降低中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率XX醫(yī)科大學(xué)XX醫(yī)院20XX.11-20XX.4圈的組成01AboutOurCompany團隊活動自主參與基層為主自下而上職務(wù)姓名科室職稱分工圈長主管護師組織圈員活動圈員副主任醫(yī)師數(shù)據(jù)整理分析住院醫(yī)師數(shù)據(jù)采集、幻燈片制作主治醫(yī)師實施主治醫(yī)師實施主治醫(yī)師記錄、跟蹤調(diào)查住院醫(yī)師實施副主任護師實施主管護師實施、照片采集主管護師實施、照片采集主管護師數(shù)據(jù)采集、圖標制作輔導(dǎo)員管理研究員監(jiān)督管理活動副主任護師監(jiān)督管理活動四個階段十個步驟明確選題理由說明衡量指標主題背景確定主題主題選定★確定主題01由圈員13人評分，總分260分，分數(shù)最高的項目為選定主題。說明衡量指標03明確選題理由04對醫(yī)院有效改善多項醫(yī)院評價指標（平均住院日、次均費用、醫(yī)院感染發(fā)病率、抗菌藥物使用等），降低醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險。對患者降低置管患者感染風(fēng)險，避免增加患者疾病損害，縮短患者住院時長，降低患者醫(yī)療費用。對同仁規(guī)范臨床操作，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低疾病治療難度?；顒佑媱潝M定WHATWHENWHOHOW主題日期20XX年1月20XX年2月20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月20XX年7月20XX年8月負責(zé)人PDCA工具周數(shù)1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周確定成員P主題選定

頭腦風(fēng)暴計劃擬定

頭腦風(fēng)暴、甘特圖現(xiàn)況把握

查檢表、柏拉圖目標設(shè)定

條形圖解析

魚骨圖、柏拉圖對策擬定

頭腦風(fēng)暴、小組討論D實施與檢討

PDCAC效果確認

柏拉圖、雷達圖A標準化

頭腦風(fēng)暴、小組討論檢討與改進

小組討論30%40%20%10%制表人：XX時間：20XX年2月計劃實施圖2.

中心靜脈置管管路維護流程圖現(xiàn)狀把握流程圖查檢表柏拉圖圖1.中心靜脈置管流程圖（醫(yī)生）圖2.

中心靜脈導(dǎo)管維護流程圖（護士）查檢問題例數(shù)累計百分比醫(yī)師置管過程未遵循無菌操作規(guī)程3823.3%醫(yī)生未規(guī)范進行皮膚消毒3242.9%醫(yī)生置管過程未建立最大無菌屏障2960.7%護士導(dǎo)管維護過程未遵循無菌操作規(guī)程2173.6%護士輸液接頭消毒方法不規(guī)范1985.3%護士導(dǎo)管維護過程未規(guī)范進行皮膚消毒1192.0%醫(yī)生操作前未執(zhí)行手衛(wèi)生695.7%醫(yī)生未合理選擇導(dǎo)管穿刺部位598.8%醫(yī)生置管未正確選擇皮膚消毒劑2100.0%合計163-現(xiàn)狀把握查檢表柏拉圖流程圖查檢匯總表查檢47例置管及維護操作，共查檢611個操作點，其中不規(guī)范操作163個，缺陷率為26.7%現(xiàn)狀把握柏拉圖查檢表流程圖目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值*改善重點*圈能力)

