臨沂特殊病案管理辦法一、總則（一）目的為加強臨沂市特殊病案的管理，規(guī)范特殊病案的收集、整理、存儲、使用和保管等環(huán)節(jié)，確保特殊病案信息的完整性、準確性和安全性，提高醫(yī)療服務質量，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于臨沂市行政區(qū)域內各級各類醫(yī)療機構（包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等）對特殊病案的管理。（三）定義本辦法所稱特殊病案，是指具有特殊性質、價值或管理要求的病案，包括但不限于疑難重癥病案、罕見病病案、科研教學病案、醫(yī)療糾紛相關病案、涉及特殊人群（如名人、外籍人士等）的病案以及其他需要特殊管理的病案。（四）管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家有關法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，確保特殊病案管理工作合法合規(guī)。2.安全保密原則：采取有效措施保障特殊病案信息的安全，防止信息泄露、篡改或丟失，保護患者隱私。3.科學規(guī)范原則：建立科學合理的管理流程和標準，提高特殊病案管理的規(guī)范化水平。4.高效利用原則：充分發(fā)揮特殊病案的價值，促進醫(yī)療質量提升、科研教學發(fā)展和醫(yī)療管理決策。二、管理職責（一）衛(wèi)生健康行政部門職責1.負責制定全市特殊病案管理的政策、規(guī)劃和標準，并組織實施和監(jiān)督檢查。2.協(xié)調解決特殊病案管理工作中的重大問題，推動區(qū)域內特殊病案信息的共享與交流。（二）醫(yī)療機構職責1.建立健全特殊病案管理制度，明確管理部門和人員職責，確保特殊病案管理工作有序開展。2.負責本機構特殊病案的收集、整理、存儲、使用和保管等工作，保證病案質量。3.按照規(guī)定向衛(wèi)生健康行政部門報送特殊病案相關信息，積極參與區(qū)域內特殊病案管理工作。4.加強對醫(yī)務人員的培訓，提高其對特殊病案管理重要性的認識和管理水平。（三）管理部門及人員職責1.病案管理部門負責制定特殊病案管理的具體工作流程和操作規(guī)范。組織開展特殊病案的收集、整理、分類、編碼、存儲等工作。對特殊病案的借閱、復印等使用情況進行登記和管理。定期對特殊病案的質量進行檢查和評估，提出改進措施。2.臨床科室負責本科室特殊病案的及時收集和初步整理，確保病案資料完整、準確。配合病案管理部門做好特殊病案的后續(xù)管理工作，如提供相關補充信息等。3.管理人員嚴格遵守特殊病案管理的各項規(guī)定，認真履行崗位職責。保守特殊病案信息秘密，不得擅自泄露或違規(guī)使用病案信息。不斷學習和掌握特殊病案管理的新知識、新技術，提高管理能力和水平。三、特殊病案的收集與整理（一）收集要求1.醫(yī)療機構各科室應指定專人負責特殊病案的收集工作，確保病案在規(guī)定時間內完整收集。2.對于疑難重癥病案，主管醫(yī)師應在患者出院后[X]個工作日內將病案資料整理齊全并提交至病案管理部門。3.罕見病病案、科研教學病案等特殊病案，相關科室應根據實際情況及時收集，并在收集后[X]個工作日內移交病案管理部門。4.涉及醫(yī)療糾紛的病案，在糾紛處理過程中，相關科室應妥善保管病案資料，不得擅自涂改、隱匿或銷毀。糾紛處理結束后，按照規(guī)定及時移交病案管理部門。（二）整理內容1.病案管理部門收到特殊病案后，應及時進行整理，檢查病案資料是否齊全、完整，包括病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、手術記錄、護理記錄等。2.對病案中的缺頁、漏項、字跡不清等問題，及時與相關科室或人員核實補充，確保病案信息準確無誤。3.按照國際疾病分類（ICD）等標準對病案進行編碼，提高病案信息的規(guī)范性和可檢索性。4.將整理好的特殊病案進行分類，如按疾病種類、病案性質等分類存放，便于管理和查找。四、特殊病案的存儲（一）存儲方式1.醫(yī)療機構應建立專門的特殊病案存儲庫，配備必要的存儲設備，如檔案柜、密集架、電子存儲設備等，確保病案存儲安全、有序。2.特殊病案存儲庫應具備防火、防潮、防蟲、防盜、防磁等功能，保證病案質量不受影響。3.對于電子特殊病案，應采用安全可靠的存儲系統(tǒng)，進行定期備份，并異地存儲，防止數據丟失。