巴貝蟲(chóng)病診治及護(hù)理本專(zhuān)題講座系統(tǒng)梳理巴貝蟲(chóng)病的診斷、治療與護(hù)理要點(diǎn)。我們將深入探討這種傳染性強(qiáng)的寄生蟲(chóng)病。結(jié)合中國(guó)流行現(xiàn)狀與標(biāo)準(zhǔn)流程，幫助醫(yī)護(hù)人員掌握規(guī)范診療知識(shí)。作者：巴貝蟲(chóng)病基本概念胞內(nèi)寄生蟲(chóng)巴貝蟲(chóng)屬原生動(dòng)物，能在宿主細(xì)胞內(nèi)生存繁殖。傳染性極強(qiáng)，引起全身性感染。蜱傳播主要通過(guò)硬蜱叮咬傳播給人類(lèi)。蜱蟲(chóng)作為媒介宿主攜帶病原體。人獸共患既可感染人類(lèi)也可感染動(dòng)物。在人類(lèi)中較為罕見(jiàn)但危害嚴(yán)重。流行病學(xué)現(xiàn)狀全球分布范圍世界范圍廣泛分布，夏秋季節(jié)為高發(fā)時(shí)期新發(fā)中國(guó)狀況我國(guó)列為新發(fā)、罕見(jiàn)寄生蟲(chóng)病，需提高警惕特定風(fēng)險(xiǎn)人群主要發(fā)生于牧區(qū)、林區(qū)相關(guān)人群中病原體種類(lèi)與特征常見(jiàn)種類(lèi)以Babesiamicroti、B.divergens最為常見(jiàn)。不同地區(qū)流行種類(lèi)有差異。生活史包括無(wú)性生殖與有性生殖階段。在蜱體內(nèi)完成有性生殖。致病特點(diǎn)侵襲紅細(xì)胞，通過(guò)溶血反應(yīng)導(dǎo)致臨床癥狀。形態(tài)可呈環(huán)狀、梨形或十字形。主要傳播途徑蜱叮咬主要傳播途徑，硬蜱攜帶病原體輸血傳播感染者血液可致受血者感染隱匿性感染部分病例不記得有蜱叮咬史高危人群與風(fēng)險(xiǎn)因素免疫低下者HIV感染者長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者惡性腫瘤患者脾功能異常者脾切除患者脾功能障礙者老年人脾功能退化暴露風(fēng)險(xiǎn)高人群牧區(qū)、林區(qū)居民戶(hù)外活動(dòng)愛(ài)好者野外工作人員病原生物學(xué)與致病機(jī)制入侵階段巴貝蟲(chóng)通過(guò)特殊結(jié)構(gòu)穿透紅細(xì)胞膜，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。繁殖階段在紅細(xì)胞內(nèi)形成環(huán)形、梨形、馬耳他十字等形態(tài)。快速繁殖分裂。溶血階段導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂，釋放炎癥因子。引起免疫系統(tǒng)過(guò)度反應(yīng)。損傷階段嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官功能衰竭。肝臟、腎臟、肺受損明顯。潛伏期與發(fā)病時(shí)間早期潛伏感染后1-2周，無(wú)明顯癥狀癥狀出現(xiàn)通常1-4周開(kāi)始出現(xiàn)臨床表現(xiàn)延遲發(fā)病部分病例潛伏期可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月季節(jié)關(guān)聯(lián)夏秋季高發(fā)，與蜱活動(dòng)期一致臨床表現(xiàn)概述無(wú)癥狀感染部分感染者無(wú)明顯癥狀，易被忽視輕中度表現(xiàn)發(fā)熱、乏力等類(lèi)流感癥狀為主重癥表現(xiàn)溶血性貧血、多器官功能衰竭主要臨床癥狀發(fā)熱與寒戰(zhàn)體溫常超過(guò)38.5°C，可伴有明顯寒戰(zhàn)，呈間歇性或持續(xù)性。全身癥狀乏力、頭痛、食欲下降、肌肉酸痛。癥狀程度與寄生蟲(chóng)血癥水平相關(guān)。溶血表現(xiàn)黃疸、蒼白、尿色深。嚴(yán)重者可見(jiàn)肝脾腫大，暗示紅細(xì)胞破壞加劇。自主神經(jīng)癥狀多汗、惡心、嘔吐。部分患者可出現(xiàn)低血壓等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)。嚴(yán)重并發(fā)癥急進(jìn)性溶血急性腎衰竭呼吸衰竭心功能不全DIC其他兒童與免疫低下患者表現(xiàn)免疫低下患者癥狀更為嚴(yán)重，進(jìn)展迅速。持續(xù)高熱難以控制。溶血速度快，常需緊急干預(yù)。