一、前言演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估——抽絲剝繭找問(wèn)題04護(hù)理診斷——問(wèn)題背后的“因果鏈”05護(hù)理目標(biāo)與措施——把“風(fēng)險(xiǎn)”鎖在“可控圈”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“見(jiàn)微知著”的急救課07健康教育——“授人以漁”的溫暖課08總結(jié)目錄2025外周靜脈留置針維護(hù)課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，看著走廊里推著輸液架走動(dòng)的患者，我總想起去年春天那個(gè)因留置針維護(hù)不當(dāng)而出現(xiàn)靜脈炎的王奶奶——她攥著我的手說(shuō)“早知道這么麻煩，我就不貪這‘少扎針’的方便了”。這句話像根細(xì)針，扎在我心里。外周靜脈留置針（PVC）作為臨床最常用的靜脈通路工具，被稱為“患者的第二條生命線”，可它的“安全”從不是“扎上就萬(wàn)事大吉”。2023年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》更新中，特別將“留置針維護(hù)”單獨(dú)成章；2024年我們科室參與的多中心調(diào)研顯示，78%的非計(jì)劃性拔管與維護(hù)不當(dāng)相關(guān)。這些數(shù)據(jù)背后，是患者的疼痛、治療延誤，更是我們護(hù)理工作中不可忽視的“細(xì)節(jié)戰(zhàn)場(chǎng)”。今天，我想以臨床一線的視角，和大家聊聊這枚“小針管”的大講究——從一個(gè)真實(shí)病例出發(fā)，拆解維護(hù)的每一步邏輯。02病例介紹病例介紹去年10月，68歲的李爺爺因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院。入院時(shí)雙側(cè)手背靜脈條件差，選擇右側(cè)前臂貴要靜脈穿刺成功，留置22G靜脈留置針（BD公司），穿刺過(guò)程順利，局部無(wú)滲血滲液，患者主訴“稍微有點(diǎn)脹，能接受”。前3天輸液正常，第4天晨間護(hù)理時(shí)，責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)：穿刺點(diǎn)周?chē)つw發(fā)紅（范圍3cm×2cm），局部皮溫升高，患者說(shuō)“昨天提了下暖水瓶，針那邊突然抽著疼了一下，晚上睡覺(jué)壓著胳膊了”；回血試驗(yàn)顯示回血緩慢，推注生理鹽水時(shí)有阻力。當(dāng)天下午，留置針周?chē)霈F(xiàn)條索狀紅線，最終因靜脈炎提前拔管，治療被迫中斷2天。這個(gè)病例讓我反復(fù)思考：明明穿刺技術(shù)沒(méi)問(wèn)題，為什么會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥？答案藏在“維護(hù)”的細(xì)節(jié)里——患者的活動(dòng)指導(dǎo)不到位、夜間體位管理被忽視、沖封管流程是否規(guī)范……這些看似“小事”的環(huán)節(jié)，恰恰是留置針安全的“命門(mén)”。03護(hù)理評(píng)估——抽絲剝繭找問(wèn)題護(hù)理評(píng)估——抽絲剝繭找問(wèn)題面對(duì)留置針，我們的評(píng)估絕不是“看一眼敷料”這么簡(jiǎn)單。李爺爺?shù)陌咐屛铱偨Y(jié)出，評(píng)估要圍繞“裝置-血管-患者”三維展開(kāi)，每個(gè)維度都像剝洋蔥，層層深入。1.裝置評(píng)估：留置針本身的“健康檔案”首先看留置時(shí)間——指南明確PVC留置時(shí)間不超過(guò)72-96小時(shí)，但臨床中很多患者因治療需要超過(guò)時(shí)限，這時(shí)候必須加強(qiáng)評(píng)估。李爺爺留置第4天出現(xiàn)癥狀，正好卡在“臨界值”。其次檢查留置針位置：是否在關(guān)節(jié)處（李爺爺?shù)牧糁貌课浑m在前臂，但夜間壓迫導(dǎo)致導(dǎo)管移位）？