（二）存儲期限1.一般特殊病案的存儲期限按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，自患者最后一次就診之日起不少于[X]年。2.對于涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況的病案，應在糾紛或訴訟結束后，按照相關規(guī)定繼續(xù)妥善保存。3.罕見病病案、科研教學價值高的特殊病案等，可根據實際情況適當延長存儲期限。（三）存儲環(huán)境管理1.定期對特殊病案存儲庫的環(huán)境進行檢查和維護，保持庫房清潔、通風良好，溫濕度符合要求。2.對存儲設備進行定期檢查和保養(yǎng)，確保設備正常運行，發(fā)現問題及時維修或更換。3.建立存儲環(huán)境監(jiān)測記錄制度，詳細記錄溫濕度、設備運行狀態(tài)等信息，以備查閱。五、特殊病案的使用（一）使用范圍1.醫(yī)療機構內部因醫(yī)療質量控制、科研教學、臨床診療等工作需要，可使用特殊病案。2.衛(wèi)生健康行政部門、相關學術機構等因行業(yè)管理、學術研究等工作需要，在履行法定手續(xù)后，可查閱、使用特殊病案。3.司法機關因辦理案件需要，按照法定程序可對特殊病案進行查閱、復印或封存。（二）使用流程1.內部使用臨床科室或其他部門如需使用特殊病案，應填寫《特殊病案使用申請表》，注明使用目的、病案信息范圍等內容，經科室負責人簽字后提交病案管理部門。病案管理部門對申請表進行審核，符合規(guī)定的，在[X]個工作日內提供病案，并做好借閱登記。借閱期限一般不超過[X]個工作日，如需延長，應辦理續(xù)借手續(xù)。使用人員應在規(guī)定期限內歸還病案，不得轉借他人。歸還時，病案管理部門應檢查病案是否完好無損，如有損壞或丟失，應及時查明原因并追究責任。2.外部使用衛(wèi)生健康行政部門、學術機構等申請查閱、使用特殊病案時，應提交單位介紹信、查閱人員有效身份證件等材料，并填寫《特殊病案外部使用申請表》。病案管理部門審核申請材料，報醫(yī)療機構分管領導審批同意后，在[X]個工作日內安排查閱或提供相關病案資料復印件。復印件應加蓋醫(yī)療機構病案管理專用章。司法機關申請查閱、復印或封存特殊病案時，應出具相關法律文書，病案管理部門按照法律程序辦理，確保病案信息的合法使用和安全。（三）使用限制1.嚴禁任何人擅自篡改、偽造特殊病案信息。2.使用特殊病案時，應嚴格遵守保密規(guī)定，不得泄露患者隱私和病案中的敏感信息。3.特殊病案一般不得帶出醫(yī)療機構，如因特殊情況確需帶出的，須經醫(yī)療機構主要領導批準，并采取必要的安全保密措施。六、特殊病案的保密與安全管理（一）保密措施1.醫(yī)療機構應與所有接觸特殊病案的人員簽訂保密協(xié)議，明確保密責任和義務。2.對特殊病案存儲庫、查閱室等場所進行嚴格管理，限制無關人員進入。3.在特殊病案的傳輸、存儲、使用過程中，采用加密技術等手段，確保信息安全。4.加強對醫(yī)務人員的保密教育，提高其保密意識，防止因人員疏忽導致病案信息泄露。（二）安全管理1.建立特殊病案安全管理制度，制定安全應急預案，定期進行演練，提高應對突發(fā)事件的能力。2.加強對特殊病案存儲設備、網絡系統(tǒng)等的安全防護，安裝防火墻、防病毒軟件等，防止數據被非法獲取或破壞。3.對特殊病案管理過程中的數據變更、刪除等操作進行嚴格審批和記錄，確保操作可追溯。4.定期對特殊病案的安全狀況進行檢查和評估，及時發(fā)現并消除安全隱患。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生健康行政部門定期對醫(yī)療機構特殊病案管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內容包括管理制度執(zhí)行情況、病案質量、存儲安全、使用規(guī)范等。2.醫(yī)療機構應建立內部監(jiān)督機制，定期對本機構特殊病案管理工作進行自查自糾，發(fā)現問題及時整改。3.對于監(jiān)督檢查中發(fā)現的問題，衛(wèi)生健康行政部門應下達整改通知書，要求醫(yī)療機構限期整改，并對整改情況進行跟蹤復查。（二）考核評價1.衛(wèi)生健康行政部門制定特殊病案管理工作考核評價標準，對醫(yī)療機構特殊病案管理工作進行量化考核。2.考核評價結果與醫(yī)療機構的績效考核、等級評審等