中毒性休克綜合征的診治及護(hù)理中毒性休克綜合征(TSS)是感染領(lǐng)域常見的急危重癥。治療和護(hù)理及時與否直接影響患者預(yù)后。本次講解將全面剖析TSS的診斷、治療與護(hù)理要點。作者：概念與定義病因定義由細(xì)菌毒素引發(fā)的急性、致命性多器官功能障礙綜合征常見病原體金黃色葡萄球菌與A組鏈球菌感染是主要致病原歷史沿革11978年Todd首次報道TSS病例，引起醫(yī)學(xué)界關(guān)注2早期發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)與使用衛(wèi)生棉條、皮膚傷口等因素相關(guān)3認(rèn)知深入逐步明確病原體毒素在發(fā)病中的關(guān)鍵作用相關(guān)病原體金黃色葡萄球菌產(chǎn)生毒素超抗原(TSST-1)，激活大量T細(xì)胞引發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致多器官損傷A組溶血性鏈球菌釋放溶血毒素和外毒素A/B/C外毒素是致病關(guān)鍵，誘發(fā)劇烈免疫反應(yīng)流行病學(xué)特征65%女性比例女性患者占比較高，尤其是育齡期女性15-44高發(fā)年齡青春期及絕經(jīng)前后年齡段常見35%男性與兒童男性與兒童患者也有一定比例危險因素月經(jīng)相關(guān)衛(wèi)生棉條、月經(jīng)杯長時間使用創(chuàng)傷史外傷、手術(shù)后傷口感染皮膚感染皮膚及軟組織感染病灶鼻腔定植鼻腔內(nèi)細(xì)菌定植與侵入臨床表現(xiàn)：起病急驟發(fā)病特點病情24小時內(nèi)迅速進(jìn)展全身中毒癥狀顯著病情惡化速度快時間(小時)癥狀嚴(yán)重程度典型體征一：高熱突發(fā)高熱體溫急劇升高，常達(dá)39°C以上寒戰(zhàn)患者明顯畏寒，全身抖動大量出汗體溫升高后出現(xiàn)大量出汗典型體征二：皮疹皮疹特點彌漫性充血性皮疹全身可見，尤其軀干手掌、足底猩紅樣表現(xiàn)類似曬傷的外觀軀干部位的典型皮疹表現(xiàn)其他特殊癥狀眼部充血結(jié)膜充血明顯，眼睛發(fā)紅喉部不適咽喉充血，吞咽困難意識障礙譫妄、癲癇發(fā)作可能出現(xiàn)多器官功能受損1休克血壓急劇下降2腎功能衰竭少尿、無尿3肝功能損害轉(zhuǎn)氨酶升高4心肺功能障礙呼吸急促、心律失常5凝血功能異常出血傾向增加胃腸與神經(jīng)表現(xiàn)胃腸道癥狀水樣腹瀉，次數(shù)頻繁劇烈嘔吐，難以進(jìn)食腹痛明顯神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)意識混亂，反應(yīng)遲鈍嗜睡，對外界刺激反應(yīng)差嚴(yán)重時昏迷不醒診斷標(biāo)準(zhǔn)——臨床表現(xiàn)1高熱體溫≥38.9°C2低血壓收縮壓≤90mmHg或體位性暈厥3彌漫性皮疹猩紅熱樣，尤其手掌足底4多器官損害涉及至少三個器官系統(tǒng)5衛(wèi)生用品或傷口史有衛(wèi)生棉條使用或傷口感染史輔助檢查85%白細(xì)胞異常白細(xì)胞計數(shù)明顯升高或下降75%肝功能異常轉(zhuǎn)氨酶升高，肝功能受損65%腎功能異常肌酐升高，尿素氮增加80%凝血功能異常凝血時間延長，血小板減少細(xì)菌學(xué)診斷金黃色葡萄球菌皮膚、傷口培養(yǎng)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)毒素檢測（TSST-1）A組鏈球菌咽拭子培養(yǎng)組織標(biāo)本培養(yǎng)溶血毒素檢測病原學(xué)培養(yǎng)陽性結(jié)果對確診有重要價值，應(yīng)及時采集標(biāo)本送檢。