護(hù)理文書(病歷)管理制度試題庫(kù)及答案一、單選題1.下列關(guān)于護(hù)理文書書寫要求，錯(cuò)誤的是（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整C.可使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡D.應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰答案：C。護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，文字工整，字跡清晰，不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.體溫單40-42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫（）A.入院時(shí)間B.轉(zhuǎn)入時(shí)間C.手術(shù)時(shí)間D.以上都是答案：D。體溫單40-42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間。3.護(hù)理記錄單眉欄項(xiàng)目不包括（）A.姓名B.科別C.診斷D.頁(yè)碼答案：D。護(hù)理記錄單眉欄項(xiàng)目包括姓名、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)、診斷等，頁(yè)碼不屬于眉欄項(xiàng)目。4.首次護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.4B.6C.8D.12答案：C。首次護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。5.下列哪種情況不需要護(hù)理記錄（）A.患者病情變化B.實(shí)施護(hù)理措施C.患者外出檢查D.患者情緒穩(wěn)定，生命體征正常答案：D?；颊卟∏樽兓?shí)施護(hù)理措施、患者外出檢查等情況都需要進(jìn)行護(hù)理記錄，當(dāng)患者情緒穩(wěn)定，生命體征正常且無(wú)特殊情況時(shí)，可按常規(guī)時(shí)間記錄，但并不是不需要記錄。不過相對(duì)而言，在沒有特殊情況時(shí)記錄內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單。這里強(qiáng)調(diào)的是相對(duì)不需要特別記錄變化情況。6.護(hù)理文書應(yīng)保存的時(shí)間，一般護(hù)理記錄保存（）年。A.1B.2C.3D.5答案：A。一般護(hù)理記錄保存1年。7.醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者應(yīng)在醫(yī)囑單上（）A.簽全名B.簽姓C.簽名字的第一個(gè)字D.不簽名答案：A。醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名。8.下列關(guān)于護(hù)理文書保管，說法錯(cuò)誤的是（）A.住院期間護(hù)理文書由病房負(fù)責(zé)保管B.出院后護(hù)理文書隨病歷交病案室統(tǒng)一保管C.患者有權(quán)復(fù)印所有護(hù)理文書D.借閱護(hù)理文書需辦理相關(guān)手續(xù)答案：C?；颊哂袡?quán)復(fù)印的護(hù)理文書有體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等客觀資料，主觀護(hù)理文書如護(hù)理查房記錄等患者無(wú)權(quán)復(fù)印。9.護(hù)理文書中使用外文縮寫時(shí)，下列正確的是（）A.必須規(guī)范B.可以隨意使用自創(chuàng)縮寫C.只要醫(yī)生能看懂就行D.不需要解釋答案：A。護(hù)理文書中使用外文縮寫時(shí)必須規(guī)范，不能隨意使用自創(chuàng)縮寫，且必要時(shí)需要對(duì)外文縮寫進(jìn)行解釋。10.護(hù)理記錄中患者的主訴應(yīng)（）A.用護(hù)士的語(yǔ)言概括B.用患者自己的語(yǔ)言記錄C.用醫(yī)生的診斷代替D.以上都不對(duì)答案：B。護(hù)理記錄中患者的主訴應(yīng)用患者自己的語(yǔ)言記錄，以保證其真實(shí)性和準(zhǔn)確性。二、多選題1.護(hù)理文書包括（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄單D.手術(shù)護(hù)理記錄單答案：ABCD。護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。2.護(hù)理記錄單的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化B.采取的護(hù)理措施C.護(hù)理效果D.患者的心理狀態(tài)答案：ABCD。護(hù)理記錄單應(yīng)記錄患者的病情變化、采取的護(hù)理措施、護(hù)理效果以及患者的心理狀態(tài)等內(nèi)容。3.下列屬于護(hù)理文書書寫基本原則的是（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)答案：ABCD。