兒童患者表現(xiàn)不典型，易誤診。高熱驚厥風(fēng)險(xiǎn)增加。需警惕多器官功能障礙綜合征。脾切除患者病情進(jìn)展極快，死亡率高。寄生蟲(chóng)血癥水平顯著升高。需及早、積極治療。體征與實(shí)驗(yàn)室檢查皮膚黏膜體征皮膚蒼白、黃疸、結(jié)膜充血臟器體征肝脾腫大、壓痛血常規(guī)血紅蛋白↓、血小板↓生化檢查轉(zhuǎn)氨酶↑、膽紅素↑、LDH↑尿液檢查尿膽原↑、尿蛋白↑凝血功能重癥可見(jiàn)凝血異常診斷流程總覽臨床懷疑結(jié)合流行病學(xué)史與臨床表現(xiàn)。關(guān)注高危人群、蜱叮咬史和暴露史。注意溶血性貧血表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室確診血涂片檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞內(nèi)蟲(chóng)體。PCR檢測(cè)提供更高敏感性。血清學(xué)檢測(cè)輔助診斷。鑒別診斷排除瘧疾、自身免疫性溶血等相似疾病。必要時(shí)多種方法聯(lián)合確診。血液涂片檢查操作采集血液采集靜脈血或指尖血。靜脈血加EDTA抗凝。制作涂片制作薄層血涂片和厚層血涂片。空氣干燥固定。染色檢查瑞氏或吉氏染色。高倍鏡下觀(guān)察紅細(xì)胞內(nèi)蟲(chóng)體。形態(tài)識(shí)別尋找環(huán)形、馬耳他十字形特征。蟲(chóng)體胞漿藍(lán)色、核紅色。分子生物學(xué)檢測(cè)DNA提取從血液樣本中提取總DNA。采用標(biāo)準(zhǔn)核酸提取試劑盒。PCR擴(kuò)增針對(duì)巴貝蟲(chóng)18SrRNA基因設(shè)計(jì)引物。采用常規(guī)PCR或?qū)崟r(shí)熒光PCR。結(jié)果分析電泳檢測(cè)陽(yáng)性條帶或熒光信號(hào)曲線(xiàn)。與陽(yáng)性對(duì)照比較確認(rèn)。種類(lèi)鑒定必要時(shí)對(duì)PCR產(chǎn)物進(jìn)行測(cè)序。確定感染的巴貝蟲(chóng)種類(lèi)。血清學(xué)檢測(cè)間接熒光抗體法檢測(cè)血清中特異性抗體。敏感性高，可檢測(cè)低水平感染。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)批量檢測(cè)抗體。適用于流行病學(xué)調(diào)查和篩查。免疫印跡法確認(rèn)特異性抗體。用于陽(yáng)性結(jié)果的進(jìn)一步驗(yàn)證。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)連續(xù)檢測(cè)抗體水平變化。評(píng)估治療效果和預(yù)后。鑒別診斷巴貝蟲(chóng)病需與瘧疾區(qū)分，兩者在形態(tài)上相似但可通過(guò)特殊染色和PCR鑒別。也需排除自身免疫性溶血性貧血、敗血癥等相似臨床表現(xiàn)的疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)與行業(yè)規(guī)范確診標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀典型血涂片發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)體PCR陽(yáng)性確認(rèn)血清學(xué)陽(yáng)性支持操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化采樣流程實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控要求報(bào)告時(shí)限規(guī)定陽(yáng)性病例報(bào)告制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)加強(qiáng)臨床警惕性規(guī)范化診斷流程建立會(huì)診機(jī)制專(zhuān)家組確認(rèn)診斷巴貝蟲(chóng)病治療原則輕中度治療首選阿托伐醌聯(lián)合阿奇霉素方案。療效確切，不良反應(yīng)少。對(duì)免疫功能正常者有效可門(mén)診治療療程通常7-10天重癥治療可用奎寧聯(lián)合克林霉素方案。適用于危重患者。