導(dǎo)管外露長(zhǎng)度是否與穿刺時(shí)一致（正常應(yīng)外露0.5-1cm，李爺爺?shù)膶?dǎo)管外露1.2cm，提示可能有部分脫出）？最后看回血情況——順暢的回血是判斷導(dǎo)管是否在血管內(nèi)的金標(biāo)準(zhǔn)，李爺爺回血緩慢，已經(jīng)提示導(dǎo)管尖端可能貼壁或部分脫出。護(hù)理評(píng)估——抽絲剝繭找問(wèn)題2.血管評(píng)估：從“看不見(jiàn)”到“摸得著”血管的狀態(tài)決定了留置針的“生存環(huán)境”。我們需要“望、觸、問(wèn)”結(jié)合：望——穿刺點(diǎn)周?chē)つw有無(wú)紅、腫、熱、痛（李爺爺?shù)陌l(fā)紅范圍是關(guān)鍵預(yù)警信號(hào)）；觸——沿靜脈走向觸摸有無(wú)條索感、硬結(jié)（李爺爺雖未觸及條索，但皮溫升高已提示炎癥早期）；問(wèn)——患者是否有“緊繃感”“刺痛”（李爺爺主訴的“抽著疼”正是靜脈炎的早期癥狀）。3.患者評(píng)估：個(gè)體差異里的風(fēng)險(xiǎn)密碼李爺爺是老年患者，血管彈性差、修復(fù)能力弱；合并COPD，長(zhǎng)期缺氧導(dǎo)致外周循環(huán)差；自述“晚上睡覺(jué)愛(ài)翻身”，這些都是容易被忽視的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。我們還要評(píng)估患者的認(rèn)知水平（能否配合避免穿刺側(cè)用力）、日常生活習(xí)慣（是否習(xí)慣用留置側(cè)手端水杯、提物品）、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿』颊吒腥撅L(fēng)險(xiǎn)高，腫瘤患者凝護(hù)理評(píng)估——抽絲剝繭找問(wèn)題血功能異常易堵管）。這三步評(píng)估環(huán)環(huán)相扣——裝置異?？赡芴崾狙軗p傷，患者因素又會(huì)加劇裝置和血管的負(fù)擔(dān)。就像李爺爺，夜間壓迫（患者因素）導(dǎo)致導(dǎo)管移位（裝置異常），進(jìn)而引發(fā)局部炎癥（血管反應(yīng)），最終形成惡性循環(huán)。04護(hù)理診斷——問(wèn)題背后的“因果鏈”護(hù)理診斷——問(wèn)題背后的“因果鏈”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們需要把“現(xiàn)象”轉(zhuǎn)化為“診斷”，這不是簡(jiǎn)單的“貼標(biāo)簽”，而是理清問(wèn)題的因果關(guān)系。李爺爺?shù)陌咐?，核心診斷有三個(gè)：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.有靜脈炎的危險(xiǎn)（與導(dǎo)管刺激、機(jī)械性損傷有關(guān)）導(dǎo)管作為異物，會(huì)持續(xù)刺激血管內(nèi)膜；李爺爺夜間壓迫導(dǎo)致導(dǎo)管與血管壁摩擦加劇，這是靜脈炎的直接誘因。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管堵塞（與血液反流、沖封管不規(guī)范有關(guān)）回血緩慢提示可能有血液反流至導(dǎo)管，若沖封管不徹底，血液凝固會(huì)形成血栓堵塞導(dǎo)管。這三個(gè)診斷不是孤立的——知識(shí)缺乏導(dǎo)致患者行為不當(dāng)，行為不當(dāng)引發(fā)裝置和血管損傷，最終導(dǎo)致并發(fā)癥。護(hù)理診斷的意義，就是找到這條“因果鏈”的起點(diǎn)，針對(duì)性干預(yù)。3.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏留置針日常維護(hù)的相關(guān)知識(shí)（與健康宣教不足有關(guān)）患者提暖水瓶、壓迫穿刺側(cè)手臂，說(shuō)明對(duì)“避免用力”“保持體位”的認(rèn)知不足，這是護(hù)理宣教的漏洞。