一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025胃腸外科短腸綜合征營養(yǎng)管理外科查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我翻看著手里一沓泛黃的病歷——這是我從醫(yī)第12年接觸的第一例短腸綜合征（SBS）患者，當(dāng)時我們對腸衰竭的認知還停留在“保命為主”；而此刻，投影儀上正展示著2024年《中國短腸綜合征營養(yǎng)管理專家共識》的更新要點。十年間，從“靜脈營養(yǎng)依賴”到“腸康復(fù)治療”，從“生存”到“生活質(zhì)量”，短腸綜合征的管理早已不是單一科室的“救火”，而是多學(xué)科協(xié)作下的“精準養(yǎng)護”。短腸綜合征，這個因腸管廣泛切除或功能喪失導(dǎo)致的消化吸收障礙綜合征，近年來隨著急性腸系膜血管栓塞、重癥克羅恩病、創(chuàng)傷等疾病救治率的提升，發(fā)病率正以每年3.2%的速度增長（2023年中國腸衰竭登記數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)）。在我們科室，近三年收治的SBS患者中，78%需要長期腸外營養(yǎng)（PN）支持，42%合并腸衰竭相關(guān)性肝?。↖FALD），35%存在不同程度的心理障礙。這些數(shù)字背后，是患者反復(fù)住院的疲憊、家庭經(jīng)濟的負擔(dān)，更是我們醫(yī)護人員必須攻克的“營養(yǎng)管理堡壘”。前言今天查房的主角，是一位45歲的男性患者——老王。他的故事，或許能讓我們更直觀地理解：在2025年的今天，如何通過精細化的營養(yǎng)管理，讓短腸患者從“活著”走向“好好活著”。02病例介紹病例介紹推開通往病房的門，老王正半靠在床頭，左手插著PICC導(dǎo)管，右手捏著個小本子記著什么?！白o士小張，今天的尿量記了嗎？”他抬頭沖我笑，眼角的皺紋里還帶著些焦慮，但比起兩周前剛?cè)朐簳r，精神狀態(tài)明顯好了不少。病史回顧老王，45歲，因“腹痛、嘔吐3天”于2024年12月28日急診入院。既往體健，無消化道疾病史。急診CT提示“腸系膜上動脈栓塞，空回腸廣泛缺血壞死”，當(dāng)日行“腸切除+腸造口術(shù)”，術(shù)中切除空腸起始部至回腸末端約3.8米腸管，僅保留十二指腸+近端空腸約80cm（含Treitz韌帶）、回盲瓣缺失。術(shù)后第7天出現(xiàn)嚴重腹瀉（每日10-15次，量約2500-3000ml）、體重驟降（入院時72kg，術(shù)后2周58kg），血生化提示低白蛋白（28g/L）、低鉀（2.9mmol/L）、低鎂（0.5mmol/L），轉(zhuǎn)入我科進一步治療。治療經(jīng)過病史回顧入院后完善小腸CT造影（CTE）：剩余腸管長度約85cm（十二指腸25cm+空腸60cm），無殘留回腸及回盲瓣；經(jīng)口攝食試驗（OralToleranceTest）顯示：口服500ml清流質(zhì)后2小時，腹瀉量增加至400ml，糞膽原陽性（提示膽鹽吸收障礙）。結(jié)合2024版共識，診斷為“短腸綜合征（小腸剩余長度<100cm，回盲瓣缺失），腸功能Ⅰ級（完全依賴PN）”。目前治療方案：全腸外營養(yǎng)（TPN）支持（熱卡25kcal/kg/d，糖脂比5:5，添加谷氨酰胺0.5g/kg/d）；口服考來烯胺（4gtid）緩解膽鹽性腹瀉；PICC導(dǎo)管維護（每周換藥2次）；心理科會診（SAS焦慮量表評分52分，輕度焦慮）。03護理評估護理評估“老王，今天感覺肚子脹嗎？昨天夜里起夜幾次？”我邊問邊翻開他的護理記錄單。