大咯(Ka)血的護理放射(She)介入治療科第一頁，共四十三頁。林(Lin)黛玉-咯血

瑪格麗特-咯血第二頁，共四十三頁。內(Nei)容概述病因臨床表現臨床檢查(Cha)介入治療的適應證及禁忌證介入治療護理第三頁，共四十三頁。概(Gai)述喉部以下呼吸道任何部位的出血經喉部口腔而咯出者稱為咯血。咯血需與嘔血相鑒別，咯血是咯出的，咯血前有咽喉部瘙癢感，血液呈泡沫狀、色鮮紅、?；煊刑狄?，血呈弱堿性，多有肺臟病和心臟病病史，咯血后(Hou)數天仍可有血痰。第四頁，共四十三頁?？┭c嘔血的鑒(Jian)別鑒別項目咯血嘔血病史出血前癥狀出血方式血的顏色血的混有物酸堿反應柏油樣便出血后的痰性狀肺結核、支氣管擴張、肺癌、心臟病等喉部癢感、胸悶感、咳嗽咯出鮮紅泡沫、痰堿性無（如咽下血液時可有）痰中常帶血消化性潰瘍、肝硬化等上腹部不適、惡心、嘔吐等嘔出，可為噴射狀棕黑色或暗紅色、有時鮮紅色食物殘渣、胃液酸性有，嘔血停止后仍可持續(xù)數天無痰第五頁，共四十三頁。概(Gai)述少量咯血指每日咯血量在100ml以內；中等(Deng)量咯血，指每日咯血量在100ml～600ml以內；大量咯血，指一次咯血量在300ml以上或24h咯血量在600ml以上。大咯血的保守治療死亡率高達75％。第六頁，共四十三頁。常(Chang)見病因1、氣管、支氣管疾病

急/慢性支氣管炎、支擴、腫瘤、異物、創(chuàng)傷、血管畸形2、肺部疾病

感染（TB、肺炎、膿腫、肺吸蟲）、免疫性疾病3、循環(huán)系統(tǒng)疾病

較常見二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動脈高壓或原發(fā)性肺動脈高壓，另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等(Deng)4、其他

血液病、風濕性疾病、子宮內膜異位癥等均可引起咯血第七頁，共四十三頁。呼吸系統(tǒng)疾病9.0%～15.0%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率高達60%～80%。常見病因

肺結核---52.9%支氣管擴張---22.7%肺癌---6.6%肺炎---3.1%肺結核患(Huan)者咯血發(fā)生率約為17.5%～43.7%,其中大咯血的發(fā)生率約是10%～15%,致死率在1%～5%。常見病(Bing)因第八頁，共四十三頁。臨(Lin)床表現大多為反復咯血，有咳嗽咳痰癥狀，為持續(xù)或間斷痰中帶血青少年咯血多見于肺結核、支氣(Qi)管擴張40歲以上大多有長期吸煙史，高度警惕支氣管肺癌第九頁，共四十三頁。顏(Yan)色和形狀鮮紅：肺結核、支擴(Kuo)、支氣管結核等鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣血痰：肺炎桿菌肺炎暗紅色：二狹肺淤血漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫粘稠暗紅色：肺梗塞第十頁，共四十三頁?？?Ka)血來源肺部的血液來(Lai)源于兩條獨立的血液循環(huán)系統(tǒng)肺動脈及其分支低壓力系統(tǒng)供給約95％的肺組織血供支氣管血管系統(tǒng)來源于主動脈，高壓力系統(tǒng)供給約5％的肺組織血供主要供給氣道和支持組織咯血大部分來自支氣管動脈（90%以上）、肋間動脈等，絕大多數開口于第５胸椎體上緣到第６胸椎體下緣范圍內的主動脈腹側壁。第十一頁，共四十三頁。第十二頁，共四十三頁。由于肺接受雙重供血，支氣管動脈栓塞后不會引起肺壞死?？┭獊碓从诜蝺润w循環(huán)者占95%～99%，其中來自支氣管動脈者占90%～92%，因此，選擇性支氣管動脈栓塞術是治療(Liao)大咯血的有效方法。介入治療咯血的理(Li)論基礎第十三頁，共四十三頁。一般臨床檢查1.血液(Ye)學檢查炎癥時白細胞總數常增多2.痰液檢查查找一般致病菌、結核菌、真菌等臨(Lin)床檢查第十四頁，共四十三頁。影像學檢查：1、胸部X光片：多個體位投照，前弓位、點片及斷層片。2、胸部CT檢查：便于發(fā)現隱蔽的小病灶3、支氣管(Guan)動脈造影術臨(Lin)床檢查第十五頁，共四十三頁。

