中醫(yī)婦科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報(bào)告痛經(jīng)的中醫(yī)辨證論治痛經(jīng)屬于祖國醫(yī)學(xué)“經(jīng)行腹痛”的范疇，最早見于張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見?！眲?chuàng)造性地提出瘀血為其基本病機(jī)以及創(chuàng)立了活血止痛的治療法則，其對(duì)痛經(jīng)癥狀和治法做了初步描寫。接著是隋·巢元方《諸病源候論·婦人雜病·月水來腹痛候》：“婦人月水來腹痛者，由勞傷血，至令體虛，受風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈，手太陽、少陰之經(jīng)”，提出了痛經(jīng)的病因病機(jī)。后來，明清時(shí)期《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)期腹痛》對(duì)本病辨證作了較系統(tǒng)的論述，《宋代女科秘書》、《傅青主女科》等對(duì)本病治法及方藥作了大量的探索。歷代醫(yī)家通過實(shí)踐，為臨床論治痛經(jīng)積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。本文重點(diǎn)探討痛經(jīng)的中醫(yī)辨證論治。

1.痛經(jīng)的病因病機(jī)

歷代醫(yī)學(xué)家所論述雖有側(cè)重，但多數(shù)認(rèn)為痛經(jīng)的發(fā)病原因有情志所傷、起居不慎、六淫為害等，并與素體情況及經(jīng)期或經(jīng)前后的特殊生理環(huán)境有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛經(jīng)的主要病因病機(jī)是，婦女在經(jīng)期及月經(jīng)前后，由于血海由充盈漸之轉(zhuǎn)為泄溢，氣血變化較大且急驟，這時(shí)情緒波動(dòng)、起居不慎或外邪乘虛而入，均易導(dǎo)致沖任失調(diào)、瘀血阻滯，或寒凝經(jīng)脈、氣血不和，胞宮經(jīng)血受阻，以致不通則痛，或致沖任胞宮失于濡養(yǎng)而不榮則痛。

2.痛經(jīng)的辨證論治

戴氏云：“經(jīng)水來而腹痛者，經(jīng)水不來而腹亦痛者，氣血俱虛也?！敝斓は疲骸敖?jīng)水將來腹中陣痛，乍作乍止者，血熱氣實(shí)也?！痹偃纭毒霸廊珪D人規(guī)》：“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。實(shí)者，或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者，有因血虛，有因氣虛。然實(shí)痛者，多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實(shí)。有滯無滯，于此可察。但實(shí)中有虛，虛中亦有實(shí)，此當(dāng)于形氣稟質(zhì)兼而辨之，當(dāng)以察意，言不能悉也。”所以，臨床上應(yīng)根據(jù)疼痛發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)辨其虛、實(shí)、寒、熱，辨證要抓住痛經(jīng)發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、疼痛程度，以及月經(jīng)期、量、色、質(zhì)，兼癥、色、脈進(jìn)行辨證分型論治。

治療上，主要是調(diào)理沖任氣血為本，而在臨床論治時(shí)，根據(jù)不同的癥候群，以行氣、活血、散寒、清熱、補(bǔ)虛、瀉實(shí)之異，再以標(biāo)本兼顧、論治本病，月經(jīng)期間調(diào)血止痛為標(biāo)，平時(shí)辨證求因以治其本，并結(jié)合平素體質(zhì)情況，或調(diào)肝，或益腎，或扶脾，使之氣血順和，沖任流通，經(jīng)血暢行無阻，則痛經(jīng)可愈。臨床上痛經(jīng)多責(zé)于寒、濕、熱之邪，加上情志郁結(jié)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，辨證分型為：

氣滯血瘀型：每于經(jīng)前1～2d或月經(jīng)期小腹脹痛，拒按，或伴胸脅乳房脹痛，或月經(jīng)先后無定期、量少，或經(jīng)行不暢，經(jīng)色紫黯有塊，血塊排出后痛減，常伴有心煩急躁易怒，經(jīng)凈疼痛消失，舌紫黯或有瘀點(diǎn)，脈弦澀或弦滑。治宜理氣活血、祛瘀止痛。基礎(chǔ)方用膈下逐瘀湯加減。

寒凝血瘀型：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛拒按，得熱痛減，或經(jīng)期延后，月經(jīng)量少，經(jīng)色瘀黯有塊，或畏寒身痛，手足欠溫，面色白，舌黯苔白潤(rùn)或膩，脈沉緊。治宜溫經(jīng)散寒、暖宮止痛?；A(chǔ)方用溫經(jīng)止痛湯加減。

