淀粉樣變性心肌病一例病史簡(jiǎn)介既往病史

慢性胃炎病史數(shù)年,偶有反酸燒心。查體★T36、8℃,P82次/分,R19次/分,BP100/67mmHg神清,輕度貧血貌,雙肺呼吸音粗,可聞及少量濕性啰音。心率82次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟,肝肋4cm可觸及。雙下肢輕度指凹性水腫。3輔助檢查★

心電圖(入院)示:竇性心律,肢導(dǎo)低電壓。當(dāng)?shù)鼗?yàn)結(jié)果:NT-proBNP:3590pg/mlD-二聚體:1、36mg/L腹部超聲:肝臟彌漫性病變,考慮淤血肝。膽囊炎伴膽汁稠厚。腹水。超聲心動(dòng)圖:左室肥厚,雙房增大,二尖瓣中量返流,EF%正常入院動(dòng)脈血?dú)夥治?5入院診斷

1、冠心病？

心力衰竭

心功能II級(jí)

2、肺栓塞？3、慢性胃炎

消化道出血？診斷有沒(méi)有問(wèn)題？？肺栓塞？OR腫瘤？6胸片肺動(dòng)脈CTA及肺CT上腹部CT上腹部CT上腹部CT上腹部CT大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜上消化道造影化驗(yàn)結(jié)果化驗(yàn)結(jié)果血常規(guī):Hb89g/L尿常規(guī):尿蛋白++便常規(guī):潛血陽(yáng)性凝血常規(guī)未見(jiàn)異常思考病例特點(diǎn):檢查結(jié)果不支持肺栓塞得診斷心衰不能完全解釋病情患者表現(xiàn)為全身系統(tǒng)受累4、全身性得疾病有哪些？腫瘤？免疫系統(tǒng)疾??？感染？結(jié)核？17心臟彩超心肌核磁最后診斷:原發(fā)性淀粉樣變性

淀粉樣變性心肌病

肝淀粉樣變性？

胃腸道淀粉樣變性？治療:給予利尿、化痰、抑酸等對(duì)癥治療,建議上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步確診與治療淀粉樣變性(amyloidosis)淀粉樣變性(amyloidosis)指不可溶性纖維蛋白在細(xì)胞外沉積,使正常組織結(jié)構(gòu)損傷與器官功能障礙甚至衰竭得一類疾病,它屬于蛋白質(zhì)構(gòu)象病(proteinconformationaldiseases,PCD)。其主要蛋白成分為免疫性輕鏈蛋白(AC)、非免疫性淀粉蛋白(AA)、類降鈣素蛋白(AEI)以及老年性淀粉樣變得血漿前蛋白(SA)等4種。就是一組涉及多個(gè)系統(tǒng)得代謝性疾病。最常累及得器官依次為:腎臟、心臟、皮膚、消化系統(tǒng)與骨髓。發(fā)病機(jī)理1、蛋白質(zhì)得去穩(wěn)定性:淀粉樣變性發(fā)生得首要條件。當(dāng)某蛋白質(zhì)序列不能夠快速完成正確折疊并保持高度穩(wěn)定性時(shí),就易發(fā)生錯(cuò)構(gòu),產(chǎn)生局部聚集,形成難溶性纖維蛋白。蛋白質(zhì)得穩(wěn)定性與多種因素相關(guān),目前發(fā)現(xiàn)得主要影響因素有:(1)遺傳因素特定遺傳背景可以破壞蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)得穩(wěn)定,增加構(gòu)象變異得危險(xiǎn)性,使蛋白質(zhì)更易發(fā)生解鏈與局部積聚。即具有致病潛力得蛋白質(zhì)本身往往具有形成病態(tài)構(gòu)象得內(nèi)在傾向。(2)環(huán)境因素體外研究發(fā)現(xiàn),低pH,變性劑如尿素、鹽酸胍,有機(jī)溶劑得存在均可導(dǎo)致蛋白質(zhì)得去穩(wěn)定、部分折疊及原纖維得形成。(3)年齡因素目前認(rèn)為生物學(xué)年齡得增長(zhǎng)可以增加蛋白質(zhì)合成過(guò)程中翻譯后相錯(cuò)誤得發(fā)生率,使蛋白質(zhì)穩(wěn)定性受到影響,從而導(dǎo)致疾病得發(fā)生。2、異常得淀粉樣蛋白物質(zhì)生成:取代正常結(jié)構(gòu),影響細(xì)胞與組織得功能許多淀粉樣物質(zhì)得前體具有細(xì)胞得載體作用,并能形成多肽復(fù)合物。蛋白質(zhì)穩(wěn)定性受損得前提下,在蛋白質(zhì)生理性折疊過(guò)程中發(fā)生異常構(gòu)象,使得正常情況下可溶性得蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)殡y溶性得致病性蛋白,以β片層結(jié)構(gòu)纖維蛋白形式在組織中成束聚集沉積,逐漸取代正常結(jié)構(gòu),影響正常細(xì)胞與組織得功能。臨床分類原發(fā)性淀粉樣變(AL型):