對于短腸患者，護理評估不是“打勾式”檢查，而是一場“動態(tài)追蹤”——每一次尿量、排便量的變化，每一項血指標的波動，都可能提示營養(yǎng)方案需要調(diào)整。身體評估營養(yǎng)狀況：體重58kg（身高175cm，BMI18.9，低于正常范圍）；三頭肌皮褶厚度（TSF）10mm（正常12.5-16mm）；上臂肌圍（AMC）24cm（正常25.3-29cm）；提示蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM）。腸道功能：每日排便次數(shù)8-10次，黃色稀水樣便，量約2000-2500ml（入院初期3000ml）；糞常規(guī)：脂肪球（++），隱血（-）；24小時糞電解質(zhì)：鈉120mmol/L，鉀30mmol/L（提示大量電解質(zhì)經(jīng)腸道丟失）。代謝指標：前白蛋白120mg/L（正常200-400mg/L），轉(zhuǎn)鐵蛋白1.8g/L（正常2.0-4.0g/L），提示內(nèi)臟蛋白合成不足；肝功能：總膽紅素28μmol/L（正常3.4-17.1），γ-GT120U/L（正常10-60），提示早期IFALD。心理社會評估老王是家里的頂梁柱，經(jīng)營一家小超市，術(shù)后無法工作，妻子辭職照顧他，女兒在讀高中?！按蠓颍疫@管子要插一輩子嗎？家里還有貸款……”查房時他總?cè)滩蛔?。焦慮量表（SAS）評分雖較入院時（65分）下降，但仍處于輕度焦慮狀態(tài)；社會支持評定量表（SSRS）評分28分（正常>34），提示家庭支持不足。輔助檢查動態(tài)近兩周監(jiān)測數(shù)據(jù)：體重：58kg→59.2kg（+1.2kg）24小時尿量：1500-1800ml（穩(wěn)定）血鉀：2.9→3.8mmol/L（補鉀后糾正）前白蛋白：120→150mg/L（提示營養(yǎng)支持有效）“這些數(shù)據(jù)說明，我們的PN方案初步起效了，但離目標還差得遠?！蔽以谧o理記錄上寫下，“下一步需要逐步過渡腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），同時關(guān)注肝功能變化?！?4護理診斷護理診斷合上評估單，我在白板上寫下幾個關(guān)鍵詞：營養(yǎng)、體液、心理、知識。短腸患者的護理診斷不是孤立的，而是一張“因果網(wǎng)”——營養(yǎng)不足導(dǎo)致免疫力下降，體液失衡加重代謝紊亂，心理壓力又會影響食欲和依從性。1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與小腸吸收面積減少、消化酶分泌不足有關(guān)依據(jù)：BMI<18.5，前白蛋白<150mg/L，每日攝入熱卡（僅PN提供）未達目標量（30kcal/kg/d）。有體液失衡的危險與大量腸液丟失、電解質(zhì)吸收障礙有關(guān)依據(jù)：每日腹瀉量>2000ml，血電解質(zhì)（鉀、鎂）反復(fù)異常，24小時出入量差波動大（+500ml至-300ml）。焦慮與疾病預(yù)后不確定、家庭經(jīng)濟負擔(dān)有關(guān)依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問“何時能拔管”“費用多少”，睡眠質(zhì)量差（每晚入睡需30分鐘以上）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.知識缺乏（特定的）：缺乏短腸綜合征營養(yǎng)管理及導(dǎo)管維護知識依據(jù)：患者及家屬對EN過渡流程、PICC導(dǎo)管居家護理、腹瀉時的飲食調(diào)整不了解，曾自行減少PN輸注速度（因擔(dān)心“吊水太多”）。