住院治療嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖警惕溶血加重支持治療重癥患者需綜合對(duì)癥支持。維持重要器官功能。溶血嚴(yán)重時(shí)輸血維持水電解質(zhì)平衡保護(hù)肝腎功能具體用藥方法藥物用法用量療程注意事項(xiàng)阿托伐醌750mg，每日2次7-10天隨脂肪食物服用阿奇霉素首日500mg，后250mg每日7-10天注意肝功能監(jiān)測(cè)奎寧650mg，每8小時(shí)一次7-10天監(jiān)測(cè)心電圖變化克林霉素600mg，每8小時(shí)一次7-10天注意腸道反應(yīng)治療療效與預(yù)后免疫正?；颊咧委煼磻?yīng)良好，癥狀快速緩解寄生蟲(chóng)清除治療1周內(nèi)血涂片轉(zhuǎn)陰臨床恢復(fù)多數(shù)患者2-3周內(nèi)完全恢復(fù)免疫低下者恢復(fù)慢，需延長(zhǎng)療程，密切隨訪(fǎng)抗藥性與聯(lián)合用藥1抗藥性發(fā)生巴貝蟲(chóng)抗藥性相對(duì)罕見(jiàn)。單藥治療可能導(dǎo)致寄生蟲(chóng)血癥持續(xù)存在。2聯(lián)合用藥原理不同作用機(jī)制藥物組合。增強(qiáng)清除效果，降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)。3特殊人群方案免疫低下者需更強(qiáng)效聯(lián)合方案?？煽紤]三藥聯(lián)合或更長(zhǎng)療程。4治療失敗處理更換藥物組合或增加輔助治療。必要時(shí)考慮換血治療。支持與對(duì)癥治療溶血糾正血紅蛋白低于7g/dL時(shí)考慮輸血。洗滌紅細(xì)胞優(yōu)于全血。嚴(yán)重溶血可考慮換血治療。器官功能維持腎功能不全時(shí)調(diào)整水電解質(zhì)平衡。保肝護(hù)腎藥物應(yīng)用。呼吸功能不全時(shí)給予氧療。并發(fā)癥處理DIC時(shí)給予血漿和抗凝治療。低血壓休克時(shí)給予血管活性藥物。及時(shí)處理繼發(fā)感染。并發(fā)癥處置與危重護(hù)理呼吸功能支持低流量吸氧或機(jī)械通氣。防治肺水腫與急性呼吸窘迫綜合征。循環(huán)功能維持液體復(fù)蘇與血管活性藥物應(yīng)用。監(jiān)測(cè)心功能與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。腎功能保護(hù)維持適宜灌注壓。必要時(shí)血液凈化治療。監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)平衡。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)防治腦水腫與顱內(nèi)高壓。維持適宜腦灌注壓。監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)變化。護(hù)理評(píng)估與措施常見(jiàn)護(hù)理難點(diǎn)/誤區(qū)診斷延誤疏忽與瘧疾鑒別，延誤確診時(shí)機(jī)癥狀忽視未重視隱匿性癥狀，錯(cuò)過(guò)早期干預(yù)治療不規(guī)范單藥治療或療程不足，導(dǎo)致復(fù)發(fā)患者宣教與防護(hù)蜱叮咬防護(hù)野外活動(dòng)穿淺色長(zhǎng)袖衣褲。使用驅(qū)蟲(chóng)劑噴灑暴露皮膚?；顒?dòng)后及時(shí)檢查全身是否有蜱附著。蜱移除方法發(fā)現(xiàn)蜱附著使用尖頭鑷子緊貼皮膚夾住蜱頭。垂直向上提拉，避免擠壓蜱體。移除后消毒皮膚。隨訪(fǎng)與監(jiān)測(cè)治療后定期復(fù)查血常規(guī)與寄生蟲(chóng)檢查。若再次出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀立即就醫(yī)。免疫低下者需長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。巴貝蟲(chóng)病防控展望分子診斷提升新型高敏感檢測(cè)方法的應(yīng)用監(jiān)測(cè)系統(tǒng)完善建立多層次疫情監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)教育能力提升加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員識(shí)別與干預(yù)培訓(xùn)總結(jié)與建