惡性心律失常的

藥物選擇與治療約2%的急診病人有心動(dòng)過速主訴窄QRS心動(dòng)過速占90%以上〔AF45%，PSVT35%，AFL8%〕寬QRS心動(dòng)過速約占10%，其中超過半數(shù)以上為VT流行病學(xué)心律失常的病因：心源性、肺源性以及代謝疾病等治療目標(biāo)：是疾病本身而非心律失常多數(shù)病人能夠在急診終止心律失常，一局部需住院進(jìn)一步治療。一般情況急診處理原那么原發(fā)疾病和誘因的治療處理原那么生命體征是否穩(wěn)定？有無嚴(yán)重的病癥或體征？病癥和體征是否由心律失常引起？病情的評估與心律失常相關(guān)的不穩(wěn)定狀態(tài)病癥和體征包括胸痛、氣短、意識障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死建立快速診斷和處理的流程到達(dá)穩(wěn)定病人，盡快結(jié)束“急診時(shí)期〞目標(biāo)癥狀持續(xù)是窄寬規(guī)則不規(guī)則規(guī)則不規(guī)則1心動(dòng)過速脈搏確定2評估和支持ABC；給氧；心電監(jiān)護(hù)（證實(shí)心律），血壓，氧飽和度；確認(rèn)和治療可逆因素4●建立靜脈通道●12導(dǎo)心電圖或心電監(jiān)護(hù)是窄QRS波（<0.12s）嗎？5立即做同步電轉(zhuǎn)復(fù)●建立靜脈通道，如清醒，給鎮(zhèn)靜；立即電轉(zhuǎn)復(fù)●會(huì)診●變?yōu)闊o脈搏驟停，見無脈搏驟停流程7●迷走按摩●腺苷：6mg快速靜推；無效；12mg快速靜推；12mg快速靜推，再次3穩(wěn)定嗎？不穩(wěn)定表現(xiàn)：意識障礙、進(jìn)行性胸痛、低血壓或休克征象。如心率<150次/分，罕見心率相關(guān)癥狀6窄QRS波：是規(guī)則的嗎？8能轉(zhuǎn)復(fù)心律？9.如心律被轉(zhuǎn)復(fù)，可能是折返性SVT●觀察復(fù)發(fā)●腺苷或長效AV結(jié)阻滯劑（硫氮卓酮或β—阻滯劑）10.如不能轉(zhuǎn)復(fù)，可能是房顫、房撲或異位性房性心動(dòng)過速或結(jié)性心動(dòng)過速：●控制心率（硫氮卓酮，β—阻滯劑，對肺部疾病或CHF應(yīng)小心）12寬QRS波：是規(guī)則的嗎？11不規(guī)則窄QRS心動(dòng)過速可能房顫、房撲、或MAT●控制心率（硫氮卓酮或β—阻滯劑；對肺部疾病或CHF應(yīng)小心）13如VT或不定心律●胺碘酮150mg,10分鐘注入，可重復(fù)，最大量2.2g/24小時(shí)●準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)，如SVT伴差傳●腺苷14如房顫伴差傳●見框11如AF+WPW●避免AV結(jié)阻滯劑（腺苷、洋地黃、硫氮卓酮、維拉帕米）●用抗心律失常藥（胺碘酮），如尖端扭轉(zhuǎn)性室速，給硫酸鎂，1-2g5-60分鐘，后點(diǎn)滴。評估期間確保氣道通暢，開放靜脈準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)尋找病因否能不能心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速在急診情況下重點(diǎn)是找出竇速的原因進(jìn)行治療〔如心衰，發(fā)熱，缺氧等〕，而不是強(qiáng)行減慢心率需要立即處理的室上性心律失常房性心動(dòng)過速－－持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作折返性者可以終止發(fā)作自律性增高者〔如慢性持續(xù)性房速〕急診以減慢心室率為主。需要立即處理的室上性心律失常伴快速心室率的心房顫抖或心房撲動(dòng)陣發(fā)性房顫－－終止發(fā)作多數(shù)以減慢心室率為急診處理目標(biāo)。伴有預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動(dòng)力學(xué)障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲，也應(yīng)緊急終止。室上性心動(dòng)過速-----90%以上為折返性終止發(fā)作室上性心律失常的急診處理反復(fù)發(fā)作的房速室上性心律失常的急診處理房顫、房撲室性心律失常危險(xiǎn)分層無器質(zhì)性心臟病室早/非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病室早/非持續(xù)性室速分類標(biāo)準(zhǔn)：影響預(yù)后、有無明顯病癥、血流動(dòng)力學(xué)障礙危險(xiǎn)分層-------預(yù)測指標(biāo)需要立即處理的室性心律失常合并心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況〔低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等〕穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速：診斷步驟惡性室性心律失常的鑒別與處理QRS整齊的心動(dòng)過速室速的鑒別有無多形性室速多形性室速〔不伴QT延長〕扭轉(zhuǎn)性室速扭轉(zhuǎn)性室速扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作期的緊急治療Brugada綜合征V1-V6導(dǎo)聯(lián)Brugada綜合征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速ACS合并惡性心律失常時(shí)抗心律失常藥物作用及對預(yù)后的影響ⅠC類藥物明顯增加死亡率，與β-阻滯劑合用時(shí)死亡率下降RAAS抑制劑有類抗心律失常作用，對心衰合并心律失常，可使死亡率下降20%～25%抗心律失常藥物適應(yīng)征用法可延長心房和心室的動(dòng)作電位時(shí)程，阻滯Iks通道，但不誘發(fā)后除極電位，不增加復(fù)極離散有效抑制肥厚心肌細(xì)胞急性電生理反響發(fā)生率<1％從首次應(yīng)用開始〔靜脈和口服〕至停用或改為維持量的累計(jì)劑量小劑量負(fù)荷：累積劑量10g中劑量負(fù)荷：累積劑量20g大劑量負(fù)荷：累積劑量>20g不同疾病情況和不同個(gè)體，決定負(fù)荷量的大小一般完成負(fù)荷劑量才可保證療效可達(dá)龍的推薦用法用量可達(dá)龍

首日1-2克,靜滴3天,針片聯(lián)合,2周10克,足量是維持竇律和控制室率的關(guān)鍵針劑：第一天：150+360+540=1050mg第二/三天：720mg

靜脈合計(jì)：1050+720+720=2490mg片劑：第一周：200mg*tid*7天=4200mg第二周：200mg*bid*7天=2800mg

口服合計(jì)：7