護(hù)理文書書寫的基本原則是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。4.醫(yī)囑的種類包括（）A.長(zhǎng)期醫(yī)囑B.臨時(shí)醫(yī)囑C.備用醫(yī)囑D.停止醫(yī)囑答案：ABC。醫(yī)囑的種類包括長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、備用醫(yī)囑（又分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑），停止醫(yī)囑不屬于醫(yī)囑的分類類型，而是對(duì)已下達(dá)醫(yī)囑的停止操作。5.護(hù)理文書在醫(yī)療糾紛中的作用有（）A.作為法律證據(jù)B.反映護(hù)理工作質(zhì)量C.體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心D.與醫(yī)療糾紛無(wú)關(guān)答案：ABC。護(hù)理文書在醫(yī)療糾紛中可作為法律證據(jù)，反映護(hù)理工作質(zhì)量，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，對(duì)醫(yī)療糾紛的處理有重要作用。6.體溫單的繪制內(nèi)容包括（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓答案：ABCD。體溫單的繪制內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，還有大便次數(shù)、出入量等內(nèi)容。7.護(hù)理文書書寫中，正確的日期和時(shí)間記錄格式有（）A.年-月-日B.月/日C.時(shí)：分D.以上都對(duì)答案：ABCD。在護(hù)理文書書寫中，日期記錄可以用年-月-日、月/日等格式，時(shí)間記錄用時(shí)：分格式。8.下列哪些情況需要重新書寫護(hù)理記錄（）A.書寫錯(cuò)誤無(wú)法修改B.醫(yī)囑更改C.患者轉(zhuǎn)科D.護(hù)理級(jí)別改變答案：AC。書寫錯(cuò)誤無(wú)法修改、患者轉(zhuǎn)科等情況需要重新書寫護(hù)理記錄；醫(yī)囑更改、護(hù)理級(jí)別改變只需在原記錄基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)的修改和記錄，不需要重新書寫。9.護(hù)理文書保管的要求有（）A.防潮B.防火C.防蟲D.防盜答案：ABCD。護(hù)理文書保管要注意防潮、防火、防蟲、防盜等，以保證其完整性和安全性。10.護(hù)理記錄中對(duì)患者的病情觀察內(nèi)容包括（）A.生命體征B.癥狀體征C.心理狀態(tài)D.飲食睡眠答案：ABCD。護(hù)理記錄中對(duì)患者的病情觀察內(nèi)容包括生命體征、癥狀體征、心理狀態(tài)、飲食睡眠等多方面情況。三、判斷題1.護(hù)理文書可以由實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立書寫。（）答案：錯(cuò)誤。實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理文書需要帶教護(hù)士審核并簽名，不能獨(dú)立書寫。2.護(hù)理文書中可以使用鉛筆書寫。（）答案：錯(cuò)誤。護(hù)理文書應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫，不得使用鉛筆。3.體溫單上的血壓應(yīng)每天測(cè)量并記錄。（）答案：錯(cuò)誤。體溫單上的血壓測(cè)量和記錄應(yīng)根據(jù)患者的病情和醫(yī)囑要求進(jìn)行，不是每天都必須測(cè)量。4.護(hù)理記錄應(yīng)按照護(hù)理程序的方法進(jìn)行記錄。（）答案：正確。護(hù)理記錄應(yīng)按照護(hù)理程序的方法進(jìn)行記錄，即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)的步驟，以全面反映患者的護(hù)理情況。5.醫(yī)囑必須由醫(yī)生下達(dá)，護(hù)士不得擅自更改。（）答案：正確。醫(yī)囑必須由醫(yī)生下達(dá)，護(hù)士不得擅自更改，如有疑問應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通。6.護(hù)理文書中記錄的患者出入量?jī)H指液體的出入量。（）答案：錯(cuò)誤。護(hù)理文書中記錄的患者出入量包括液體的出入量，還包括食物的攝入量、大小便量等。7.手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。（）答案：錯(cuò)誤。手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成，而不是24小時(shí)內(nèi)。8.患者出院后，護(hù)理文書可以隨意銷毀。（）答案：錯(cuò)誤?；颊叱鲈汉螅o(hù)理文書隨病歷交病案室統(tǒng)一保管，按規(guī)定保存一定時(shí)間，不能隨意銷毀。