05護(hù)理目標(biāo)與措施——把“風(fēng)險(xiǎn)”鎖在“可控圈”護(hù)理目標(biāo)與措施——把“風(fēng)險(xiǎn)”鎖在“可控圈”針對(duì)李爺爺?shù)膯?wèn)題，我們的目標(biāo)很明確：72小時(shí)內(nèi)控制局部炎癥，避免導(dǎo)管堵塞；患者及家屬掌握正確維護(hù)方法，降低非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)。措施要“有的放矢”，從“操作規(guī)范”“患者管理”“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”三個(gè)層面落實(shí)。操作規(guī)范：每一步都是“安全鎖”1.沖封管——“SASH”原則不能忘沖管是“清洗導(dǎo)管”，封管是“封閉導(dǎo)管”，兩者缺一不可。我常和新護(hù)士說(shuō)：“沖封管不是‘完成任務(wù)’，是給導(dǎo)管‘洗澡’‘關(guān)門(mén)’?！崩顮敔敯咐?，若嚴(yán)格遵循“SASH”（生理鹽水-藥物-生理鹽水-肝素鹽水）原則，可能避免血液反流。具體操作：用10ml以上注射器（小注射器壓力大易損傷血管），脈沖式?jīng)_管（推-停-推，形成湍流沖凈導(dǎo)管），正壓封管（邊推注邊退針，避免血液回流）。2.敷料更換——“無(wú)菌+固定”雙保險(xiǎn)敷料是穿刺點(diǎn)的“保護(hù)盾”，必須每7天更換（潮濕、滲液時(shí)隨時(shí)更換）。我習(xí)慣邊操作邊和患者解釋：“阿姨，我給您換個(gè)‘小貼貼’，能防細(xì)菌進(jìn)去，還能固定針針不跑位。”操作時(shí)先撕除舊敷料（沿導(dǎo)管方向逆向撕，避免牽拉導(dǎo)管），操作規(guī)范：每一步都是“安全鎖”用2%葡萄糖酸氯己定（或碘伏）以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式消毒（直徑≥8cm），待干30秒（很多人著急貼敷料，沒(méi)等消毒液干透，反而增加感染風(fēng)險(xiǎn)）。貼透明敷料時(shí)要“無(wú)張力粘貼”，捏出導(dǎo)管塑形，確保敷料與皮膚緊密貼合，避免“隧道效應(yīng)”（敷料下有空隙，細(xì)菌滋生）。患者管理：把“被動(dòng)維護(hù)”變“主動(dòng)參與”李爺爺?shù)慕逃?xùn)讓我明白：再規(guī)范的操作，若患者不配合，也是“獨(dú)角戲”。我們需要用“患者能聽(tīng)懂的語(yǔ)言”做宣教：01活動(dòng)指導(dǎo)：“穿刺側(cè)手可以輕微活動(dòng)（比如拿杯子喝水），但不能提重物（超過(guò)5斤）、不能長(zhǎng)時(shí)間下垂（比如拖地）、不能用力握拳（比如捏健身球）?！庇镁唧w場(chǎng)景代替抽象指令，患者更容易記住。02體位管理：“睡覺(jué)的時(shí)候，穿刺側(cè)手臂盡量放在胸口或身側(cè)，別壓在身子底下；輸液時(shí)盡量把手臂抬高，和心臟平齊，這樣液體流得順，針也不容易鼓?！?3異常識(shí)別：“如果覺(jué)得針那邊火辣辣的疼、皮膚發(fā)紅發(fā)熱，或者輸液時(shí)液體滴得很慢，一定要馬上叫護(hù)士，別自己拔針！”04動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：“定時(shí)檢查”比“事后處理”更重要我們建立了“3個(gè)時(shí)間點(diǎn)”監(jiān)測(cè)制度：輸液前（檢查敷料、回血、局部皮膚）、輸液中（觀察滴速、有無(wú)滲液）、輸液后（評(píng)估沖封管效果、患者主訴）。李爺爺如果在第3天晨間護(hù)理時(shí)就被發(fā)現(xiàn)皮溫升高，及時(shí)調(diào)整體位并局部熱敷（早期靜脈炎可用50%硫酸鎂濕敷或水膠體敷料），可能避免炎癥加重。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“見(jiàn)微知著”的急救課并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“見(jiàn)微知著”的急救課臨床中最常見(jiàn)的并發(fā)癥有三個(gè)，每個(gè)都需要“早發(fā)現(xiàn)、快處理”。