關于醫(yī)保聯合管理辦法一、總則（一）目的本辦法旨在加強醫(yī)保聯合管理，規(guī)范醫(yī)保服務行為，提高醫(yī)保基金使用效率，保障參保人員的合法權益，促進醫(yī)保事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。（二）依據本辦法依據《中華人民共和國社會保險法》、《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。（三）適用范圍本辦法適用于參與醫(yī)保聯合管理的各級醫(yī)保部門、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店以及其他相關醫(yī)保服務機構。（四）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，確保醫(yī)保聯合管理工作合法合規(guī)。2.協同合作原則：醫(yī)保部門、醫(yī)療機構、零售藥店等各方應加強溝通協作，形成工作合力，共同做好醫(yī)保管理工作。3.公平公正原則：在醫(yī)保服務管理過程中，對所有參保人員、醫(yī)療機構和零售藥店一視同仁，確保公平公正。4.質量效益原則：注重提高醫(yī)保服務質量，合理控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)保基金使用效益。二、醫(yī)保聯合管理職責分工（一）醫(yī)保部門職責1.負責制定和完善醫(yī)保政策、管理制度和服務標準，并組織實施。2.負責醫(yī)?；鸬幕I集、管理和監(jiān)督，確保基金安全。3.負責與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店簽訂服務協議，明確雙方權利義務。4.負責對醫(yī)保服務機構的醫(yī)保服務行為進行監(jiān)督檢查，對違規(guī)行為進行處理。5.負責醫(yī)保信息系統的建設和維護，為參保人員提供便捷的醫(yī)保服務。6.負責組織開展醫(yī)保政策宣傳和培訓，提高參保人員和醫(yī)保服務機構的政策知曉率和執(zhí)行能力。（二）定點醫(yī)療機構職責1.嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，按照服務協議提供優(yōu)質、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務。2.建立健全內部醫(yī)保管理制度，明確醫(yī)保管理職責，加強對醫(yī)務人員的醫(yī)保政策培訓。3.嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄，合理用藥、合理診療、合理收費，控制醫(yī)療費用不合理增長。4.及時準確上傳醫(yī)保結算數據，配合醫(yī)保部門做好醫(yī)保費用審核和結算工作。5.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，對發(fā)現的問題及時整改。6.主動參與醫(yī)保政策研究和制定，提出合理化建議，促進醫(yī)保管理水平提升。（三）定點零售藥店職責1.嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，按照服務協議為參保人員提供藥品銷售和相關服務。2.建立健全內部醫(yī)保管理制度，加強對銷售人員的醫(yī)保政策培訓。3.嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄，確保藥品質量，明碼標價，規(guī)范收費。4.及時準確上傳醫(yī)保結算數據，配合醫(yī)保部門做好醫(yī)保費用審核和結算工作。5.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，對發(fā)現的問題及時整改。6.加強與醫(yī)保部門和醫(yī)療機構的溝通協作，為參保人員提供合理的用藥指導。三、醫(yī)保服務協議管理（一）協議簽訂1.醫(yī)保部門應按照公開、公平、公正的原則，通過招標、談判等方式確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，并簽訂服務協議。2.服務協議應明確雙方的權利義務、服務內容、服務質量、費用結算、違約責任等條款。3.服務協議有效期一般為[X]年，期滿前[X]個月，雙方應進行續(xù)約談判，根據實際情況續(xù)簽協議。（二）協議執(zhí)行1.定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應嚴格按照服務協議的約定提供醫(yī)保服務，履行相關義務。2.醫(yī)保部門應加強對服務協議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，定期對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行考核評估。3.對于違反服務協議的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，醫(yī)保部門應按照協議約定進行處理，情節(jié)嚴重的可解除服務協議。（三）協議變更與解除1.在服務協議有效期內，因政策調整、實際情況變化等原因需要變更協議內容的，雙方應協商一致，并簽訂補充協議。2.定點醫(yī)療機構和定點零售藥店如有下列情形之一的，醫(yī)保部門可解除服務協議：嚴重違反醫(yī)保政策規(guī)定，造成惡劣社會影響的；發(fā)生重大醫(yī)療事故或藥品質量事故，嚴重損害參保人員利益的；拒絕接受醫(yī)保部門監(jiān)督檢查，或提供虛假資料的；連續(xù)[X]個月未開展醫(yī)保服務業(yè)務的；其他違反服務協議約定，情節(jié)嚴重的。