健康管理辦法擇優(yōu)理賠一、總則（一）目的為了規(guī)范公司健康管理辦法中的擇優(yōu)理賠流程，確保理賠工作的公正、公平、透明，保障被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，提高公司的風(fēng)險(xiǎn)管理水平和服務(wù)質(zhì)量，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于公司所有健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的理賠業(yè)務(wù)，包括但不限于醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)等。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：理賠工作嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和保險(xiǎn)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保各項(xiàng)理賠活動(dòng)合法合規(guī)。2.公平公正原則：在理賠過(guò)程中，對(duì)所有被保險(xiǎn)人一視同仁，不偏袒、不歧視，依據(jù)合同條款和事實(shí)情況進(jìn)行公正理賠。3.誠(chéng)實(shí)守信原則：公司與被保險(xiǎn)人之間應(yīng)保持誠(chéng)實(shí)守信，如實(shí)告知保險(xiǎn)條款、理賠流程等相關(guān)信息，被保險(xiǎn)人應(yīng)如實(shí)提供理賠所需資料。4.高效服務(wù)原則：優(yōu)化理賠流程，提高理賠效率，為被保險(xiǎn)人提供優(yōu)質(zhì)、高效的理賠服務(wù)，及時(shí)賠付保險(xiǎn)金。二、擇優(yōu)理賠定義擇優(yōu)理賠是指在保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任范圍內(nèi)，對(duì)于符合理賠條件的案件，公司根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)和方法，在多種理賠方式中選擇最優(yōu)的理賠方案，以確保被保險(xiǎn)人能夠獲得更充分的保障和更合理的賠付。三、理賠流程（一）報(bào)案1.被保險(xiǎn)人或其家屬在發(fā)生保險(xiǎn)事故后，應(yīng)及時(shí)向公司客服熱線或指定渠道報(bào)案。報(bào)案時(shí)需提供被保險(xiǎn)人的基本信息、保險(xiǎn)單號(hào)、事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)等詳細(xì)情況。2.客服人員接到報(bào)案后，應(yīng)詳細(xì)記錄相關(guān)信息，并告知被保險(xiǎn)人后續(xù)理賠流程及所需準(zhǔn)備的資料。（二）理賠申請(qǐng)1.被保險(xiǎn)人或其家屬按照客服人員告知的要求，準(zhǔn)備齊全理賠所需資料，包括但不限于保險(xiǎn)合同、診斷證明、病歷、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單、身份證明等。2.將理賠申請(qǐng)資料提交至公司指定的理賠受理部門或通過(guò)線上理賠平臺(tái)上傳。（三）資料審核1.理賠受理部門收到理賠申請(qǐng)資料后，進(jìn)行初步審核。審核內(nèi)容包括資料的完整性、真實(shí)性、有效性等。2.對(duì)于資料不完整的，通知申請(qǐng)人補(bǔ)充資料；對(duì)于資料存在疑問(wèn)的，進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。3.審核人員根據(jù)保險(xiǎn)合同條款和相關(guān)規(guī)定，對(duì)理賠申請(qǐng)進(jìn)行詳細(xì)審核，判斷是否符合理賠條件。（四）調(diào)查核實(shí)1.在審核過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)理賠申請(qǐng)存在疑問(wèn)或需要進(jìn)一步核實(shí)的情況，公司將開展調(diào)查工作。2.調(diào)查方式包括但不限于與醫(yī)院核實(shí)病歷真實(shí)性、向相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或第三方調(diào)查機(jī)構(gòu)獲取證明材料、對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行實(shí)地走訪等。3.調(diào)查人員應(yīng)客觀、公正地開展調(diào)查工作，如實(shí)記錄調(diào)查情況，并及時(shí)反饋給審核部門。（五）理賠決定1.審核部門根據(jù)資料審核和調(diào)查核實(shí)結(jié)果，做出理賠決定。2.對(duì)于符合理賠條件的，確定賠付金額和賠付方式；對(duì)于不符合理賠條件的，向申請(qǐng)人發(fā)出拒賠通知，并說(shuō)明理由。3.理賠決定應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)做出，并及時(shí)通知申請(qǐng)人。（六）賠付支付1.對(duì)于確定賠付的案件，公司按照理賠決定及時(shí)支付保險(xiǎn)金。2.賠付方式包括銀行轉(zhuǎn)賬、支票支付等，具體方式按照保險(xiǎn)合同約定執(zhí)行。3.支付完成后，記錄賠付信息，并將相關(guān)資料歸檔保存。四、擇優(yōu)理賠標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償類1.對(duì)于符合保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療費(fèi)用，在扣除免賠額后，根據(jù)保險(xiǎn)條款規(guī)定的賠付比例進(jìn)行賠付。2.若被保險(xiǎn)人同時(shí)擁有多種醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，且存在重復(fù)投保的情況，公司將按照以下原則進(jìn)行擇優(yōu)理賠：若各保險(xiǎn)產(chǎn)品均為費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)，且保險(xiǎn)責(zé)任范圍相同或相近，公司將按照各保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)金額總和的比例分?jǐn)傎r付金額。