05護理目標與措施護理目標與措施“目標不是‘讓患者活著’，而是‘讓患者有質(zhì)量地活著’?！敝魅尾榉繒r的這句話，一直刻在我心里。針對老王的情況，我們制定了“3階段目標”——短期（2周）糾正營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂；中期（1個月）啟動EN并逐步減少PN依賴；長期（3個月）實現(xiàn)部分經(jīng)口攝食，降低IFALD風(fēng)險。短期目標（1-2周）：糾正代謝紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境措施：1.精準PN管理：根據(jù)每日血電解質(zhì)（鉀、鎂、磷）、24小時尿電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整配方，維持血鉀4.0-5.0mmol/L，血鎂0.8-1.2mmol/L；添加脂溶性維生素（A、D、E、K）及微量元素（鋅、硒），預(yù)防缺乏（老王血鋅7.5μmol/L，低于正常8.4-23μmol/L）。2.嚴格出入量監(jiān)測：使用量杯精確測量每次排便量（誤差<50ml），記錄嘔吐、出汗等隱性丟失；每日晨空腹稱重（固定時間、同一磅秤），目標體重每周增加0.5-1kg。短期目標（1-2周）：糾正代謝紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境3.腹瀉護理：保持肛周皮膚清潔（溫水清洗后涂造口護膚粉+保護膜），避免紅臀；觀察糞便性狀（如出現(xiàn)黏液、血便，立即送檢）；指導(dǎo)患者記錄“腹瀉日記”（時間、量、誘因），發(fā)現(xiàn)與飲食/藥物的關(guān)聯(lián)（老王反饋：喝米湯后腹瀉量增加，可能因短鏈碳水化合物吸收不良）。中期目標（2-4周）：啟動EN，促進腸適應(yīng)“老王，今天我們試試喝10ml營養(yǎng)液，慢慢來?！蔽遗e著50ml注射器，里面裝著稀釋后的短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（瑞代，1kcal/ml）。腸適應(yīng)是短腸患者的“重生之路”——通過EN刺激腸黏膜增生、增加絨毛高度，最終減少PN依賴。措施：1.EN階梯式引入：從5ml/h（持續(xù)泵入）開始，每日增加5ml/h，目標達到50ml/h（1200ml/d）；選擇短肽/要素型制劑（減少消化負擔(dān)），初始濃度0.5kcal/ml（稀釋1倍），逐步過渡到1kcal/ml。2.腸黏膜保護：在EN中添加谷氨酰胺（0.3g/kg/d），靜脈補充生長激素（0.1U/kg/d，需監(jiān)測血糖）；口服益生菌（雙歧桿菌+乳酸桿菌）調(diào)節(jié)腸道菌群，減少細菌過度生長。中期目標（2-4周）：啟動EN，促進腸適應(yīng)3.PN逐步減量：每增加100mlEN（提供100kcal），減少PN中葡萄糖10g（約40kcal），保持總熱卡穩(wěn)定；監(jiān)測血甘油三酯（避免>2.26mmol/L）、血糖（控制在6-8mmol/L）。（三）長期目標（1-3個月）：促進經(jīng)口攝食，預(yù)防IFALD“昨天您女兒帶了粥來，您喝了小半碗沒腹瀉？這是好事！”我翻著老王的飲食記錄。經(jīng)口攝食不僅是“吃飯”，更是腸功能恢復(fù)的標志——當(dāng)患者能通過飲食滿足30%以上的熱卡需求，就離“脫管”更近一步。措施：中期目標（2-4周）：啟動EN，促進腸適應(yīng)No.31.