2025中國老年糖尿病診療指南(2024版)一、概述隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加速，老年糖尿病患者數(shù)量日益增多。老年糖尿病是指年齡≥60歲的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病。老年糖尿病患者具有其獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)，如身體機(jī)能衰退、并發(fā)癥多、對低血糖耐受性差等，因此在診療過程中需要充分考慮這些因素，制定個(gè)體化的診療方案。二、流行病學(xué)近年來，我國老年糖尿病的患病率呈顯著上升趨勢。流行病學(xué)調(diào)查顯示，60歲及以上人群糖尿病患病率已超過20%，且隨著年齡的增長，患病率進(jìn)一步升高。老年糖尿病患者的知曉率、治療率和控制率相對較低，這不僅影響患者的生活質(zhì)量，還增加了心血管疾病、腎臟疾病等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，給社會和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。三、病理生理特點(diǎn)1.胰島素抵抗與分泌缺陷：老年人肌肉量減少、脂肪組織增加，導(dǎo)致胰島素抵抗加重。同時(shí)，胰島β細(xì)胞功能隨年齡增長逐漸減退，胰島素分泌減少且分泌模式異常，不能有效應(yīng)對血糖的變化。2.肝腎功能減退：老年患者肝臟糖原合成和分解功能下降，腎臟對葡萄糖的重吸收和排泄功能也發(fā)生改變，影響血糖的調(diào)節(jié)和藥物的代謝。3.激素水平變化：隨著年齡增長，生長激素、皮質(zhì)醇等升糖激素水平相對升高，而胰島素敏感性降低，進(jìn)一步加重血糖異常。4.神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙：老年患者自主神經(jīng)功能受損，對低血糖的感知和反應(yīng)能力下降，容易發(fā)生無癥狀性低血糖，增加了低血糖相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。四、臨床表現(xiàn)1.典型癥狀：部分老年糖尿病患者仍可出現(xiàn)多飲、多食、多尿、體重減輕等典型的“三多一少”癥狀，但也有相當(dāng)一部分患者癥狀不典型或隱匿，容易漏診。2.并發(fā)癥表現(xiàn)：老年糖尿病患者更容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如心血管疾?。ü谛牟?、心力衰竭等）、腦血管疾?。X梗死、腦出血等）、腎臟疾病（糖尿病腎病、腎功能衰竭等）、眼部疾病（糖尿病視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障等）、神經(jīng)病變（周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變等）和足部病變（糖尿病足潰瘍、感染等）。這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。3.其他表現(xiàn)：老年患者還可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、抑郁、跌倒等問題，這些與糖尿病的發(fā)生發(fā)展相互影響，進(jìn)一步加重患者的病情。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)老年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與非老年人群相同，采用空腹血糖（FPG）、餐后2小時(shí)血糖（2hPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）作為主要診斷指標(biāo)。具體如下：1.典型糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿、體重減輕）加上隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L；2.FPG≥7.0mmol/L；3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2hPG≥11.1mmol/L；4.HbA1c≥6.5%。無典型糖尿病癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)。對于老年人，尤其是存在認(rèn)知障礙或行動不便的患者，可采用指尖血糖監(jiān)測作為初步篩查方法，但確診仍需進(jìn)行靜脈血糖檢測。六、綜合評估1.健康狀況評估：全面評估患者的健康狀況，包括是否存在心、腦、腎等重要臟器功能障礙，以及是否合并其他慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、血脂異常、慢性阻塞性肺疾病等）。采用綜合健康評估工具，如日常生活活動能力（ADL）量表、簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）等，評估患者的生活自理能力和認(rèn)知功能。2.血糖評估：除了常規(guī)的血糖監(jiān)測指標(biāo)（FPG、2hPG、HbA1c）外，還應(yīng)關(guān)注血糖波動情況，可采用動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）技術(shù)，了解患者血糖的整體變化趨勢和波動幅度。3.并發(fā)癥評估：定期進(jìn)行并發(fā)癥篩查，包括心血管系統(tǒng)（心電圖、心臟超聲、血管超聲等）、腎臟系統(tǒng)（尿微量白蛋白、血肌酐、腎小球?yàn)V過率等）、眼部（眼底檢查）、神經(jīng)系統(tǒng)（神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定、自主神經(jīng)功能檢查等）和足部（足部檢查、感覺測定等）的檢查，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)并發(fā)癥。4.低血糖風(fēng)險(xiǎn)評估：評估患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)因素，如使用胰島素或胰島素促泌劑、肝腎功能不全、進(jìn)食不規(guī)律、運(yùn)動量過大等。對于低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，調(diào)整治療方案。七、治療目標(biāo)老年糖尿病的治療目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化，綜合考慮患者的健康狀況、預(yù)期壽命、并發(fā)癥情況和低血糖風(fēng)險(xiǎn)等因素。