若各保險(xiǎn)產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任范圍不同，公司將根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用情況，按照各保險(xiǎn)產(chǎn)品的賠付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算賠付金額，然后將各保險(xiǎn)產(chǎn)品的賠付金額相加，作為最終的賠付金額。3.在計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用賠付金額時(shí)，公司將嚴(yán)格按照國(guó)家醫(yī)保政策和物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，對(duì)于超出合理范圍的費(fèi)用不予賠付。（二）重大疾病給付類1.當(dāng)被保險(xiǎn)人初次發(fā)生并被專科醫(yī)生確診患合同約定的重大疾病時(shí)，公司按照合同約定的重大疾病保險(xiǎn)金額進(jìn)行給付。2.若合同中對(duì)于重大疾病的定義與國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)通行標(biāo)準(zhǔn)不一致時(shí)，公司將按照更有利于被保險(xiǎn)人的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。3.在給付重大疾病保險(xiǎn)金時(shí)，若被保險(xiǎn)人還符合其他保險(xiǎn)責(zé)任的賠付條件，如輕癥疾病、豁免保險(xiǎn)費(fèi)等，公司將同時(shí)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行賠付，以確保被保險(xiǎn)人能夠獲得更全面的保障。（三）其他情況1.對(duì)于保險(xiǎn)合同中約定的其他特殊情況或附加保險(xiǎn)責(zé)任，公司將根據(jù)具體條款和實(shí)際情況，制定合理的擇優(yōu)理賠標(biāo)準(zhǔn)，確保被保險(xiǎn)人能夠得到充分的保障。2.在擇優(yōu)理賠過(guò)程中，公司將綜合考慮被保險(xiǎn)人的實(shí)際損失、保險(xiǎn)合同條款、行業(yè)慣例等因素，確保理賠結(jié)果公平合理。五、特殊情況處理（一）保險(xiǎn)合同變更1.在保險(xiǎn)期間內(nèi)，若保險(xiǎn)合同發(fā)生變更，如保險(xiǎn)金額調(diào)整、保險(xiǎn)責(zé)任變更等，公司將根據(jù)變更后的合同條款進(jìn)行擇優(yōu)理賠。2.對(duì)于因保險(xiǎn)合同變更導(dǎo)致的理賠差異，公司將提前向被保險(xiǎn)人進(jìn)行充分說(shuō)明，并確保被保險(xiǎn)人理解變更后的理賠政策。（二）保險(xiǎn)欺詐處理1.若發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人存在保險(xiǎn)欺詐行為，公司將立即終止理賠程序，并依法追究其法律責(zé)任。2.對(duì)于已支付的保險(xiǎn)金，公司有權(quán)要求被保險(xiǎn)人全額退還，并承擔(dān)相應(yīng)的利息損失。3.公司將建立保險(xiǎn)欺詐黑名單制度，對(duì)于參與保險(xiǎn)欺詐的被保險(xiǎn)人及其相關(guān)人員，在一定期限內(nèi)不再受理其保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，并向行業(yè)協(xié)會(huì)及相關(guān)監(jiān)管部門報(bào)告。（三）不可抗力因素1.因不可抗力因素導(dǎo)致理賠工作無(wú)法正常開展的，如自然災(zāi)害、疫情等，公司將根據(jù)實(shí)際情況合理調(diào)整理賠流程和時(shí)間要求。2.公司將積極與被保險(xiǎn)人溝通，說(shuō)明不可抗力因素對(duì)理賠工作的影響，并提供必要的協(xié)助和支持。六、信息披露與溝通（一）信息披露1.公司將在官方網(wǎng)站、客服熱線等渠道定期公布擇優(yōu)理賠的相關(guān)政策、標(biāo)準(zhǔn)和流程，確保被保險(xiǎn)人能夠及時(shí)了解。2.在每次理賠決定做出后，向被保險(xiǎn)人提供詳細(xì)的理賠通知書，說(shuō)明理賠結(jié)果、賠付金額、賠付依據(jù)等信息，保障被保險(xiǎn)人的知情權(quán)。（二）溝通機(jī)制1.建立健全與被保險(xiǎn)人的溝通機(jī)制，及時(shí)解答被保險(xiǎn)人在理賠過(guò)程中遇到的問(wèn)題。2.對(duì)于理賠金額較大或存在爭(zhēng)議的案件，公司將安排專人與被保險(xiǎn)人進(jìn)行溝通協(xié)商，解釋理賠政策和決定依據(jù)，爭(zhēng)取達(dá)成共識(shí)。3.定期收集被保險(xiǎn)人對(duì)擇優(yōu)理賠工作的意見和建議，不斷優(yōu)化理賠流程和服務(wù)質(zhì)量。七、監(jiān)督與管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.公司設(shè)立專門的理賠監(jiān)督部門，對(duì)理賠工作進(jìn)行全程監(jiān)督，確保理賠流程合規(guī)、理賠決定公正。2.定期對(duì)理賠案例進(jìn)行抽查和分析，檢查擇優(yōu)理賠標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。3.建立理賠工作人員的績(jī)效考核制度，將擇優(yōu)理賠工作的質(zhì)量和效率納入考核指標(biāo)，激勵(lì)理賠人員提高工作水平。（二）外部監(jiān)督1.主動(dòng)接受保險(xiǎn)監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查，及時(shí)整改監(jiān)管部門提出的問(wèn)題和要求。2.積極參與行業(yè)協(xié)會(huì)組織的自律活動(dòng)，與同行交流擇優(yōu)理賠工作經(jīng)驗(yàn)，共同推動(dòng)行業(yè)規(guī)范發(fā)展。3.鼓勵(lì)被保險(xiǎn)人及社會(huì)各界對(duì)公司的擇優(yōu)理賠工作進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)于收到的投訴和舉報(bào)，及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并反饋處理結(jié)果。八、附則（一）解釋權(quán)本辦法由公司負(fù)責(zé)解釋。（二）修訂與廢止1.本辦法將根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)、保險(xiǎn)行業(yè)政策