病史患者，男，49歲，1小時前飲酒騎車后摔倒傷及腹部，由120送至我院急診，訴下腹部不適，小便難解。CT

平

掃CT增強(qiáng)CT增

強(qiáng)CT逆行膀胱造影CT逆行膀胱造影手術(shù)方式：膀胱修補(bǔ)術(shù)+腹腔探查術(shù)手術(shù)簡要經(jīng)過：麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。

取恥骨上下腹部正中切口，切口約10cm,

逐層切開皮下肌肉及腹直

肌前鞘，向上推開腹膜后顯露膀胱，可見淡紅色尿液流出，艾利斯2

把提拉膀胱，切開膀胱約3cm,見膀胱右后壁可見約長7cm裂口，順

破裂口向腹腔探查，腹膜有一長約5cm裂口。切開腹膜，探查結(jié)腸腸

系膜有一長約5cm

裂口，腸管未見破損，腹腔內(nèi)未見糞渣等異物，將

腹腔內(nèi)血液、尿液吸盡。術(shù)中診斷：創(chuàng)傷性膀胱破裂、腹膜損傷、腹膜炎、腹腔積液、盆腔

積液術(shù)膀胱破裂膀胱的解剖結(jié)構(gòu)●

膀胱空虛時呈錐體形，尖朝向前上方，稱膀胱尖；底朝向后下方，略呈三

角形，稱膀胱底；底、尖之間的部分稱膀胱體；膀胱的最下部稱膀胱頸，

其下端有尿道內(nèi)口通尿道。膀胱充盈時略呈卵圓形?！癜螂卓仗摃r，全部位于盆腔內(nèi)?！癜螂壮溆瘯r，膀胱的下外側(cè)面成為前面。膀胱位置上移、膀胱尖越過恥骨

聯(lián)合上緣，腹膜返折線可上移至恥骨聯(lián)合上方(此時膀胱為腹膜間位器官

)

。膀胱周圍腹膜女性：腹前壁腹膜返折到膀胱尖、膀

胱體上面向后返折到子宮頸前面，腹

膜在膀胱與子宮頸之間的移行轉(zhuǎn)折處

形成的陷凹稱膀胱子宮陷凹。男性：腹前壁腹膜返折覆蓋膀胱尖、

膀胱上面、膀胱兩側(cè)面的上部、膀胱

底的上部，再向后返折覆蓋于直腸前

面。膀胱底與直腸之間的腹膜返折處

形成的陷凹稱直腸膀胱陷凹。髂內(nèi)動脈臀上動脈第一骶神經(jīng)子宮動脈直腸下動脈直腸子宮陷凹陰道穹直腸肛門外括約肌輸尿管閉孔神經(jīng)

卵巢子宮圓韌帶子宮膀胱恥骨聯(lián)合陰道膀胱破裂的原因1、外傷性：空虛的膀胱全部位于骨盆深處，周圍受骨盆及肌肉的保護(hù)，

一般不易受傷；膀胱充盈后，頂部高出恥骨聯(lián)合，并與前腹壁相貼，失去骨盆的保護(hù)，且其體

積增大，壁薄而緊張，受外力時易發(fā)生破裂2、

醫(yī)源性：多與子宮手術(shù)或經(jīng)尿道手術(shù)有關(guān)3、

自

發(fā)

性

：相對少見多見于病理性膀胱如膀胱壁本身病變、機(jī)械性梗阻、神經(jīng)源性膀胱膀胱破裂分型1.膀胱挫傷

(contusion

of

bladder):損傷可波及黏膜、肌層，有的傷在膀胱漿膜面，縱然膀胱已有損傷，但膀胱壁沒有破裂，因而無尿液漏出膀胱外。2.腹膜外膀胱破裂

(extraperitoneal

bladder

rupture):

這種損傷其裂口位于

腹膜覆蓋以外部分的膀胱壁，它雖然使尿液通過裂口漏至膀胱周圍，但不流

進(jìn)腹腔，多見于骨盆骨折。幾乎所有腹膜外膀胱破裂都見于膀胱前側(cè)壁，較

為靠近膀胱頸部附近。3.腹膜內(nèi)膀胱破裂

(intraperitoneal

bladder

rupture):腹膜內(nèi)膀胱破裂的裂口多位于膀胱的頂部及后壁與腹膜相通，尿液可流入腹腔，產(chǎn)生尿性腹膜炎。4.混合型膀胱破裂：即腹膜內(nèi)及腹膜外膀胱破裂均存在，常見于貫通傷中