4、支氣管鏡檢查：

對病因診斷不清，療效不佳，主張咯血期間及早施行。依據：

①更準確地明確出血部位。

②可顯著提高咯血病因診斷的正確率。

③為(Wei)治療方法的選擇和實施提供依據（如手術，動脈栓塞術等）。

④可直接對出血部位進行局部止血。第十六頁，共四十三頁。其他的檢(Jian)查根據特殊臨床情況選擇紅細胞比積(Ji)尿常規(guī)腎功能凝血功能痰液的病原學和細胞學檢查第十七頁，共四十三頁。治療方(Fang)法內科治療：小量咯血外科治療：切除出血病變肺組織，風險高

擇期：死亡率在7.1-18.2%急診：死亡率高達40%以上困難：難以決(Jue)定其出血部位難以耐受或者來不及手術基礎病變范圍廣泛而無法切除

★介入治療-治療大咯血的首選治療第十八頁，共四十三頁。介入微創(chuàng)(Chuang)治療(Interventionaltherapy)

◆支氣管動(Dong)脈栓塞（bronchialarteryembolization，BAE）

1974年法國學者Remy等首先應用BAE術治療大咯血成功臨床止血率75%~98%。

第十九頁，共四十三頁。介入治(Zhi)療適應癥急性大咯血（>300ml/24h），經內(Nei)科治療無效者反復大咯血，不適宜手術或拒絕手術者經手術治療又復發(fā)咯血者反復中等量咯血者（100ml～300ml/24h）結核引起的長期反復小量咯血，痰中帶血，內科治療無效而病人堅持要求者，為相對適應癥隱源性咯血希望明確診斷并作治療者第二十頁，共四十三頁。介入治(Zhi)療禁忌癥有嚴重出血傾向、感染、重要臟器衰竭、全身一(Yi)般情況差及不能平臥者導管不能牢固插入靶血管開口者造影劑過敏及甲狀腺功能亢進者第二十一頁，共四十三頁。術前(Qian)準備1、病人(Ren)準備了解患者病史、相關影像學檢查，對患者進行體格檢查。向患者家屬說明手術目的及可能出現并發(fā)癥，簽署手術知情同意書及自費協(xié)議書。血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數、肝、腎功能第二十二頁，共四十三頁。術前準(Zhun)備物品數量介入耗材數量一次性手術包1個消毒器械包1個敷料包1個無菌手術衣數件紗布數塊一次性高壓注射器1個連接管

1個2.5ml注射器2支5ml注射器1支10ml注射器1支20ml注射器1支穿刺套裝

1套

0.035in導絲（150cm)

1根豬尾巴

1根cobra導管4f-5f

1根Mik導管

1根微導管1根各種栓塞材料/劑數個（PVA、性明膠海綿、彈簧圈等）禁用液體栓塞劑及末(Mo)梢栓塞劑?。?！第二十三頁，共四十三頁。常用藥品及搶救器(Qi)材常用藥品(Pin)：生理鹽水、肝素、利多卡因、止血藥、造影劑100~150ml常規(guī)搶救藥品：多巴胺、地塞米松等。常規(guī)搶救器材：心電監(jiān)護儀、除顫儀、吸氧裝置、吸引器等第二十四頁，共四十三頁。BAE解剖學(Xue)基礎