淀粉樣物質(zhì)前體為免疫球蛋白輕鏈蛋白N末端,源于漿細(xì)胞單克隆群體,就是后者產(chǎn)生得免疫球蛋白輕鏈kap2pa(κ)或Lambda(λ)片段;或就是κ或λ輕鏈由巨噬細(xì)胞裂解成得碎片。這些輕鏈片或碎片得自身聚合或與其她成分如淀粉樣蛋白P、氨基聚糖得相互作用,即形成了多聚纖維絲樣結(jié)構(gòu)。淀粉樣變性AL蛋白多累及由間葉細(xì)胞組成得臟器,如心血管系統(tǒng)、胃腸道、肌肉組織等,可沉積于舌、心、脾、腎、淋巴結(jié)、腕韌帶、關(guān)節(jié)、周圍神經(jīng)與皮膚。原發(fā)性淀粉樣變性就是預(yù)后最差得淀粉樣變性,平均存活12～15個(gè)月,未累及腎臟、心臟兩個(gè)臟器者,其生存期相對(duì)較長(zhǎng),主要死于因吸收障礙及蛋白丟失過(guò)多而造成得營(yíng)養(yǎng)不良;心臟受累者平均生存期不足5個(gè)月,主要死因?yàn)殁?、心力衰竭等。臨床分類2、

遺傳性淀粉樣變性:多為常染色體顯性遺傳,已發(fā)現(xiàn)100多種突變(1)家族性淀粉樣變性(familialamyloidoticpolyneuropathy,FAP)家族性淀粉樣變就是由于編碼血漿中甲狀腺激素結(jié)合蛋白(transthyretin,TTR)得基因發(fā)生突變所致。腎臟與心臟損害較AL淀粉樣變性少見(jiàn),預(yù)后也較好。

(2

)溶菌酶性淀粉樣變性(lysosymeamyloidosis)溶菌酶就是一種普遍存在于分泌液中溶解細(xì)菌得酶,由巨噬細(xì)胞、胃腸道細(xì)胞與肝細(xì)胞合成,所有突變均位于溶菌酶基因得第二外顯子區(qū)域。易累及胃腸道與肝臟,引起胃腸道出血與肝脾腫大。(3

