重大賠案管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司重大賠案的管理，規(guī)范重大賠案處理流程，提高公司風(fēng)險(xiǎn)管理水平，確保公司穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司各類保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中涉及的重大賠案管理，包括但不限于財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、責(zé)任險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等。（三）定義1.重大賠案：指保險(xiǎn)事故造成的損失金額較大，或案件性質(zhì)較為復(fù)雜，對(duì)公司經(jīng)營(yíng)可能產(chǎn)生重大影響的賠案。具體標(biāo)準(zhǔn)由公司根據(jù)業(yè)務(wù)實(shí)際情況另行制定并適時(shí)調(diào)整。2.相關(guān)部門：涵蓋理賠部門、風(fēng)險(xiǎn)管理部門、精算部門、財(cái)務(wù)部門、法務(wù)部門等，各部門在重大賠案管理中承擔(dān)相應(yīng)職責(zé)。（四）基本原則1.依法合規(guī)原則：重大賠案處理必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)以及保險(xiǎn)行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。2.及時(shí)高效原則：各部門應(yīng)密切協(xié)作，確保重大賠案得到及時(shí)、有效的處理，減少對(duì)公司經(jīng)營(yíng)的不利影響。3.準(zhǔn)確合理原則：理賠過(guò)程中要準(zhǔn)確認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任，合理確定賠付金額，確保賠付結(jié)果公平公正。4.風(fēng)險(xiǎn)管控原則：注重對(duì)重大賠案的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管控，采取有效措施降低潛在風(fēng)險(xiǎn)。二、組織與職責(zé)（一）成立重大賠案管理小組1.成員構(gòu)成：由公司分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，理賠部門負(fù)責(zé)人、風(fēng)險(xiǎn)管理部門負(fù)責(zé)人、精算部門負(fù)責(zé)人、財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人、法務(wù)部門負(fù)責(zé)人等為成員。2.主要職責(zé)負(fù)責(zé)制定重大賠案管理的戰(zhàn)略方針和政策。審議重大賠案處理方案，協(xié)調(diào)各部門之間的工作。監(jiān)督重大賠案處理進(jìn)度，對(duì)重大問題進(jìn)行決策。（二）各部門職責(zé)1.理賠部門負(fù)責(zé)重大賠案的現(xiàn)場(chǎng)查勘、損失核定、責(zé)任認(rèn)定等具體理賠工作。及時(shí)收集、整理重大賠案相關(guān)資料，并向其他部門提供必要的信息支持。按照規(guī)定流程和時(shí)間節(jié)點(diǎn)推進(jìn)重大賠案的處理，定期向管理小組匯報(bào)進(jìn)展情況。2.風(fēng)險(xiǎn)管理部門對(duì)重大賠案進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分析可能對(duì)公司造成的風(fēng)險(xiǎn)影響。協(xié)助制定重大賠案處理策略，提出風(fēng)險(xiǎn)防控建議。跟蹤重大賠案處理過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)變化情況，及時(shí)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施。3.精算部門根據(jù)重大賠案的損失情況和保險(xiǎn)條款，評(píng)估賠付金額的合理性。協(xié)助確定重大賠案的準(zhǔn)備金提取，為財(cái)務(wù)部門提供精算支持。對(duì)重大賠案可能涉及的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)和分析。4.財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)重大賠案賠付資金的預(yù)算安排和支付管理。審核重大賠案的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，確保賠付支出準(zhǔn)確無(wú)誤。對(duì)重大賠案的成本效益進(jìn)行分析，為公司決策提供財(cái)務(wù)依據(jù)。5.法務(wù)部門為重大賠案處理提供法律支持，審查保險(xiǎn)合同條款及相關(guān)法律文件。協(xié)助處理重大賠案中的法律糾紛，代表公司參與訴訟或仲裁活動(dòng)。