9.護(hù)理文書中的簽名可以使用電子簽名，但必須符合相關(guān)規(guī)定。（）答案：正確。護(hù)理文書中的簽名可以使用電子簽名，但必須符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)定。10.護(hù)理記錄中應(yīng)避免使用模糊不清的詞語(yǔ)，如“約”“大概”等。（）答案：正確。護(hù)理記錄應(yīng)準(zhǔn)確，避免使用模糊不清的詞語(yǔ)，以保證記錄的真實(shí)性和可靠性。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書書寫的基本要求。答：護(hù)理文書書寫的基本要求如下：-客觀：護(hù)理文書應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的病情和護(hù)理過程，避免主觀臆斷和虛假記錄。-真實(shí)：記錄的內(nèi)容必須是實(shí)際發(fā)生的，不得編造或篡改。-準(zhǔn)確：使用準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和數(shù)據(jù)，確保記錄的內(nèi)容無(wú)誤。-及時(shí)：護(hù)理文書應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，及時(shí)反映患者的病情變化和護(hù)理措施。-完整：護(hù)理文書應(yīng)包括患者的基本信息、病情觀察、護(hù)理措施、護(hù)理效果等方面，不得遺漏重要內(nèi)容。-規(guī)范：文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.簡(jiǎn)述醫(yī)囑執(zhí)行的流程。答：醫(yī)囑執(zhí)行的流程如下：-醫(yī)囑接收：護(hù)士接到醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑的內(nèi)容，包括患者姓名、床號(hào)、醫(yī)囑種類、藥物名稱、劑量、用法、時(shí)間等。-醫(yī)囑處理：確認(rèn)醫(yī)囑無(wú)誤后，將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑單和相應(yīng)的執(zhí)行單上，如注射單、服藥單等。-醫(yī)囑執(zhí)行：根據(jù)醫(yī)囑的要求，準(zhǔn)備好所需的物品和藥品，嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行醫(yī)囑。執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑單上簽全名和執(zhí)行時(shí)間。-醫(yī)囑查對(duì)：執(zhí)行醫(yī)囑后，應(yīng)再次核對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行情況，確保無(wú)誤。同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行班班查對(duì)，每天總查對(duì)醫(yī)囑一次，并做好記錄。-醫(yī)囑停止：當(dāng)醫(yī)生下達(dá)停止醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)停止相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，并在醫(yī)囑單上注明停止時(shí)間和簽名。3.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容和方法。答：護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容和方法如下：-眉欄項(xiàng)目：填寫患者的姓名、科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)、診斷等基本信息。-記錄內(nèi)容：-病情觀察：記錄患者的生命體征、癥狀體征、心理狀態(tài)、飲食睡眠等情況。-護(hù)理措施：記錄針對(duì)患者的病情采取的護(hù)理措施，如給藥、輸液、吸氧、翻身、拍背等。-護(hù)理效果：記錄護(hù)理措施實(shí)施后的效果，如患者的癥狀是否緩解、生命體征是否改善等。-病情變化及處理：記錄患者病情的突然變化及采取的相應(yīng)處理措施和結(jié)果。-記錄方法：-首次護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的入院情況、護(hù)理評(píng)估和初步的護(hù)理措施。-日常護(hù)理記錄根據(jù)患者的病情和護(hù)理級(jí)別確定記錄的頻次，病情穩(wěn)定的患者可每天記錄1-2次，病情變化的患者應(yīng)隨時(shí)記錄。-記錄應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆，客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄，不得隨意涂改。-記錄完畢后，護(hù)士應(yīng)簽全名。4.