)ApoAI淀粉樣變性ApoAI就是高密度脂蛋白得主要成分。大多數(shù)ApoAI得突變發(fā)生在蛋白結(jié)構(gòu)得N端,以腎臟受累為主,其中缺失型突變可伴明顯得心臟淀粉樣變性(4)纖維蛋白原A-α鏈淀粉樣變性最常見(jiàn)得纖維蛋白原A-α鏈基因突變就是526位谷氨酸替代纈氨酸(Glu526Val)。纖維蛋白原A-α鏈淀粉樣變性臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿或高血壓,4～8年進(jìn)展為終末期腎臟疾病。臨床分類3、老年性系統(tǒng)性淀粉樣變性(Senilesystemicamyloid,SSA)SSA與衰老有關(guān),大于80歲得老年人SSA發(fā)生率為22%～25%。通常在發(fā)現(xiàn)病因前數(shù)月到數(shù)年即表現(xiàn)有慢性心力衰竭?？捎行姆款潉?dòng)或傳導(dǎo)障礙并需要安裝起搏器。SSA心臟受累患者預(yù)后較好,即使有心力衰竭,平均生存時(shí)間仍近5年。SSA導(dǎo)致得心力衰竭對(duì)藥物治療得反應(yīng)比其她型淀粉樣變性好4、繼發(fā)性淀粉樣變性(AA型)由于全身急性反應(yīng)如結(jié)核、麻風(fēng)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、家族性地中海熱、感染性腸綜合征、慢性肺部疾患與慢性感染等,導(dǎo)致血清淀粉樣A蛋白(serumamyloidAprotein,SAA)反應(yīng)性增生。臨床上主要累及腎臟,最常見(jiàn)得臨床表現(xiàn)為蛋白尿與腎衰。累及心臟者,常見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤、青少年風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)病、銀屑病、脊椎關(guān)節(jié)病及多灶性神經(jīng)源性神經(jīng)病所致得淀粉樣變性。一旦超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有心室壁明顯增厚、室壁運(yùn)動(dòng)異常,預(yù)后差。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),抑制SAA產(chǎn)生得藥物可一定程度逆轉(zhuǎn)功能障礙。臨床分類6、單純心房性淀粉樣變性(AANP)單純心房性淀粉樣變可見(jiàn)于任何有心房利鈉肽(Atrialnatriureticpeptide,ANP)表達(dá)得地方,但只有心房就是其靶器官。有報(bào)道稱90歲以上得老人中,尸檢40%有心房淀粉樣變性。在慢性風(fēng)濕性心臟病與二尖瓣疾病得患者與女性中發(fā)生率明顯增高。目前無(wú)需特殊治療,但很容易發(fā)展為心房纖顫。5、透析相關(guān)性淀粉樣變性(DRA)慢性腎功能衰竭、長(zhǎng)期透析得患者,由于體內(nèi)β2微球蛋白(β2microglobulin,β2M)排出障礙,在體內(nèi)蓄積,并沉積于骨關(guān)節(jié)周圍組織及消化道與心臟等部位,引起關(guān)節(jié)得病變及器官得損害,稱為透析相關(guān)性淀粉樣變(kialysisrelatedamilosis),它就是長(zhǎng)期透析患者常見(jiàn)而嚴(yán)重得并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)周圍組織得淀粉樣沉積,導(dǎo)致骨與關(guān)節(jié)病變,累及心臟者較少。

淀粉樣變性心肌病

(cardiacamyloidosis,CA)淀粉樣變性心肌病(cardiacamyloidosis,CA)指淀粉樣物質(zhì)在心臟中沉積、浸潤(rùn)所引起得心肌疾病。最常見(jiàn)得累及心臟得淀粉樣變性類型:1、原發(fā)性淀粉樣變性(AL型):最常見(jiàn),預(yù)后最差2、家族性淀粉樣變性(familialamyloidoticpolyneuropathy,FAP):預(yù)后相對(duì)較好3、繼發(fā)性淀粉樣變性(AA型):治療首先要處理原發(fā)病(1)由于全身急性反應(yīng)導(dǎo)致血清淀粉樣A蛋白(serumamyloidAprotein,SAA)反應(yīng)性增生。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎就是最常見(jiàn)得好發(fā)因素,其次慢性感染也易發(fā)生。