濕熱下注型：經(jīng)前小腹痛痛拒按，有灼熱感，或伴腰骶脹痛，或平時(shí)少腹時(shí)痛，經(jīng)期加劇，或低熱起伏，伴經(jīng)色暗紅，質(zhì)稠有塊，或帶下黃稠，小便短黃，大便不爽，舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)或濡數(shù)。治宜清熱除濕、化瘀止痛。基礎(chǔ)方用清熱調(diào)血湯加減。

氣血虛弱型：經(jīng)期或經(jīng)后1～2d，小腹隱痛，喜溫喜按，經(jīng)水色淡，量少質(zhì)稀，或月經(jīng)后期，面色萎黃無華，神疲乏力，氣短懶言，納少便溏。舌質(zhì)淡苔薄白，脈虛細(xì)。治宜益氣養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)止痛?；A(chǔ)方用八珍湯加減。

肝腎虧損型：經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱痛，月經(jīng)量少色淡，腰部酸痛，頭暈耳鳴。舌質(zhì)淡紅苔薄白脈沉細(xì)。治宜益腎養(yǎng)肝，調(diào)經(jīng)止痛?；A(chǔ)方用調(diào)肝湯加味。

3.討論

中醫(yī)學(xué)對(duì)痛經(jīng)的認(rèn)識(shí)和治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。痛經(jīng)屬于“痛證”范疇，它的特點(diǎn)是經(jīng)行小腹痛痛，并隨月經(jīng)周期而發(fā)作。月經(jīng)周期是女性生理過程中陰陽消長(zhǎng)、氣血變化節(jié)律的體現(xiàn)，因此，順應(yīng)胞宮的充盈或虧虛，適時(shí)而調(diào)、因時(shí)論治，可取得事半功倍之效。痛經(jīng)之病，乃由沖任失調(diào)、胞宮氣血失和所致。痛經(jīng)的發(fā)生與沖任胞宮的藏瀉有關(guān)，經(jīng)前至經(jīng)時(shí)胞宮由藏到瀉，沖任氣血變化急驟，致病邪氣較易入侵而引發(fā)痛經(jīng)。其病在沖任、胞宮，又與肝、脾、腎等三臟緊密相關(guān)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)據(jù)其有無器質(zhì)性病變而劃分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩大類。以原發(fā)性痛經(jīng)居多，多數(shù)患者年齡較輕，多為未婚或已婚未育者。原發(fā)性痛經(jīng)與子宮痙攣性收縮有關(guān)，造成經(jīng)血滯留，經(jīng)血排出不暢，刺激子宮收縮。原發(fā)性痛經(jīng)在正常分娩后疼痛多可緩解或消失。繼發(fā)性痛經(jīng)是盆腔器官發(fā)生病變導(dǎo)致的，其病因以子宮內(nèi)膜異位癥最為常見。

痛經(jīng)的治療應(yīng)辨明疾病性質(zhì)、分型治之，正如《景岳全書·婦人規(guī)》說：“凡婦人經(jīng)行，挾虛者多，全實(shí)者少，即如以可按拒按及經(jīng)前經(jīng)后辨虛實(shí)，固其大法也，然有氣血本虛而血未得行者亦每拒按，故于經(jīng)前亦常有此證，此以氣虛血滯無力流通而然?！备鶕?jù)婦女的生理、病理特點(diǎn)，考察患者體質(zhì)之強(qiáng)弱、病邪之盛衰，在靈活運(yùn)用辨證論治的基礎(chǔ)上，對(duì)各種證型的痛經(jīng)，以“不通則痛”為原則，重視調(diào)整腎－天癸－沖任－胞宮的陰陽、氣血平衡，使內(nèi)環(huán)境得到平衡。疼痛發(fā)作之時(shí)，應(yīng)以治標(biāo)為主，以調(diào)理氣血、疏導(dǎo)血脈以止痛為法；關(guān)鍵還是在治本，調(diào)整臟腑功能，結(jié)合素體情況，辨證求因，同時(shí)在治本的基礎(chǔ)上兼以治標(biāo)，以祛除病因而調(diào)和氣血。此外，注意生活調(diào)攝，飲食療法也能起到較好的防止作用。痛經(jīng)患者起居生活應(yīng)有常度，不要臨經(jīng)之際強(qiáng)行冒風(fēng)寒或涉水作業(yè)；應(yīng)注意避免進(jìn)食寒涼生冷或刺激性食物