對(duì)重大賠案處理過(guò)程中的法律風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和防范。三、重大賠案的識(shí)別與報(bào)告（一）識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)公司應(yīng)根據(jù)以下因素綜合確定重大賠案：1.損失金額：達(dá)到或超過(guò)公司設(shè)定的重大賠案金額標(biāo)準(zhǔn)。2.案件性質(zhì)：如涉及重大自然災(zāi)害、重大安全事故、群體性事件等。3.社會(huì)影響：案件對(duì)公司聲譽(yù)可能產(chǎn)生較大負(fù)面影響。（二）報(bào)告流程1.理賠人員在接到可能構(gòu)成重大賠案的報(bào)案后，應(yīng)立即向部門負(fù)責(zé)人報(bào)告。2.理賠部門負(fù)責(zé)人在初步評(píng)估后，認(rèn)為確屬重大賠案的，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)填寫《重大賠案報(bào)告表》，詳細(xì)說(shuō)明案件基本情況、預(yù)計(jì)損失金額、可能涉及的風(fēng)險(xiǎn)等，報(bào)送重大賠案管理小組。3.重大賠案管理小組在收到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門進(jìn)行會(huì)審，確定是否將該案件納入重大賠案管理范疇。如確定為重大賠案，應(yīng)明確責(zé)任部門和處理要求。四、重大賠案處理流程（一）查勘定損1.理賠部門接到重大賠案報(bào)告后，應(yīng)迅速安排專業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘。查勘人員應(yīng)詳細(xì)了解事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，收集相關(guān)證據(jù)資料，包括事故現(xiàn)場(chǎng)照片、視頻、證人證言、保險(xiǎn)標(biāo)的受損情況等。2.根據(jù)查勘結(jié)果，對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的損失進(jìn)行核定。損失核定應(yīng)遵循客觀、公正、準(zhǔn)確的原則，依據(jù)保險(xiǎn)合同條款、相關(guān)法律法規(guī)以及行業(yè)慣例進(jìn)行。對(duì)于復(fù)雜的損失情況，可聘請(qǐng)專業(yè)的評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估。（二）責(zé)任認(rèn)定1.理賠人員根據(jù)查勘定損情況，結(jié)合保險(xiǎn)合同條款，對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。明確事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，以及公司應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任比例。2.對(duì)于存在爭(zhēng)議的保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門進(jìn)行研討。風(fēng)險(xiǎn)管理部門、法務(wù)部門等應(yīng)從風(fēng)險(xiǎn)角度、法律角度提供專業(yè)意見，確保責(zé)任認(rèn)定準(zhǔn)確合理。（三）賠付方案制定1.在責(zé)任認(rèn)定明確后，理賠部門會(huì)同精算部門、財(cái)務(wù)部門等制定賠付方案。賠付方案應(yīng)包括賠付金額、賠付方式、賠付時(shí)間等內(nèi)容。2.賠付金額應(yīng)根據(jù)損失核定結(jié)果和保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定，按照保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行計(jì)算。同時(shí)，要考慮公司的財(cái)務(wù)狀況、風(fēng)險(xiǎn)承受能力以及未來(lái)發(fā)展規(guī)劃等因素。3.賠付方式可根據(jù)實(shí)際情況選擇一次性賠付、分期賠付等。對(duì)于涉及長(zhǎng)期賠付的案件，應(yīng)制定詳細(xì)的分期賠付計(jì)劃，并明確每期賠付的金額和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。（四）審核審批1.賠付方案制定完成后，應(yīng)提交重大賠案管理小組進(jìn)行審核。管理小組各成員應(yīng)從各自專業(yè)角度對(duì)賠付方案進(jìn)行審查，提出意見和建議。2.經(jīng)審核通過(guò)的賠付方案，按照公司內(nèi)部審批流程進(jìn)行審批。審批通過(guò)后，方可實(shí)施賠付。（五）賠付實(shí)施1.財(cái)務(wù)部門根據(jù)審批通過(guò)的賠付方案，及時(shí)安排賠付資金，確保賠付工作順利進(jìn)行。