加強定點門診管理辦法一、引言在醫(yī)療保障體系不斷完善的當下，定點門診作為醫(yī)療服務的重要環(huán)節(jié)，對于保障參保人員的基本醫(yī)療需求、提高醫(yī)療資源利用效率起著關(guān)鍵作用。為了進一步規(guī)范定點門診的服務行為，提升服務質(zhì)量，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫覀冎贫吮炯訌姸c門診管理辦法。希望大家認真學習并貫徹執(zhí)行，共同推動定點門診管理工作邁上新臺階。二、適用范圍本辦法適用于與本公司/組織簽訂定點服務協(xié)議的所有門診醫(yī)療機構(gòu)，包括綜合醫(yī)院門診、?？漆t(yī)院門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）等。三、管理目標1.提高定點門診醫(yī)療服務質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務。2.規(guī)范定點門診診療行為，確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛。3.加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，防止基金浪費和違規(guī)使用，保障醫(yī)?；鸢踩?。四、具體管理措施（一）人員管理1.加強醫(yī)護人員培訓我們鼓勵定點門診定期組織醫(yī)護人員參加業(yè)務培訓，內(nèi)容涵蓋醫(yī)學新知識、醫(yī)保政策法規(guī)等。通過培訓，不斷提升醫(yī)護人員的專業(yè)水平和服務意識。要求醫(yī)護人員熟悉醫(yī)保報銷政策和流程，準確為參保人員提供醫(yī)保報銷服務，避免因操作失誤導致參保人員利益受損。2.建立人員考核機制制定詳細的醫(yī)護人員考核標準，包括服務態(tài)度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等方面。定期對醫(yī)護人員進行考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。對于考核優(yōu)秀的醫(yī)護人員給予表彰和獎勵，激勵他們不斷提高工作質(zhì)量；對于考核不達標或違反規(guī)定的醫(yī)護人員，進行相應的批評教育和處罰，直至取消其在定點門診的執(zhí)業(yè)資格。（二）診療服務管理1.規(guī)范診療流程定點門診應建立健全規(guī)范的診療流程，從患者掛號、就診、檢查、治療到出院結(jié)算，各個環(huán)節(jié)都要有明確的操作規(guī)范和標準。要求醫(yī)護人員嚴格按照診療規(guī)范進行操作，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，避免過度醫(yī)療行為。2.加強病歷管理病歷是醫(yī)療服務的重要記錄，定點門診要加強病歷書寫和保管工作。病歷應如實、準確、完整地記錄患者的病情、診斷、治療過程等信息。定期對病歷進行檢查和評估，確保病歷質(zhì)量符合相關(guān)要求。同時，要做好病歷的歸檔和保管工作，便于查詢和統(tǒng)計分析。（三）醫(yī)?；鸸芾?.嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策定點門診必須嚴格執(zhí)行國家和地方的醫(yī)保政策法規(guī)，按照醫(yī)保目錄范圍提供藥品和診療服務，不得超目錄范圍用藥、診療和收費。加強對醫(yī)保報銷政策的宣傳和解釋工作，讓參保人員清楚了解醫(yī)保報銷的范圍、比例和流程，提高參保人員的滿意度。2.建立醫(yī)保基金使用監(jiān)控機制利用信息化手段，對定點門診醫(yī)?；鸬氖褂们闆r進行實時監(jiān)控。重點監(jiān)控醫(yī)保目錄外費用占比、次均費用、住院率等指標，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并進行預警。定期對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行專項檢查，對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，按照相關(guān)規(guī)定嚴肅處理，追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并視情節(jié)輕重給予相應的處罰。（四）信息管理1.完善信息系統(tǒng)建設(shè)定點門診應建立完善的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保信息與醫(yī)院內(nèi)部信息的互聯(lián)互通。信息系統(tǒng)應具備掛號、收費、醫(yī)保報銷、藥品管理、病歷管理等功能，提高工作效率和管理水平。加強信息系統(tǒng)的安全管理，保障醫(yī)保信息的安全和保密，防止信息泄露和濫用。2.及時準確上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)按照醫(yī)保部門的要求，定點門診要及時、準確地將參保人員的就醫(yī)信息、費用明細等數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實性、完整性和及時性，為醫(yī)保部門的監(jiān)管和決策提供可靠依據(jù)。五、監(jiān)督與考核1.成立監(jiān)督考核小組公司/組織成立由醫(yī)保部門、財務部門、醫(yī)療管理部門等相關(guān)人員組成的監(jiān)督考核小組，負責對定點門診的管理工作進行定期檢查和考核。監(jiān)督考核小組要制定詳細的監(jiān)督考核計劃和標準，明確考核內(nèi)容、方式和頻率。2.定期檢查與不定期抽查相結(jié)合監(jiān)督考核小組定期對定點門診進行全面檢查，檢查內(nèi)容包括人員管理、診療服務、醫(yī)?；鸸芾?、信息管理等方面。同時，不定期對定點門診進行抽查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。對于檢查和抽查中發(fā)現(xiàn)的問題，要下達整改通知書，要求定點門診限期整改。整改完成后進行復查，確保問題得到徹底解決。六、獎懲措施1.獎勵對于在定點門診管理工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)療機構(gòu)，公司/組織給予表彰和獎勵。獎勵方式包括但不限于資金獎勵、榮譽證書、優(yōu)先續(xù)簽定點服務協(xié)議等。通過樹立先進典型，激勵其他定點門診學習借鑒，共同提高管理水平和服務質(zhì)量。2.處罰對于違反本管理辦法的定點門診，公司/組織將視情節(jié)輕重給予相應的處罰。處罰措施包括警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務、解除定點服務協(xié)議等。對于違規(guī)行為嚴重的醫(yī)療機構(gòu)，要依法依規(guī)追究相關(guān)責任人的責任，并向社會公布，以起到警示作用。七、溝通與協(xié)調(diào)1.建立溝通機制公司/組織與定點門診之間要建立定期溝通機制，及時了解定點門診在管理工作中遇到的問題和困難，聽取他們的意見和建議。同時，定點門診要主動向公司/組織匯報工作進展情況和存在的問題，積極配合公司/組織開展管理工作。2.加強協(xié)調(diào)配合公司/組織各相關(guān)部門之間要加強協(xié)調(diào)配合，形成工作合力。醫(yī)保部門負責醫(yī)保政策的宣傳和監(jiān)管，財務部門負責醫(yī)保基金的核算和管理，醫(yī)療管理部門負責醫(yī)