簡(jiǎn)述護(hù)理文書保管的重要性和要求。答：護(hù)理文書保管的重要性和要求如下：-重要性：-法律依據(jù)：護(hù)理文書是醫(yī)療糾紛和法律訴訟中的重要證據(jù)，保管好護(hù)理文書有助于維護(hù)醫(yī)護(hù)人員和患者的合法權(quán)益。-醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估：護(hù)理文書反映了護(hù)理工作的全過程和質(zhì)量，通過對(duì)護(hù)理文書的分析和評(píng)估，可以發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高。-教學(xué)和科研：護(hù)理文書是臨床教學(xué)和科研的重要資料，為護(hù)理教學(xué)和科研提供了豐富的素材。-要求：-保管責(zé)任：住院期間護(hù)理文書由病房負(fù)責(zé)保管，出院后護(hù)理文書隨病歷交病案室統(tǒng)一保管。-保管環(huán)境：護(hù)理文書應(yīng)存放在干燥、通風(fēng)、防潮、防火、防蟲、防盜的環(huán)境中，以保證其完整性和安全性。-借閱制度：借閱護(hù)理文書需辦理相關(guān)手續(xù)，嚴(yán)格遵守借閱時(shí)間和借閱范圍，不得隨意涂改、損壞或丟失。-保存期限：一般護(hù)理記錄保存1年，特殊護(hù)理記錄和病歷按照相關(guān)規(guī)定保存相應(yīng)的時(shí)間。5.簡(jiǎn)述如何提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。答：提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量可以從以下幾個(gè)方面入手：-加強(qiáng)培訓(xùn)：組織護(hù)士參加護(hù)理文書書寫規(guī)范的培訓(xùn)，包括書寫要求、格式、內(nèi)容等方面的培訓(xùn)，提高護(hù)士的書寫能力和水平。-提高法律意識(shí)：加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的法律知識(shí)教育，讓護(hù)士了解護(hù)理文書在醫(yī)療糾紛中的重要作用，增強(qiáng)護(hù)士的法律意識(shí)和責(zé)任感。-規(guī)范書寫行為：建立健全護(hù)理文書書寫管理制度，明確書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士書寫行為的監(jiān)督和檢查，及時(shí)糾正不規(guī)范的書寫行為。-加強(qiáng)溝通協(xié)作：護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生、患者及家屬保持良好的溝通，及時(shí)了解患者的病情變化和需求，確保護(hù)理文書記錄的準(zhǔn)確性和完整性。-定期檢查和反饋：定期對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給護(hù)士，并提出改進(jìn)意見和建議。同時(shí)，對(duì)書寫質(zhì)量高的護(hù)理文書進(jìn)行表?yè)P(yáng)和推廣，激勵(lì)護(hù)士提高書寫質(zhì)量。五、案例分析題患者，男性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院。診斷為“急性心肌梗死”。入院時(shí)患者神志清楚，面色蒼白，大汗淋漓，疼痛評(píng)分8分。醫(yī)囑給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、硝酸甘油靜脈滴注等治療。護(hù)士在護(hù)理過程中，發(fā)現(xiàn)患者胸痛癥狀緩解不明顯，心率由入院時(shí)的80次/分降至50次/分。1.請(qǐng)寫出護(hù)士應(yīng)采取的護(hù)理措施及相應(yīng)的護(hù)理記錄內(nèi)容。答：護(hù)理措施：-立即通知醫(yī)生，告知患者目前的病情變化，包括胸痛緩解不明顯和心率下降的情況。-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心率、心律、血壓、呼吸等生命體征變化。-檢查硝酸甘油靜脈滴注的速度和劑量是否合適，必要時(shí)遵醫(yī)囑調(diào)整。-給予患者心理安慰，緩解其緊張情緒，避免情緒波動(dòng)加重病情。-準(zhǔn)備好急救藥品和設(shè)備，如阿托品、腎上腺素等，以備不時(shí)之需。護(hù)理記錄內(nèi)容：[具體時(shí)間]患者胸痛癥狀緩解不明顯，疼痛評(píng)分仍為8分。心率由入院時(shí)的80次/分降至50次/分，已立即通知醫(yī)生。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)中，密切觀察生命體征變化。檢查硝酸甘油靜脈滴注情況，等待醫(yī)生進(jìn)一步指示。安慰患者，穩(wěn)定其情緒。已準(zhǔn)備好急救藥品和設(shè)備。2.該案例中護(hù)理文書的書寫有哪些注意事項(xiàng)？答：注意事項(xiàng)如下：-及時(shí)性：在發(fā)現(xiàn)患者病情變化后，應(yīng)立即進(jìn)行記錄，