(2)腫瘤性疾病最常見(jiàn)得就是多發(fā)性骨髓瘤。臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng):(1)限制型心肌病:最常見(jiàn)。表現(xiàn)為右心功能不全與周圍性水腫,無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難與端坐呼吸。由于心室僵硬,可致左心室舒張?jiān)缙诔溆俣葴p慢。(2)充血性心力衰竭:較常見(jiàn)。常見(jiàn)者有心悸、氣促、兩肺底濕啰音,系由心肌收縮功能減退所致,隨病情加重,心衰癥狀可進(jìn)行性加重,予常規(guī)治療多不能奏效。(3)體位性低血壓:約10%患者可出現(xiàn)體位性低血壓,多由血管與自主神經(jīng)淀粉樣變性所致。(4)心律失常:頗常見(jiàn),檢出率約占50%～85%,病變累及傳導(dǎo)系統(tǒng)者,多表現(xiàn)為束支傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯以及發(fā)作性竇性停搏。(5)心絞痛:淀粉樣變性累及冠狀動(dòng)脈者可引起心絞痛。約80%得病人胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波或過(guò)渡區(qū)R波遞增不良。(6)瓣膜雜音:一些病例可有二尖瓣關(guān)閉不全得心臟雜音。臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)以外:腎臟:蛋白尿、低蛋白血癥、腎功能不全肝臟:肝大消化系統(tǒng):慢性腹瀉、腹脹、惡心、便潛血呼吸系統(tǒng):咳嗽、咯血神經(jīng)系統(tǒng):四肢麻木不同程度得積液:心包積液、胸腔積液、腹腔積液。其她癥狀與體征:暈厥、貧血、體重減輕、舌大、淺表淋巴結(jié)腫大等。輔助檢查心電圖:多數(shù)有肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓?？赡芫褪堑矸蹣游镔|(zhì)浸潤(rùn)干擾心室壁內(nèi)電傳導(dǎo)所致。(80-90%)超聲心動(dòng)圖:多數(shù)呈肥厚性心肌病樣改變,部分為擴(kuò)張性心肌病樣改變。心內(nèi)膜心肌下存在特異性得強(qiáng)烈超聲反光點(diǎn),為淀粉樣物質(zhì)集聚所致,稱為“閃耀征”。(三分之一)確診為心肌淀粉樣變性者,82、9%呈肥厚性心肌病樣改變,且心肌肥厚時(shí),心電圖多表現(xiàn)為肢體導(dǎo)聯(lián)得低電壓(不同于高血壓心臟病、肥厚性心肌病)。這種室壁增厚(“質(zhì)”)而心電圖表現(xiàn)為低電壓(“電”)得“質(zhì)/電”矛盾現(xiàn)象,就是淀粉樣物質(zhì)心肌浸潤(rùn)得獨(dú)特特征與診斷得重要依據(jù),文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用這兩個(gè)指標(biāo)診斷心臟淀粉樣變,診斷特異性達(dá)9l％,敏感性72％。(1)進(jìn)行性、難治性心力衰竭(2)“質(zhì)/電”矛盾現(xiàn)象(3)“閃耀癥”作為無(wú)創(chuàng)、宏觀得臨床早期識(shí)別與診斷變性得方法與依據(jù),具有科學(xué)性、實(shí)用性。其她器官受累心臟MRI在診斷中得地位BMCCardiovascularDisorders(2016)16:129Table1

入選7個(gè)studies,共329patients結(jié)果顯示:LGE—CMR:敏感性:85%特異性:92%lategadoliniumenhancement(延遲釓顯像)--cardiovascularmagneticresonanceimaging(心肌核磁成像)

心臟MRI在診斷中得地位BMCCardiovascularDisorders(2016)16:129LGE–CMRseemstohavearelativelyhighdiagnosticaccuracyforamyloidosispatientswithpossiblecardiacinvolvement、Currently,themostmonexaminationproceduresusedtoevaluatepatientsorconditionsassociatedwithCAincludeendomyocardialbiopsy(EMB),electrocardiography(ECG),echocardiographyandcardiacmagneticresonance(CMR)withsomenucleartestscontributing、心臟MRI在診斷中得地位BMCCardiovascularDisorders(2016)16:129Inparticular,thelategadoliniumenhancement(LGE)hasacharacteristicpatterninamyloidwithsubendocardial,latertransmuralLGEanddifficultynulling、Thislatterissueappearsresolvedwiththephase-sensitiveinversionrecovery(PSIR)LGEsequenceandithaspotentialtobeakeytechniqueforthediagnosisofpatientswithpotentialCA、Figure1、Viewofmyocardiumatmicroscopy、Theamorphousextracellularamyloiddeposits(arrow)stainpink,andtheydisrupttheorganizationoftheheartmuscle(hemotoxylin-eosin,originalmagnification400)、Figure2、Viewofmyocardiumunderpolarizingmicroscopy、Amyloidinfiltrationofthemyocardium(arrows)formsanapple-greenbir