飲食指導(dǎo)：遵循“少量多餐（6-8餐/日）、低脂肪（<30g/d）、低乳糖、高復(fù)合碳水化合物”原則；推薦食物：蒸蛋、魚肉泥、煮軟的燕麥；避免：咖啡（刺激腸道）、高脂湯（如雞湯）、高糖飲料（滲透性腹瀉）。2.IFALD預(yù)防：PN中使用中長鏈脂肪乳（MCT/LCT），減少大豆油比例；每周監(jiān)測肝功能（ALT、AST、γ-GT、膽紅素），若總膽紅素>34μmol/L，考慮添加熊去氧膽酸（10mg/kg/d）。3.心理支持：組織“短腸患者互助會”，邀請已康復(fù)的患者分享經(jīng)驗；與家屬溝通，鼓勵女兒參與護理（如記錄飲食日記），增強家庭支持（SSRS評分目標>34分）。No.2No.106并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理“張護士，我這胳膊有點疼?！崩贤踔钢鳳ICC導(dǎo)管的穿刺點，周圍皮膚微微發(fā)紅。短腸患者的并發(fā)癥就像“暗礁”，稍不注意就可能翻船——導(dǎo)管感染、電解質(zhì)紊亂、IFALD，每一個都可能讓前期努力前功盡棄。導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）觀察要點：穿刺點紅腫、滲液（老王的情況）；體溫>38℃；血培養(yǎng)陽性（需雙份）。護理：立即暫停PN輸注，抽取外周血+導(dǎo)管血培養(yǎng)；用2%氯己定消毒穿刺點（順時針-逆時針-順時針，3遍），更換透明敷貼（選擇透氣型，避免汗?jié)n積聚）；若確診CRBSI，遵醫(yī)囑使用抗生素（如萬古霉素），必要時拔管（但需權(quán)衡“無管可用”的風(fēng)險）。2.電解質(zhì)紊亂（以低鉀、低鎂最常見）觀察要點：乏力、心律失常（低鉀）；手足抽搐、Chvostek征陽性（低鎂）；血電解質(zhì)報告。護理：靜脈補鉀需“見尿補鉀”（尿量>40ml/h），濃度<0.3%（避免靜脈炎）；鎂劑需緩慢輸注（1g硫酸鎂>30分鐘），避免低血壓；指導(dǎo)口服補鉀（如氯化鉀緩釋片），減少靜脈刺激。腸衰竭相關(guān)性肝?。↖FALD）觀察要點：皮膚/鞏膜黃染；肝區(qū)隱痛；肝功能異常（γ-GT升高早于膽紅素）。護理：調(diào)整PN配方（減少葡萄糖負荷，增加脂肪乳中ω-3比例）；鼓勵EN（腸內(nèi)營養(yǎng)可減少膽汁淤積）；必要時行肝膽超聲（排除膽泥/膽結(jié)石）。07健康教育健康教育“老王，下次復(fù)查記得帶這個本子。”我把一本印著“短腸患者自我管理手冊”的小冊子遞給他，里面貼著他的姓名、管床護士電話，還有“飲食紅綠燈”“癥狀預(yù)警表”。健康教育不是“發(fā)傳單”，而是“授人以漁”——讓患者成為自己的“營養(yǎng)師”。飲食指導(dǎo)（“三低一高”原則）低脂肪：每日<30g，避免動物油、油炸食品；可用MCT油（中鏈甘油三酯）替代（需醫(yī)生指導(dǎo)）。低滲透：避免高糖食物（如蜂蜜、果汁），以防滲透性腹瀉；推薦復(fù)合碳水（如燕麥、土豆）。低乳糖：避免牛奶、奶酪（老王喝牛奶后腹瀉加重，已證實乳糖不耐受）；可選無乳糖奶粉。高蛋白：每日1.2-1.5g/kg（老王59kg，需70-88g），選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）。導(dǎo)管維護（PICC居家護理）保持敷貼干燥（洗澡時用保鮮膜包裹），若滲液/卷邊，24小時內(nèi)就診。010203每日觀察穿刺點：紅腫、疼痛、滲液→立即聯(lián)系護士。避免置管側(cè)手臂提重物（>5kg）、測血壓（防止導(dǎo)管移位）。癥狀監(jiān)測（“三記一查”）01記尿量：每日>1500ml（少尿可能提示脫水）。02記排便：次