鑒別診斷敗血癥血培養(yǎng)常陽性，起病相對緩慢，皮疹不典型猩紅熱咽喉癥狀明顯，皮疹特點不同，多見于兒童病毒性發(fā)疹發(fā)熱程度較輕，全身癥狀不典型，無休克表現(xiàn)早期警示信號高危因素存在使用衛(wèi)生棉條或創(chuàng)面污染史突發(fā)高熱體溫急劇升高，伴明顯不適特征性皮疹彌漫性猩紅熱樣皮疹出現(xiàn)低血壓征兆頭暈、乏力、血壓下降治療總原則早期識別及時發(fā)現(xiàn)典型癥狀體征去除感染源取出衛(wèi)生棉條、清創(chuàng)引流抗菌治療靜脈給予敏感抗生素支持治療維持重要器官功能感染源控制感染源去除立即取出衛(wèi)生棉條取出鼻腔填塞物移除可能污染的異物傷口處理充分清創(chuàng)引流徹底清除壞死組織必要時手術(shù)切開感染灶抗生素治療首選藥物萬古霉素15-20mg/kg，每12小時一次利奈唑胺600mg，每12小時一次聯(lián)合用藥克林霉素600-900mg，每8小時一次第三代頭孢如頭孢曲松2g，每天一次用藥原則早期靜脈給藥經(jīng)驗性覆蓋常見病原體根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整免疫調(diào)節(jié)治療靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)劑量：2g/kg分2-5天給予作用：中和細(xì)菌毒素適應(yīng)癥：重癥TSS患者其他免疫調(diào)節(jié)方案糖皮質(zhì)激素：爭議較大血漿置換：清除毒素細(xì)胞因子吸附：研究中休克與器官支持液體復(fù)蘇晶體液快速輸注，目標(biāo)MAP≥65mmHg血管活性藥物去甲腎上腺素、多巴胺維持血壓器官功能監(jiān)測定期檢查心、腎、肝功能指標(biāo)呼吸支持與監(jiān)護(hù)呼吸功能支持低流量氧療無創(chuàng)通氣支持嚴(yán)重者行機械通氣重癥監(jiān)護(hù)項目持續(xù)心電監(jiān)測動脈血氣分析電解質(zhì)與酸堿平衡氧飽和度監(jiān)測并發(fā)癥處理DIC凝血功能監(jiān)測，必要時輸注凝血因子急性腎衰竭嚴(yán)密監(jiān)測尿量，必要時血液凈化肝功能衰竭肝功能保護(hù)，避免肝毒性藥物電解質(zhì)紊亂糾正脫水與電解質(zhì)異常治療療效與預(yù)后治療時間(天)死亡率(%)早期干預(yù)顯著降低死亡率。多器官功能衰竭患者預(yù)后較差，存活者可能出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。護(hù)理評估重點生命體征監(jiān)測每15-30分鐘測量體溫、血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度皮膚評估觀察皮疹分布、顏色、范圍變化，記錄皮膚脫屑情況意識狀態(tài)評估格拉斯哥昏迷評分，記錄意識變化出入量平衡嚴(yán)格記錄液體入量和尿量，計算平衡情況重點護(hù)理措施基礎(chǔ)護(hù)理體位護(hù)理，每2小時翻身皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡口腔護(hù)理，保持濕潤專科護(hù)理創(chuàng)面換藥，保持清潔干燥呼吸道管理，痰液吸引中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)留置尿管護(hù)理心理護(hù)理與健康宣教心理疏導(dǎo)緩解患者焦慮恐懼情緒，提供心理支持家屬支持向家屬解釋病情，指導(dǎo)參與康復(fù)用品使用指導(dǎo)教育衛(wèi)生棉條等物品正確使用方法預(yù)防與健康教育定時更換衛(wèi)生棉條使用不超過8小時，定時更換保持清潔傷口及時消毒，保持皮膚清潔傷口護(hù)理小傷口也要及時處理，預(yù)防感染早期就醫(yī)出現(xiàn)可疑癥狀及時就醫(yī)，不延誤治療總結(jié)早識別