妊娠期梅毒與先天梅毒防治梅毒是全球性的公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率是衡量國家公共水平的重要指標(biāo)之一。目前全球?qū)⑾忍烀范咀鳛橐粋€公共衛(wèi)生問題，我國政府莊嚴(yán)地向國際社會做出了消除先天梅毒的承諾。梅毒定義是梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染性疾病，主要通過性接觸傳播。螺旋體進(jìn)入人體后，迅速播散至全身各器官，產(chǎn)生各種病癥與體征，也可呈潛伏狀態(tài)，還可通過胎盤傳給下一代。傳染性：早期〔感染二年內(nèi)〕

梅毒的傳染性較大，特別是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平濕疣皮損上有大量的梅毒螺旋體，易發(fā)生傳染。晚期〔感染二年以后〕

梅毒的傳染性逐漸減小，但仍能通過患梅毒的母親通過胎盤傳染給胎兒。病原體：

梅毒螺旋體蒼白螺旋體，屬致密螺旋體，不易著色。肉眼看不到，光鏡暗視野下，有折光性，活動較強(qiáng)。厭氧菌，體內(nèi)可長期生存繁殖，以橫斷裂方式一分為二進(jìn)行繁殖。人體外生存一般超不過1－2個小時。離開人體很快死亡。抵抗力很弱?；瘜W(xué)藥品很敏感，煮沸、枯燥、肥皂水和升汞、石碳酸、來蘇水、酒精、1：1000的高錳酸鉀液等易殺死，陽光照和枯燥都能使它死亡。缺氧的環(huán)境生存數(shù)天，潮濕衣服存活數(shù)小時，血庫中一般能存活24小時。梅毒螺旋體不耐高溫，40℃~60℃時2~3分鐘就能死亡，100℃時那么即刻死亡。易感人群：儲存宿主：人是梅毒螺旋體唯一自然宿主梅毒螺旋體只感染人類，人是梅毒的唯一傳染源。梅毒為性傳播疾病，性活潑人群為梅毒的易感人群。傳染方式：性接觸傳播占95%性感染部位一般為生殖器非性接觸傳播：通過接吻、哺乳、接觸污染的衣物、毛巾和醫(yī)療器械等血液傳播母嬰傳播致病機(jī)理梅毒螺旋體破損的皮膚及粘膜2~4周潛伏期局部大量繁殖硬下疳〔一期〕1~2月自行消失附近淋巴結(jié)血液播散全身組織和器官二期梅毒三期梅毒心血管、神經(jīng)等損害傳染方式：

母嬰傳播途徑在妊娠任何階段，梅毒螺旋體在各妊娠期均可進(jìn)入胎兒區(qū)域。病期＞2年，未經(jīng)治療者，雖已無性傳播，但妊娠時仍可傳染給胎兒，病期越長，傳染性越小早期梅毒的母親發(fā)生流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒先天性梅毒或新生兒死亡率高于晚期梅毒的母親母嬰傳播的危害臨床分期〔后天梅毒〕感染兩年之內(nèi)一期梅毒二期梅毒早期潛伏梅毒感染兩年以上三期梅毒晚期潛伏梅毒臨床分期〔先天梅毒〕兩歲之內(nèi)早期先天梅毒〔類似二期梅毒〕