靜脈炎：最“常見(jiàn)”也最“可防”表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)周?chē)l(fā)紅（范圍＞2cm）、疼痛、皮溫升高，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)條索狀紅線（機(jī)械性靜脈炎多在24-48小時(shí)出現(xiàn)，化學(xué)性靜脈炎與藥物刺激有關(guān)，細(xì)菌性靜脈炎伴有膿性分泌物）。處理：立即停止在該血管輸液，抬高患肢；機(jī)械性靜脈炎可用水膠體敷料外敷（我常用康惠爾透明貼，能緩解疼痛促進(jìn)修復(fù)）；化學(xué)性靜脈炎用50%硫酸鎂濕敷（每次30分鐘，每天3次）；細(xì)菌性靜脈炎需取分泌物培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素。預(yù)防：選擇粗直、彈性好的血管（避開(kāi)關(guān)節(jié)、靜脈瓣）；輸入高滲/刺激性藥物時(shí)，先稀釋或減慢滴速；嚴(yán)格無(wú)菌操作。導(dǎo)管堵塞：“小血栓”引發(fā)“大麻煩”表現(xiàn)：沖管時(shí)阻力大，回抽無(wú)回血或回血緩慢，輸液滴速減慢甚至停止。處理：先檢查是否因體位不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管貼壁（調(diào)整手臂位置后再試）；若為血栓堵塞，可遵醫(yī)囑用尿激酶溶栓（濃度1000-5000U/ml，注入導(dǎo)管后保留20-30分鐘再回抽）。預(yù)防：正確沖封管（特別是輸入血制品、脂肪乳后必須沖管）；避免導(dǎo)管受壓（比如患者穿緊身衣袖）；指導(dǎo)患者避免用力咳嗽、排便（增加胸腔壓力導(dǎo)致血液反流）。滲液/外滲：“液體跑錯(cuò)了路”表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)周?chē)[脹、皮膚緊繃，輸液時(shí)局部疼痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)組織壞死（高滲藥物如甘露醇外滲風(fēng)險(xiǎn)高）。處理：立即拔管，用無(wú)菌棉簽按壓穿刺點(diǎn)3-5分鐘（避免揉按）；低滲液外滲用50%硫酸鎂濕敷，高滲液外滲用0.5%利多卡因+地塞米松局部封閉。預(yù)防：選擇合適的導(dǎo)管（直徑不超過(guò)血管的1/2）；輸液過(guò)程中每30分鐘巡視一次，觀察局部情況。07健康教育——“授人以漁”的溫暖課健康教育——“授人以漁”的溫暖課每次給患者做宣教，我都會(huì)想起帶教時(shí)老師說(shuō)的：“健康教育不是背條文，是把‘專業(yè)知識(shí)’翻譯成‘生活語(yǔ)言’?！睂?duì)患者：用“場(chǎng)景化”指導(dǎo)代替“說(shuō)教”“阿姨，您早上起來(lái)想洗頭？穿刺側(cè)手盡量別沾水，實(shí)在要洗，用塑料袋把胳膊包嚴(yán)實(shí)，別讓敷料濕了?！薄按鬆敚鷮O子要抱？讓他從另一邊抱，別壓著扎針的胳膊?！睂?duì)家屬：“家庭護(hù)士”的角色培養(yǎng)“阿姨的女兒，您晚上睡覺(jué)多留意她，別讓她翻身時(shí)壓著胳膊；如果看到敷料卷邊了，別急著撕，明天早上找護(hù)士換?！睂?duì)特殊人群：“個(gè)性化”調(diào)整糖尿病患者重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“保持局部干燥，有紅腫及時(shí)說(shuō)”；兒童患者用卡通貼畫(huà)轉(zhuǎn)移注意力，教他們“保護(hù)小針針，像保護(hù)小蝴蝶一樣輕輕的”。08總結(jié)總結(jié)站在2025年的護(hù)理臨床上，外周靜脈留置針的維護(hù)早已不是“機(jī)械操作”，而是“以患者為中心”的整體護(hù)理縮影。從李爺爺?shù)陌咐?，我們看到：一個(gè)看似簡(jiǎn)單的留置針，連接著穿刺技術(shù)、沖封管規(guī)范、患者教育、并發(fā)癥預(yù)判等多個(gè)環(huán)節(jié)；每一次規(guī)范維護(hù)，