四、醫(yī)保費用結算管理（一）結算原則1.醫(yī)保費用結算應遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。2.醫(yī)保部門應根據定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的服務量、服務質量、費用控制等情況，合理確定醫(yī)保費用結算方式和標準。（二）結算方式1.醫(yī)保費用結算方式主要包括總額預付、按病種付費、按人頭付費、按服務項目付費等。2.醫(yī)保部門應根據不同的結算方式，制定相應的結算辦法和流程，并與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂結算協議。（三）費用審核1.醫(yī)保部門應建立健全醫(yī)保費用審核制度，加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店申報的醫(yī)保費用進行審核。2.審核內容包括醫(yī)療服務行為的合理性、費用明細的真實性、醫(yī)保目錄的執(zhí)行情況等。3.對于審核發(fā)現的問題，醫(yī)保部門應及時與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店溝通核實，并要求其限期整改。（四）費用結算1.醫(yī)保部門應按照審核通過的醫(yī)保費用，定期與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行結算。2.結算周期一般為[X]月或[X]季度，具體由醫(yī)保部門根據實際情況確定。3.醫(yī)保部門應及時足額支付醫(yī)保費用，不得拖欠定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的資金。五、醫(yī)保監(jiān)督檢查管理（一）監(jiān)督檢查主體醫(yī)保部門負責組織實施對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店以及其他相關醫(yī)保服務機構的醫(yī)保監(jiān)督檢查工作。（二）監(jiān)督檢查內容1.醫(yī)保政策執(zhí)行情況，包括醫(yī)保目錄的執(zhí)行、醫(yī)保待遇的落實等。2.醫(yī)療服務行為規(guī)范情況，包括合理用藥、合理診療、合理收費等。3.醫(yī)保費用結算情況，包括費用申報的真實性、準確性等。4.醫(yī)保信息系統使用情況，包括數據上傳的及時性、準確性等。5.內部醫(yī)保管理制度建設情況，包括制度的健全性、執(zhí)行情況等。（三）監(jiān)督檢查方式1.日常檢查：醫(yī)保部門定期或不定期對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行現場檢查。2.專項檢查：針對醫(yī)保管理中的重點問題或突出矛盾，開展專項監(jiān)督檢查。3.智能監(jiān)控：利用醫(yī)保信息系統的智能監(jiān)控功能，對醫(yī)保服務行為進行實時監(jiān)測。4.舉報投訴處理：受理參保人員、社會公眾對醫(yī)保服務機構違規(guī)行為的舉報投訴，并及時進行調查處理。（四）違規(guī)處理1.對于發(fā)現的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保部門應根據情節(jié)輕重，依法依規(guī)給予警告、罰款、暫停醫(yī)保服務、解除服務協議等處理。2.對違規(guī)行為涉及的醫(yī)保基金，醫(yī)保部門有權追回，并要求定點醫(yī)療機構和定點零售藥店承擔相應的法律責任。3.醫(yī)保部門應建立醫(yī)保違規(guī)行為記錄檔案，對違規(guī)的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行信用管理，并向社會公布。六、醫(yī)保信息管理（一）信息系統建設1.醫(yī)保部門應建立完善的醫(yī)保信息系統，實現醫(yī)保業(yè)務的信息化管理。2.醫(yī)保信息系統應涵蓋醫(yī)?；鸸芾怼⑨t(yī)保服務協議管理、醫(yī)保費用結算、醫(yī)保監(jiān)督檢查、醫(yī)保信息統計分析等功能模塊。3.醫(yī)保信息系統應與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的信息系統實現互聯互通，確保醫(yī)保數據的實時傳輸和共享。（二）信息安全管理1.醫(yī)保部門應加強醫(yī)保信息系統的安全管理，建立健全信息安全制度，保障醫(yī)保信息的安全可靠。2.采取有效的安全防護措施，防止醫(yī)保信息泄露、篡改、丟失等安全事件的發(fā)生。3.定期對醫(yī)保信息系統進行安全評估和漏洞修復，確保系統的穩(wěn)定性和安全性。（三）信息統計分析1.醫(yī)保部門應定期對醫(yī)保信息進行統計分析，及時掌握醫(yī)保運行情況和存在的問題。2.利用醫(yī)保信息統計數據，開展醫(yī)保政策效果評估、醫(yī)保費用預測、醫(yī)保服務質量評價等工作，為醫(yī)保管理決策提供依據。七、醫(yī)保宣傳與培訓（一）宣傳工作1.醫(yī)保部門應加強醫(yī)保政策宣傳，提高參保人員的政策知曉率和自我保護意識。2.通過多種渠道，如網站、微信公眾號、宣傳手冊、新聞媒體等，廣泛宣傳醫(yī)保政策、醫(yī)保服務流程、醫(yī)保報銷待遇等內容。3.定期組織開展醫(yī)保政策宣傳活動，深入社區(qū)、學校、企業(yè)等場所，面對面為參保人員講解醫(yī)保政策。（二）培訓工作1.醫(yī)保部門應定期組織對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的相關人員進行醫(yī)保政策