正常支氣管動脈起始部直徑小于1.5mm在進入支氣管肺段時直徑不大于0.5mm超過以上正常標準的支氣管動脈都應疑為(Wei)血管病理第二十五頁，共四十三頁。第二十六頁，共四十三頁。大咯血栓塞介入治療手(Shou)術步驟及護理配合手術步驟護理配合（1）病人平臥與手術床上，雙下肢開熱情接待病人入室，做好心理疏導，外展穩(wěn)定病人情緒。核對病人基本信息。協(xié)助病人采取適當的體位，氧氣吸入

。連接心電監(jiān)護儀。建立靜脈通路。準備手術物品并備好器械臺。協(xié)助醫(yī)生完成手消毒、穿手術衣、戴無菌手套（2）皮膚消毒：腹股溝區(qū)域，消毒范碘伏消毒劑消毒手術部位皮膚，并協(xié)圍上至臍部，下至大腿中部助鋪單

第二十七頁，共四十三頁。大咯血栓塞(Sai)介入治療手術步驟及護理配合手術步驟護理配合（3）經股動脈插管，行支氣管動脈造協(xié)助抽取造影劑，遞送5F穿刺鞘、穿影檢查刺針、0.035in導絲（150cm）、導管（4）行超選擇性造影檢查，明確出血遞送微導管、微導絲血管（5）行支氣管動脈栓塞術遞送適宜的栓塞材料（吸收性明膠海綿、PVA、彈簧圈）

第二十八頁，共四十三頁。大咯血栓(Shuan)塞介入治療手術步驟及護理配合手術步驟護理配合（6）行支氣管動脈造影復查術中常規(guī)病情觀察嚴密監(jiān)測病人生命體征尤其是血壓變化，做好搶救準備，發(fā)現異常及時報告醫(yī)師處理；咯血護理：咯血時囑病人頭偏向一側，輕輕將咯血吐出，必要時給予吸引器吸引，防止窒息；使用止血藥時應嚴格控制滴速，并根據血壓及時調整滴速；行靜脈輸血病人嚴格執(zhí)行輸血制度

第二十九頁，共四十三頁。大咯血栓塞介入(Ru)治療手術步驟及護理配合手術步驟護理配合遞送紗布置于穿刺處，用于壓迫穿刺點15--30min,然后用3M高強外科膠帶加壓包扎（7）拔除鞘管，妥善包扎護送病人安返病房第三十頁，共四十三頁。

咯(Ka)血的護理★1.一般護理休息與體位小量咯血者靜臥休息；大咯血者絕對臥床，避免搬動。體位非常重要，常采用頭低足高患側臥位，以減少患側胸部活動，并(Bing)防治血液流向健側，保持呼吸道通暢以及防止病灶擴散，同時亦利于健側肺通氣。醫(yī)護人員可托起患者下頜拍擊背部，使血盡量排出。第三十一頁，共四十三頁。

咯血的護(Hu)理★1.一般護理飲食小量咯血進少量溫涼流食；大咯血者禁食，咯血停止后可給溫涼流質或半流質飲食，飲食不能過熱，以免誘發(fā)或加重咯血，應少量多餐。鼓勵患者多飲水，多食水果和蔬菜，忌用濃茶、咖啡及刺激性食物?？┭颊叽蟊銜r不可用力過大，以防誘發(fā)咯血，便秘時給緩瀉劑。病人因咳(Ke)血，易產生口臭，影響食欲，必須保持口腔的清潔，防止口腔及呼吸道的感染。第三十二頁，共四十三頁。

咯血(Xue)的護理★2.病情觀察誘因觀察：大咯血患者可能有誘因，如(Ru)情緒激動、烈日暴曬、異味氣體刺激劇烈咳嗽、繁重勞累、結核病灶較大合并感染等先兆觀察：多數病人咳血前有先兆，最常見咽喉部發(fā)癢，咽喉部異物感或梗塞感，劇烈咳嗽，胸悶、胸內發(fā)熱，呼吸困難；其次有情緒異常，煩躁，緊張，恐懼，惡心，嘔吐或呃逆，口干，口渴或者口中怪味等窒息先兆觀察：當大咯血患者出現胸悶氣促，咯血不暢，咯出的血有血塊或壞死組織時可能是窒息先兆，應及時搶救。大咯血時觀察：嚴密觀察生命體征及咯血先兆。第三十三頁，共四十三頁。

