一般情況白XX男72歲農(nóng)民

河北入院時間

2014.12.16出院時間發(fā)現(xiàn)血壓高10余年，頭暈2天當前第1頁\共有32頁\編于星期三\19點現(xiàn)病史10余年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓高，當時無自覺癥狀，最高血壓180/100mmHg，自服北京降壓0號等藥物（具體不詳），血壓在130-150/70-90mmHg之間，未重視，未至醫(yī)院系統(tǒng)診治。2天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，多于臥位起立時出現(xiàn)，感惡心，未吐，不伴頭痛、心悸，無黑矇、暈厥，無胸悶、胸痛、氣短、憋氣，自測血壓220/110mmHg，就診于當?shù)蒯t(yī)院，予以輸液治療（具體不詳）1天后頭暈明顯改善。當前第2頁\共有32頁\編于星期三\19點危險因素吸煙50余年，20支/日，未戒煙。否認酗酒史否認心臟病、糖尿病、血脂代謝異常、腦血管疾病否認心血管疾病家族史當前第3頁\共有32頁\編于星期三\19點體格檢查血壓：165/80mmHg

（右上肢），160/80mmHg（左上肢）頸動脈搏動正常，頸部未聞及血管雜音肺部查體（-）心界不大，心率70次/分，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音腹部查體（-）四肢肌力V級，病理征（-）雙下肢不腫當前第4頁\共有32頁\編于星期三\19點初步診斷高血壓病3級極高危組腦血管病？當前第5頁\共有32頁\編于星期三\19點危險因素篩查血常規(guī)正常FBG5.05mmol/L,

HbA1C5.1%生化：肝、腎功能正常;TC3.73mmol/L;

TG0.74mmol/L;

HDL-C1.19mmol/L;LDL-C2.33mmol/L;

UA270umol/LNT-proBNP1117pg/mlUAER22.25ug/min當前第6頁\共有32頁\編于星期三\19點心電圖入院心電圖：竇性心律，HR66bpm,V1-V3導聯(lián)R波遞增不良,II、III、aVF、V5-V6導聯(lián)ST段壓低伴T波倒置。當前第7頁\共有32頁\編于星期三\19點超聲心動圖當前第8頁\共有32頁\編于星期三\19點冠脈造影LM未見異常，前向血流TIMI3級LAD近中段40%彌漫性狹窄，中段40%局限性狹窄，D1開口90%局限性狹窄，D2近段50%節(jié)段性狹窄，前向血流TIMI3級LCX近段30%局限性狹窄，前向血流TIMI3級RCA

中段30%彌漫性狹窄，前向血流TIMI3級當前第9頁\共有32頁\編于星期三\19點靜息態(tài)心肌核素左室心肌未見心肌缺血征象左室腔擴大LVEF顯著減低，EF30%左室壁運動普遍低下，以間隔為著當前第10頁\共有32頁\編于星期三\19點當前第11頁\共有32頁\編于星期三\19點頸動脈B超：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化伴斑塊雙下肢動脈B超：雙側(cè)下肢動脈粥樣硬化伴斑點，雙側(cè)足背動脈流速減低TCD：左椎動脈血流速度減低，腦動脈硬化？頭顱CT：未見明顯異常當前第12頁\共有32頁\編于星期三\19點當前第13頁\共有32頁\編于星期三\19點確定診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心功能I級（NYHA分級）高血壓病3級極高危組未定型心肌?。客庵軇用}粥樣硬化伴斑塊當前第14頁\共有32頁\編于星期三\19點入院后用藥：阿司匹林腸溶片100MGQD酒石酸美托洛爾片12.50MGBID螺內(nèi)酯片20MGQD氟伐他汀鈉緩釋片80mgQN鹽酸曲美他嗪片20MGTID單硝酸異山梨酯片20MGBID降壓藥的選擇？當前第15頁\共有32頁\編于星期三\19點病例特點老年ISH，高鹽飲食高血壓病3級極高危組合并明顯靶器官損害（心、腎、外周動脈）當前第16頁\共有32頁\編于星期三\19點2010中國高血壓防治指南＋：適用，±：可能適用，－：證據(jù)不足或不適用當前第17頁\共有32頁\編于星期三\19點高血壓合并冠心病患者治療目的：

降壓達標，同時保護心血管、改善預后2007AHA缺血性心臟病高血壓指南慢性冠心病和慢性穩(wěn)定性心絞痛患者高血壓管理的直接目的：預防死亡、心肌梗死和卒中；減少心肌缺血發(fā)作和持續(xù)時間；改善癥狀2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是：預防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時，應首先考慮預防心肌梗死和死亡RosendorffC,etal.Circulation.2007;115(21):2761-88.中華醫(yī)學會心血管病學分會.中華心血管病雜志.2007；35(3):195-206當前第18頁\共有32頁\編于星期三\19點國內(nèi)外冠心病指南推薦：

ARB作為改善冠心病預后的藥物之一FoxK,etal.EurHeartJ.2006;27(11):1341-81.高潤霖,等.中華心血管病雜志2007;35(3):195-206.改善預后的藥物減輕癥狀、改善缺血的藥物阿司匹林氯吡格雷β阻滯劑調(diào)脂藥物RASIβ阻滯劑硝酸酯類CCB其他2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南和2006ESC穩(wěn)定性心絞痛指南當前第19頁\共有32頁\編于星期三\19點ARB類藥物可改善心室重構(gòu)有效抑制心肌細胞肥厚、抑制冠脈等血管平滑肌增生抑制成纖維細胞生成、間質(zhì)膠原蛋白合成；抑制心肌細胞凋亡拮抗交感神經(jīng)、兒茶酚胺及內(nèi)皮素等神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，擴張外周血管，降低心臟前后負荷，改善靶器官供血。當前第20頁\共有32頁\編于星期三\19點國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦

中重度高血壓患者起始聯(lián)合治療強調(diào)了對于高?；颊呋蛘呋€血壓顯著升高的患者，可以起始聯(lián)合治療。在大多數(shù)高血壓患者中迅速看到降壓效果（尤其是高風險的患者）血壓達標率高患者依從性好作用機制不同的藥物聯(lián)合使用不僅能增強降壓療效，而且還可能抵消不良反應2013

ESH/ESC高血壓管理指南2級高血壓、高于目標血壓20/10mmHg和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療既需要應用2種小劑量降壓藥物。2010

中國高血壓防治指南1.ManciaG,etal.JournalofHypertension2013,31:1281–1357;2.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管雜志2011;39(7):579-616.當前第21頁\共有32頁\編于星期三\19點固定復方制劑較自由聯(lián)合具有多重優(yōu)勢基于15項研究，32,331例受試者的薈萃分析顯示

21%依從性SBP4.1mmHg不良事件

20%DBP3.1mmHg12.GuptaAK,etal.Hypertension2010;55:399-407.當前第22頁\共有32頁\編于星期三\19點ARB+利尿劑是

國內(nèi)外高血壓指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合治療方案2010ASH聯(lián)合治療專家共識ACEI+利尿劑ARB+利尿劑ACEI+CCBARB+CCB優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案2010中國高血壓防治指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案CCB+ARBCCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+β阻滯劑2009日本高血壓學會指南

ARB+利尿劑是首選的聯(lián)合降壓方案之一++++ACEI噻嗪類利尿劑ARBCCBACEICCB2013ESH/ESC高血壓指南2首選組合+ARBCCB3.GradmanAH,etal.JAmSocHypertens.2010;4(1):42-50;4.OgiharaT,etal.HypertensRes.2009;32(1):3-107;5.中國高血壓防治指南修訂委員會.中華心血管雜志2011;39(7):579-616.當前第23頁\共有32頁\編于星期三\19點ARB+HCTZ：完全協(xié)同強效降壓對抗RAS激活這種升壓負向調(diào)節(jié)作用，增強利尿劑的降壓療效反射性引起RAS激活增強RASI的敏感性，增強其降壓療效利尿劑減少血容量，降低外周血管阻力，降低血壓選擇性阻滯AT1受體，舒張血管，抑制交感，減少水鈉潴留,降低血壓RASI7.DavidT.Nash,SouthMedJ.2007;100(4):386-92.RAS:腎素血管緊張素系統(tǒng)RASI:腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑當前第24頁\共有32頁\編于星期三\19點53個臨床中心，超過170,000患者的薈萃分析結(jié)果顯示：ARB+HCTZ達標率優(yōu)于其它2藥聯(lián)合治療PetrellaR,MichailidisP.ClinTher.2011Sep;33(9):1190-203n=1668n=1457n=674n=975****與ARB+HCTZ比較真實世界的薈萃分析

ARB+HCTZ達標率優(yōu)于其他聯(lián)合治療當前第25頁\共有32頁\編于星期三\19點中國人群食鹽攝入量普遍較高牟建軍等,中華高血壓雜志,

2010;18:201-202.聯(lián)合治療時噻嗪類利尿劑能顯著改善血壓控制達標率當前第26頁\共有32頁\編于星期三\19點Neatonetal,in:Laraghetal(eds).Hypertension:Pathophysiology,DiagnosisandManagement2ed.NY:Raaven,1995:127ISH的危害：

收縮壓越高，腦卒中和冠心病的危險性越大多種危險因素干預試驗（MRIFT）N＝347,978、男性2481632<120125135148168124816120125135148168腦卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149腦卒中死亡率的相對危險性冠心病死亡率的相對危險性近似平均收縮壓(mmHg)大量流行病學與臨床研究顯示，與舒張壓相比，收縮壓與心、腦、腎等靶器官損害的關系更為密切，收縮壓水平是心血管事件更為重要的獨立預測因素。當前第27頁\共有32頁\編于星期三\19點氯沙坦/HCTZ使ISH患者血壓顯著下降A分級定義為基線ISH的嚴重程度；ISH定義為平均收縮壓140-200mmHg而舒張壓為70-89mmHg.

B按需要50mg氯沙坦增至50mg氯沙坦/氫氯噻嗪12.5mg或到氯沙坦/氫氯噻嗪100/25mg.一級

(140–159mmHg)a12周后收縮壓自基線改變(mmHg)氯沙坦/氫氯噻嗪b安慰劑n=32

P=NSn=31n=98

與安慰劑相比，P<0.001n=95n=27

與安慰劑相比，P<0.001n=25二級

(160–179mmHg)a三級

(180–200mmHg)a–35–30–25–20–15–10–50–10.6–4.6–8.3–19.2–8.2–28.4主要終點：12周后收縮壓自基線的改變應用氯沙坦/氫氯噻嗪者血壓下降19.2mmHg，而安慰劑血壓下降7.6mmHg(P<0.001)CushmanWC,etal.JClinHypertens(Greenwich).2002;4(2):101–107.當前第28頁\共有32頁\編于星期三\19點0612182430364248546066研究(月)024681012141618終點事件發(fā)生率(%)阿替洛爾氯沙坦校正后危險性降低25%;P=0.06

SEKjeldsenetaldataonfileLIFE研究ISH亞組分析

氯沙坦/HCTZ顯著降低心血管復合終點風險危險

降低

25%

(P=0.06)LIFE研究患者平均年齡：70歲當前第29頁\共有32頁\編于星期三\19點0612182430364248546066研究(月)0246810終點事件發(fā)生率