環(huán)，保持皮膚清潔?；謴推谝蠡颊弑M量獨立完成生活自理活動。⑷安全護理：對有意識障礙和躁動的患者，注意安全防護，床邊要加護欄，必要時使用約束帶；保持地面平整干燥，走道及衛(wèi)生間設(shè)置扶手，防止患者跌倒。第二十四頁，共33頁。護理措施（三）2.病情觀察

密切監(jiān)測生命體征、意識，必要時進行心電監(jiān)護，密切觀察病情變化，如患者再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重，應考慮是否為梗塞灶擴大或合并顱內(nèi)出血，應立即報告醫(yī)生；觀察是否有感染、壓瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。第二十五頁，共33頁。護理措施（四）3.用藥護理：按醫(yī)囑正確用藥，觀察藥物的療效及不良反應。使用溶栓、抗凝藥物時，嚴格掌握藥物劑量，監(jiān)測出凝血時間及凝血酶原時間，觀察有無皮膚及消化道出血傾向，如黑便、皮下出血等。同時觀察溶栓后肢體功能恢復情況。使用甘露醇時注意觀察有否血尿及無尿等腎損害，以及有否水電解質(zhì)紊亂。若患者再次出現(xiàn)偏癱或原有癥狀加重，應考慮是否并發(fā)顱內(nèi)出血，立即報告醫(yī)生處理。第二十六頁，共33頁。護理措施（五）4.康復護理

應本著循序漸進，活動量由小到大，時間由短到長，被動與主動，床上與床下相結(jié)合，語言訓練與肢體鍛練相結(jié)合的原則開展康復訓練。急性期應以臨床搶救為主，注意肢體置于良好功能位；患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展后48h，可開始康復治療。對意識障礙的患者，根據(jù)障礙的程度，進行相應的意識恢復訓練。如意識模糊者，糾正其錯誤的，提供正確的，幫助患者恢復記憶力；對嗜睡患者避免刺激。第二十七頁，共33頁。護理措施（六）對言語障礙的患者，予心理支持，體貼、關(guān)心、尊重病人，鼓勵病人大聲說話，多溝通，可選擇簡單的非語言的交流如手勢、畫圖等，共同制定語言康復計劃，循序漸進地、有重點地進行訓練。如運動性失語者側(cè)重于口語表達，感覺性失語者側(cè)重于聽、理解，構(gòu)音障礙者側(cè)重于構(gòu)音器官訓練。對感覺障礙者，用溫水擦洗感覺障礙的身體部分，以促進血液循環(huán)和感覺的恢復；同時可進行肢體的被動運動、按摩等。避免高溫或過冷刺激，慎用熱水袋和冰袋，需用熱水袋保暖時水溫不超過50℃。第二十八頁，共33頁。護理措施（七）對運動障礙的患者，告知早期康復訓練的必要性和重要性，使其配合護理人員及家屬幫助的活動肢體和定時翻身。保持患肢關(guān)節(jié)功能位置，如上肢關(guān)節(jié)保持輕微的背屈；肘關(guān)節(jié)微屈曲，手中可握一手帕；下肢注意足背與小腿成直角，膝關(guān)節(jié)下及外側(cè)放一小枕墊好，以保持膝關(guān)節(jié)微屈曲及防止髖關(guān)節(jié)外旋外展。重視對患側(cè)的刺激及保護，教會家屬協(xié)助患者鍛煉的方法與注意事項，鼓勵患者做力所能及的活動，指導患者使用自助工具，訓練病人平衡和協(xié)調(diào)能力，積極配合理療、按摩、針灸等輔助治療。第二十九頁，共33頁。護理措施（八）5.心理護理

提供有關(guān)疾病、治療及預后的可靠消息，關(guān)心尊重患者，避免刺激和損傷患者自尊的言行，指導患者正確面對疾病，克服急躁心理和悲觀情緒，避免過分依賴心理，鼓勵患者做力所能及的事情，列舉一些成功的病例，增強患者自我照顧的能力及信心。第三十頁，共33頁。護理評價肌力是否增加，平衡功能有否改善；有無壓瘡、燙傷、跌傷、誤吸等發(fā)生；感覺障礙和視力障礙是否好轉(zhuǎn)；能否通過手勢、表情、實物、書寫等方式進行有效的非語言溝通或通過簡單發(fā)音，簡短語句進行溝通；能否自主進食，進食量有無增加，進食過程有無嗆咳，營養(yǎng)狀況是否得到改善；焦慮感有無減輕或已消除；能否積極尋求健康信息，按要求積極配合治療和護理。第三十一頁，共33頁。健康宣教（一）⑴疾病知識宣教：向患