咯血的(De)護理★3.心理護理咯血患者的心理狀態(tài)因人而異，做心理護理。首先做好安慰工作讓患者鎮(zhèn)靜下來，使其積極配合搶救治療，必要時對嚴重煩躁不安的患者給予安定10mg肌肉注射，使之鎮(zhèn)靜。注意咯血后用幫助患者清理污染衣物，擦凈口角，以減少對患者的不良刺激，協(xié)助患者漱口，消除(Chu)口腔異味，盡量滿足患者的合理要求。第三十四頁，共四十三頁。4.保持呼吸道通暢（最主要）痰多黏稠者可協(xié)助患者翻身拍背。痰液粘稠無力咳出者，可經鼻腔吸痰。重癥病人在吸痰前后應適當提高吸氧濃度，以防吸痰引起低氧血癥。大咯血時，讓患者臥床休息，頭偏向一側，鼓勵患者咳出積血，不要咽下，可輕拍患者背部協(xié)助他將血排出，避免血流阻塞呼吸道造成窒息。鼓勵患者維持正常呼吸頻率，如患者想借屏氣呼吸減少出血量，應進行耐心說明，屏氣會造成喉頭痙攣，使咯血不暢，有窒息危險，應準備壓舌板、開口器、吸引器及急救藥品，以便發(fā)生窒息時搶救。咯血時禁用抑制(Zhi)咳嗽和呼吸的藥物，以防窒息發(fā)生。

咯血的(De)護理★第三十五頁，共四十三頁。5.用藥

止血藥物：止血敏、止血芳敏、凝血酶等藥物垂體后葉素：是一種血管收縮劑，使小動脈收縮，肺血管收縮，從而減少肺循(Xun)環(huán)血量，并促進血小板凝集形成血栓而止血。同時可直接興奮平滑肌。副作用：可引起冠脈、周圍血管強烈收縮、子宮及腸道平滑肌收縮，故冠心病、高血壓病人及孕婦忌用。給予腦垂體后葉素期間，靜脈滴注時速度勿過快，密切觀察患者有無面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意、血壓升高等不良反應，如出現上述反應應減慢滴速或停藥。大咯血時：常規(guī)止血藥物+垂體后葉素10-20U/5%GS靜滴。遇高齡患者或高血壓，冠心病患者應慎用或改用其它止血藥。

咯血的(De)護理★第三十六頁，共四十三頁。6.窒息的搶救配合出現窒息征象時，應立即取頭低腳高45°俯臥位，臉側向一邊，清除呼吸道(Dao)積血（最主要），可以拍患者背部幫助將血塊或壞死組織排出體外，清醒的患者囑其張口，將手指伸入口腔內將堵塞鼻咽喉部的血塊取出來，神志不清的患者用開口器將患者張口，將吸痰管用負壓吸出氣管支氣管的異物，深部血塊堵塞時，立即用吸引器或纖支鏡清除深部氣管淤血或血塊，做好氣管插管或氣管切開的準備與配合，以解除呼吸道阻塞。同時給予大流量吸氧4-6升/分。并應用止血藥和呼吸興奮劑。迅速建立多條靜脈通道，給予輸液和使用止血藥。休克者可快速補充血容量，以全血為好，緊急時可用右旋糖酐；呼吸功能衰竭時加用呼吸機。咳血過程中應密切觀察病人的生命指征，咯血的量，顏色，性質等，并做好護理記錄。窒息解除之后應嚴密觀察病情的變化，生命體征及心律，因為窒息造成較長時間的缺血，容易出現腦水腫，心力衰竭，只有通過密切觀