=26.7%-（26.7%*85.3%*82%）

=8%降幅18.7%目標設(shè)定解析解析-要因評價表13名圈員根據(jù)5-3-1進行評分，平均分4分以上選定為要因解析真因驗證-現(xiàn)場檢查匯總表解析—真因驗證解析主題真因?qū)Σ叻桨笡Q策采納負責(zé)人實施日期地點可行性經(jīng)濟性效益性總分降低中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染千日感染率醫(yī)生皮膚消毒不規(guī)范對醫(yī)生進行穿刺點皮膚消毒操作培訓(xùn)656165191是20XX.1ICU制訂全院統(tǒng)一的穿刺點皮膚消毒流程656165191是20XX.1院感處、ICU護士監(jiān)督醫(yī)生進行皮膚消毒293539103否護士接頭消毒不規(guī)范護理部完善全院統(tǒng)一的中心導(dǎo)管接頭消毒流程656165191是20XX.1護理部護士長督查接頭消毒規(guī)范操作執(zhí)行情況535159163是20XX.1ICU要求專人負責(zé)接頭消毒工作272747101否增加更換輸液管路頻次19171955否醫(yī)生置管操作不規(guī)范建立規(guī)范的培訓(xùn)與嚴格的考核機制，科室留檔記錄，合格上崗615963183是20XX.1院感處、ICU管理部門加大督查力度615357171是20XX.1ICU加大置管操作考核結(jié)果占績效權(quán)重414351135否護士皮膚消毒不規(guī)范建立規(guī)范的培訓(xùn)與嚴格的考核機制，科室留檔記錄，合格上崗636363189是20XX.1院感處、ICU護理部細化完善中心導(dǎo)管管路維護流程615961181是20XX.1護理部、ICU護理部培訓(xùn)新入職人員的維護流程514727125否要求專人負責(zé)穿刺點消毒工作273147105否對策整合后：1.建立規(guī)范的培訓(xùn)與考核機制，科室留檔記錄，合格上崗2.職能部門細化完善操作流程3.開展專項操作培訓(xùn)4.管理部門及科室內(nèi)部加大力度督查操作規(guī)范執(zhí)行情況由全體13名圈員按照5-3-1方法進行評分，合計滿分為195分，根據(jù)20/80原則，總分高于156分的對策將被采納。對策擬定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效果確認（有形效果）查檢問題例數(shù)累計百分比醫(yī)師置管過程未遵循無菌操作規(guī)程1631.4%醫(yī)生未規(guī)范進行皮膚消毒1254.9%醫(yī)生置管過程未建立最大無菌屏障564.7%護士導(dǎo)管維護過程未遵循無菌操作規(guī)程778.4%護士輸液接頭消毒方法不規(guī)范690.2%護士導(dǎo)管維護過程未規(guī)范進行皮膚消毒294.1%醫(yī)生操作前是否進行手衛(wèi)生298.0%醫(yī)生未合理選擇導(dǎo)管穿刺部位1100.0%醫(yī)生置管未正確選擇皮膚消毒劑0100.0%合計51-改善后查檢匯總表對改善后的47例置管及導(dǎo)管維護操作進行查檢，共計查檢611個操作點，其中不規(guī)范操作51個，缺陷率降為8.3%。效果確認（有形效果）問題減少68.9%效果確認（有形效果）效果確認（有形效果）改善前改善后中心靜脈置管流程圖（醫(yī)生）效果確認（有形效果）改善前改善后中心靜脈導(dǎo)管維護流程圖（護士）

改善效果錯誤穿戴錯誤鋪巾錯誤導(dǎo)管維護錯誤皮膚消毒錯誤消毒接頭正確穿戴正確鋪巾正確導(dǎo)管維護正確皮膚消毒正確消毒接頭效果確認（無形效果）標準化

本次品管圈最終由醫(yī)院感染管理處及護理部結(jié)合臨床實際建立較為完善的置管及管路維護標準流程，并補充完善相關(guān)技術(shù)規(guī)程文件，為后續(xù)規(guī)范化培訓(xùn)及臨床實踐開展提供基礎(chǔ)。檢討與改進項目優(yōu)點缺點及改進主題選定準確找出CLABSI為當前ICU主要問題之一，各ICU的導(dǎo)管感染率均高于國內(nèi)中位水平，需持續(xù)改進可將主題更加深入細化剖析，更具針對性開展改進活動現(xiàn)況把握結(jié)果真實可靠，有效幫助分析原