的火器傷，亦可發(fā)生于嚴(yán)重的骨盆骨折。膀胱腹膜外破裂

膀胱腹膜內(nèi)破裂CT

平掃CT是外傷患者腹腔和盆腔檢查的首選方法，能夠發(fā)現(xiàn)腹腔臟器的損傷

需要膀胱在一定壓力下充盈后才能發(fā)現(xiàn)膀胱破裂口，易誤診一項(xiàng)研究顯示普通CT檢查對于膀胱損傷診斷的準(zhǔn)確率僅為60%左右順行CT

膀胱造影

(CTU)CTU對于膀胱破裂的診斷優(yōu)于普通CT掃描，但是準(zhǔn)確度仍然低于傳統(tǒng)膀胱造影一項(xiàng)研究顯示，在8例膀胱破裂的患者中僅有4例在CT

延遲掃描時出現(xiàn)造影

劑外溢；而且往往需要延遲15-30min掃描。假陰性的原因1、患者處于仰臥位，膀胱內(nèi)尿液密度不均：下方為含有較高濃度造影劑的

尿液，上方為含有較低濃度造影劑的尿液2、膀胱的充盈程度較差這些因素影響了對膀胱破裂的觀察，常造成假陰性結(jié)果X線逆行膀胱造影傳統(tǒng)膀胱造影被認(rèn)為是膀胱損傷患者的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，診斷陽性率80.8-100%缺陷：檢查用時相對長。不能提供腹腔內(nèi)其他臟器的資料。需要變換體位，對于合并脊柱、骨盆和下肢骨折的創(chuàng)傷患者來說變換體位十分困難。CT逆行膀胱造影使用300ml的20%復(fù)方泛影葡胺溶液注入膀胱，造影劑密度均一、膀胱充盈

良好，適于觀察，容易發(fā)現(xiàn)造影劑外滲。多個大樣本研究表明，其敏感度92.8-100%,特異度99.0-100%。矢狀面和冠狀面重建有助于確定大多數(shù)膀胱破裂的部位。CT逆行膀胱造影影像表現(xiàn)(1)膀胱挫傷膀胱壁增厚和壁內(nèi)血腫，膀胱內(nèi)血凝塊多位于膀胱后部，血漿析出可

呈分層狀；壁內(nèi)型膀胱破裂是指膀胱壁的黏膜、肌層或漿膜部分破裂，未完全穿

通，膀胱充盈時，膀胱壁不規(guī)整，局部突出，無尿液及造影劑外滲。CT逆行膀胱造影影像表現(xiàn)(2)膀胱破裂1)尿外滲：腹膜內(nèi)膀胱破裂，尿液及造影劑積聚在膀胱外側(cè)隱窩、結(jié)腸旁溝、盆腔陷

凹、肝脾周圍和腸袢內(nèi)腹膜外膀胱破裂，尿液及造影劑主要積聚在膀胱周圍隱窩和膀胱前間隙，

可向上延伸至膀胱上，向前達(dá)臍部，向后至直腸后骶前間隙，還可沿著筋

膜面或解剖間隙向上達(dá)到腎周圍，經(jīng)坐骨大切跡至臀部，經(jīng)閉孔至股部，

經(jīng)腹股溝至陰囊。膀胱前上的液體可以是腹膜內(nèi)或腹膜外的，如果是腹膜

外的可向上向前至臍水平，若是腹膜內(nèi)的則主要局限在外側(cè)，與結(jié)腸周圍

間隙連續(xù)。2)膀胱壁缺損：膀胱壁的高密度線影中斷，其附近可見外滲的低密度或

含造影劑的高密度尿液。3)膀胱壁呈“淚滴狀”改變：膀胱裂口由于尿液刺激，可有網(wǎng)膜或腸腔

將其堵住，膀胱充盈時，因局部逼尿肌破裂，膀胱壁局部外凸形成“淚滴

狀”,外側(cè)可見外滲的尿液。腹膜外膀胱破裂：造影劑外滲到膀胱周圍間隙，并超出該間隙達(dá)陰囊和大腿。腹膜內(nèi)膀胱破裂：顯示滲出的造影劑勾勒出腹膜內(nèi)間隙的多個腸袢。治療膀胱破裂處理方式應(yīng)根據(jù)外傷機(jī)制和破裂類型選擇1.緊急處理：膀胱破裂合并骨盆骨折或并發(fā)多器官開放性損傷.常合并休

克，應(yīng)積極抗休克治療：如輸液、輸血、鎮(zhèn)靜及止痛。應(yīng)盡早用廣譜抗生

素預(yù)防感染。2.保守治療：對于輕度的膀胱閉合性挫傷和膀胱鏡檢、經(jīng)尿道電切手術(shù)不

慎引起的膀胱損傷，?？山?jīng)尿道插入導(dǎo)尿管持續(xù)引流膀胱，保持尿液流出通暢.同時使用抗生素預(yù)防感染，可避免手術(shù)而治愈。保守治