2.理賠部門負(fù)責(zé)向客戶送達(dá)賠付通知，告知客戶賠付金額、賠付方式等信息，并協(xié)助客戶辦理相關(guān)賠付手續(xù)。3.在賠付實(shí)施過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)客戶存在異議或其他問題，理賠部門應(yīng)及時(shí)與客戶溝通協(xié)調(diào)，妥善解決。（六）后續(xù)跟蹤1.重大賠案賠付完成后，理賠部門應(yīng)進(jìn)行后續(xù)跟蹤。跟蹤內(nèi)容包括客戶對(duì)賠付結(jié)果的滿意度、保險(xiǎn)標(biāo)的的恢復(fù)情況等。2.對(duì)于可能存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的重大賠案，如涉及第三方責(zé)任的案件，應(yīng)持續(xù)關(guān)注第三方的賠償能力和賠償進(jìn)展情況，及時(shí)采取措施維護(hù)公司權(quán)益。五、重大賠案的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防控（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.風(fēng)險(xiǎn)管理部門在重大賠案處理過(guò)程中，應(yīng)定期對(duì)案件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括案件的責(zé)任認(rèn)定風(fēng)險(xiǎn)、賠付金額風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)、聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)等。2.采用定性與定量相結(jié)合的方法，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，為制定風(fēng)險(xiǎn)防控措施提供依據(jù)。（二）風(fēng)險(xiǎn)防控措施1.加強(qiáng)內(nèi)部溝通協(xié)作：各部門之間應(yīng)保持密切溝通，及時(shí)共享信息，避免因信息不暢導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。2.嚴(yán)格審核把關(guān)：在重大賠案處理的各個(gè)環(huán)節(jié)，如查勘定損、責(zé)任認(rèn)定、賠付方案制定等，要嚴(yán)格按照規(guī)定流程和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，確保各項(xiàng)工作準(zhǔn)確無(wú)誤。3.引入外部專業(yè)支持：對(duì)于復(fù)雜的重大賠案，可聘請(qǐng)專業(yè)的公估機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所等提供技術(shù)支持和法律保障，降低風(fēng)險(xiǎn)。4.建立應(yīng)急預(yù)案：針對(duì)可能出現(xiàn)的重大風(fēng)險(xiǎn)情況，制定應(yīng)急預(yù)案。明確應(yīng)急處理流程、責(zé)任分工和資源調(diào)配等，確保在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)能夠迅速、有效地進(jìn)行應(yīng)對(duì)。六、信息管理與檔案保存（一）信息管理1.建立重大賠案信息管理系統(tǒng)，對(duì)重大賠案的相關(guān)信息進(jìn)行集中管理。信息內(nèi)容包括報(bào)案信息、查勘定損記錄、責(zé)任認(rèn)定情況、賠付方案、賠付實(shí)施情況等。2.各部門應(yīng)及時(shí)將重大賠案相關(guān)信息錄入系統(tǒng)，確保信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。同時(shí)，要做好信息的保密工作，防止信息泄露。（二）檔案保存1.重大賠案處理過(guò)程中形成的各類文件資料，如查勘報(bào)告、定損清單、保險(xiǎn)合同復(fù)印件、賠付審批文件等，應(yīng)按照檔案管理規(guī)定進(jìn)行整理歸檔。2.檔案保存期限應(yīng)符合國(guó)家法律法規(guī)和公司內(nèi)部規(guī)定要求。一般情況下，重大賠案檔案應(yīng)保存[X]年以上，以備查閱和審計(jì)。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.公司內(nèi)部審計(jì)部門定期對(duì)重大賠案管理情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。檢查重大賠案處理流程是否合規(guī)、賠付金額是否合理、風(fēng)險(xiǎn)防控措施是否有效等。2.重大賠案管理小組應(yīng)不定期對(duì)重大賠案處理情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。（二）考核辦法1.制定重大賠案管理考核指標(biāo)體系，