一般來說，對于健康狀況較好、預(yù)期壽命較長、無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，血糖控制目標(biāo)可相對嚴(yán)格，建議HbA1c控制在7.0%以下；對于健康狀況中等、存在一定并發(fā)癥的患者，HbA1c控制在7.5%左右；對于健康狀況較差、預(yù)期壽命較短、存在嚴(yán)重并發(fā)癥或低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，HbA1c控制在8.0%左右即可。同時(shí)，應(yīng)避免過度治療導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。八、治療方案1.生活方式干預(yù)-飲食治療：合理控制總熱量攝入，均衡分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例。增加膳食纖維的攝入，多吃蔬菜、水果、全谷物等?？刂撇土?，避免暴飲暴食，少食多餐。對于合并高血壓、高血脂的患者，還應(yīng)限制鹽和脂肪的攝入。-運(yùn)動治療：根據(jù)患者的身體狀況和運(yùn)動能力，選擇合適的運(yùn)動方式，如散步、慢跑、太極拳、游泳等。每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，也可適當(dāng)進(jìn)行抗阻運(yùn)動，如舉重、俯臥撐等。運(yùn)動應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度勞累和運(yùn)動損傷。-戒煙限酒：吸煙和過量飲酒會加重糖尿病的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)鼓勵(lì)患者戒煙，限制飲酒量。男性每日飲酒的酒精量不超過25g，女性減半。2.藥物治療-口服降糖藥：根據(jù)患者的血糖情況和身體狀況，可選擇不同類型的口服降糖藥。如二甲雙胍是治療2型糖尿病的一線藥物，具有降低血糖、改善胰島素抵抗等作用，但對于腎功能不全的患者應(yīng)慎用?；请孱愃幬铮ㄈ绺窳斜倦?、格列齊特等）可刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，但容易引起低血糖，應(yīng)根據(jù)患者的年齡和腎功能調(diào)整劑量。α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖、伏格列波糖等）可延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，適用于以餐后血糖升高為主的患者。噻唑烷二酮類藥物（如羅格列酮、吡格列酮等）可改善胰島素敏感性，但可能會引起水腫、體重增加等不良反應(yīng)。二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑（如西格列汀、沙格列汀等）和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑（如達(dá)格列凈、恩格列凈等）具有良好的降糖效果，且低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，同時(shí)還具有心血管和腎臟保護(hù)作用。-胰島素治療：對于口服降糖藥效果不佳或存在嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，可考慮使用胰島素治療。胰島素治療應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)血糖情況逐漸調(diào)整劑量，避免低血糖的發(fā)生?？蛇x擇基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素、地特胰島素等）聯(lián)合口服降糖藥，或采用預(yù)混胰島素（如門冬胰島素30、精蛋白生物合成人胰島素注射液30R等）進(jìn)行治療。3.血糖監(jiān)測：定期監(jiān)測血糖，包括FPG、2hPG和HbA1c。對于使用胰島素或胰島素促泌劑的患者，應(yīng)增加血糖監(jiān)測次數(shù)，尤其是在調(diào)整治療方案期間。同時(shí)，可根據(jù)需要進(jìn)行CGM，了解患者血糖的波動情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。4.并發(fā)癥的治療-心血管并發(fā)癥：積極控制血壓、血脂，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。對于冠心病患者，可使用阿司匹林、他汀類藥物等進(jìn)行二級預(yù)防。-腎臟并發(fā)癥：嚴(yán)格控制血糖、血壓，減少蛋白尿的產(chǎn)生。對于早期糖尿病腎病患者，可使用ACEI或ARB類藥物；對于腎功能衰竭患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腎臟替代治療，如血液透析、腹膜透析等。-眼部并發(fā)癥：定期進(jìn)行眼底檢查，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變。對于輕度病變，可采用激光治療；對于嚴(yán)重病變，可能需要手術(shù)治療。-神經(jīng)病變：控制血糖，使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物（如甲鈷胺、維生素B12等）和改善微循環(huán)藥物（如前列腺素E1等）進(jìn)行治療。對于疼痛明顯的患者，可使用止痛藥物。-足部并發(fā)癥：加強(qiáng)足部護(hù)理，保持足部清潔、干燥，避免足部受傷。定期檢查足部，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理足部潰瘍和感染。對于嚴(yán)重的足部病變，可能需要外科手術(shù)治療。九、特殊情況的處理1.低血糖：低血糖是老年糖尿病治療過程中常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致昏迷、抽搐甚至死亡。一旦發(fā)生低血糖，應(yīng)立即給予含糖食物或飲料，如糖果、餅干、果汁等，使血糖迅速升高。對于意識障礙的患者，應(yīng)靜脈注射葡萄糖溶液。同時(shí)，應(yīng)分析低血糖的原因，調(diào)整治療方案，避免再次發(fā)生低血糖。2.感染：老年糖尿病患者免疫力低下，容易發(fā)生各種感染，如呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚感染等。感染會加重糖尿病的病情，影響血糖控制。應(yīng)及時(shí)使用抗生素進(jìn)行抗感染治療，同時(shí)加強(qiáng)血糖監(jiān)測和控制。3.手術(shù)：對于需要進(jìn)行手術(shù)的老年糖尿病患者，應(yīng)在手術(shù)前評估患者的血糖控制情況和身體狀況，調(diào)整治療方案。手術(shù)期間應(yīng)密切監(jiān)測血糖，維持血糖在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)，避免低血