早期先天潛伏梅毒兩年以后晚期先天梅毒〔類似三期梅毒〕

晚期先天潛伏梅毒妊娠梅毒大多為潛伏梅毒，沒有臨床表現(xiàn)，只能通過產(chǎn)前檢查時血清學(xué)篩查發(fā)現(xiàn)一期梅毒二期梅毒一期梅毒：硬下疳二期梅毒梅毒螺旋體自病灶擴(kuò)散入血，并通過血行播散到各個組織器官。發(fā)生在感染后7~10周。有全身表現(xiàn)，可低熱頭痛，肌肉和關(guān)節(jié)痛等，全身淋巴結(jié)腫大。皮膚、粘膜皮疹包括斑疹、丘疹、膿皰等，銅紅色，少量鱗屑附著。常對稱分布，密集不融合。不痛不癢，這種梅毒疹如發(fā)生在掌跖部具有特征性。蟲蝕樣脫發(fā)，骨膜炎等。3周~2月梅毒疹可自然消退，又可復(fù)發(fā)。三期梅毒：未治療的人1/3約在初次感染后5~20年發(fā)生三期梅毒。不僅侵及皮膚粘膜，并累及全身各內(nèi)臟器官或組織，破壞性大，但梅毒螺旋體少，故傳染性小。臨床表現(xiàn)：樹膠腫，結(jié)節(jié)性梅毒疹，骨梅毒，內(nèi)臟梅毒〔心血管梅毒，神經(jīng)梅毒等〕。潛伏梅毒〔隱性梅毒〕未治療或治療劑量缺乏很長時期沒有臨床表現(xiàn)，但血清反響陽性，腦脊液正常。體內(nèi)仍存在梅毒螺旋體，機(jī)體抵抗力降低時可以產(chǎn)生病癥。分早期潛伏梅毒，晚期潛伏梅毒。孕婦梅毒篩查婚前及產(chǎn)前梅毒篩查是預(yù)防先天梅毒的兩道重要的防御線：孕早期〔第1次產(chǎn)前檢查〕。在梅毒高流行區(qū)或高危人群，推薦在妊娠初3個月內(nèi)和妊娠末3個月各作1次血清學(xué)檢查。先天性梅毒〔胎傳梅毒〕：先天梅毒不發(fā)生硬下疳發(fā)病起即是血行播散期〔二期梅毒〕，常有較嚴(yán)重的內(nèi)臟損害早期先天梅毒：兩歲前，多在生后3周~3個月出現(xiàn)臨床病癥。類似二期梅毒。表現(xiàn)為爆發(fā)性的播散性感染。全身表現(xiàn)：發(fā)育營養(yǎng)差，低熱、貧血、肝脾腫大、淺表淋巴結(jié)腫大，皮膚萎縮似早老兒。骨骼系統(tǒng)損害：常有骨軟骨炎及骨膜炎。小腿伸側(cè)骨膜增厚而成“馬刀脛〞。疼痛不能活動，稱為巴羅氏假癱瘓。早期先天梅毒：粘膜表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎病癥，因鼻塞可造成哺乳困難?？谇粌?nèi)有粘膜斑。皮膚表現(xiàn)：皮疹為銅紅色浸潤性斑塊，掌跖有大皰或脫屑?？诮牵刂芸砂l(fā)生線狀皸裂性損害，皮膚干皺如老人，可伴脫發(fā)、甲溝炎、甲床炎。皮膚粘膜損害的分泌物，鼻分泌物，臍帶血涂片作暗視野顯微鏡檢查，可見到螺旋體。梅毒血清試驗陽性。早期先天梅毒：皮膚損害好發(fā)于面〔口及鼻周圍〕、尿布區(qū)及掌跖部水皰~大皰〔梅毒性天皰瘡〕：掌跖部斑丘疹及鱗屑性丘疹：掌跖、外生殖器、臀部早期先天梅毒：皮膚損害扁平濕疣：潮濕部位〔特別是肛門部〕口腔周圍放射狀瘢痕皮膚干皺如老人樣頭發(fā)、睫毛及眉毛脫落早期先天梅毒：長骨的骨軟骨炎：四肢疼痛、壓痛、腫脹、不能活動，稍一牽動四肢即引起啼哭，稱之為梅毒性假性麻痹骨膜炎梅毒性指炎：手指呈梭狀腫脹早期先天梅毒：貧血及血小板減少神經(jīng)梅毒〔10%〕肝脾腫大黃疸梅毒性腎病綜合征眼梅毒：脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎先天潛伏梅毒：先天梅毒指未經(jīng)治療，無臨床病癥，梅毒血清反響陽性者稱先天潛伏梅毒。梅毒的實驗室診斷顯微鏡檢查梅毒血清學(xué)試驗組織病理學(xué)暗視野顯微鏡結(jié)果陰性，不能排除梅毒：1、病灶處螺旋體數(shù)量太少2、患者已接受抗生素治療3、皮膚病損趨向好轉(zhuǎn)無論暗視野檢測的結(jié)果如何，都應(yīng)采血作血清學(xué)檢測梅毒血清學(xué)試驗非梅毒螺旋體抗原試驗：檢測抗心磷脂抗體

VDRLRPRTRUST梅毒螺旋體抗原試驗

TPPATPHAFTA-ABS梅毒診斷檢測〔2〕30非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗〔1〕梅毒螺旋體感染可產(chǎn)生非特異性抗體〔非梅毒螺旋體抗體〕非梅毒螺旋體抗體又稱之為反響素，是抗心磷脂等抗原的抗體隨菌體和宿主細(xì)胞的類脂質(zhì)抗原量升高除梅毒外，其他醫(yī)學(xué)情況會造成非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗假陽性結(jié)果，包括結(jié)核、瘧疾、妊娠和風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、狼瘡及硬皮病等自體免疫學(xué)疾病31非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗〔2〕抗體滴度通常與疾病活動度有關(guān)。治療后〔可能幾個月〕非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗通常轉(zhuǎn)變?yōu)椴环错懭绻猛环N實驗，相同試驗滴度4倍變化〔如從1:16下降到1:4或從1:8上升到1:32〕為臨床顯著變化有些病人，抗體滴度可始終處于較低水平，有時可持續(xù)終生〔血清固定〕注意：病人血清學(xué)監(jiān)測應(yīng)在同一個實驗室使用同一種檢測方法〔RPR、TRUST〕進(jìn)行連續(xù)屢次檢測；RPR和TRUST方法均有效，但檢測的滴度結(jié)果不能直接進(jìn)行比較32治療后非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗

抗體滴度變化的臨床意義一期梅毒和二期梅毒：成功治療，抗體滴度應(yīng)3個月后下降2倍6個月后下降4倍一期梅毒：1年后抗體滴度轉(zhuǎn)陰二期梅毒：2年后抗體滴度轉(zhuǎn)陰晚期梅毒：治療后抗體滴度緩慢下降50%的病人2年后抗體滴度仍為陽性33妊娠期梅毒檢測所有孕產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)行梅毒篩查檢測：孕期盡早〔如果可能，在孕早期時〕以及如果在分娩前/臨產(chǎn)時沒有篩查檢測結(jié)果，在分娩時檢測篩查檢測可應(yīng)用以下任何一類方法：非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗〔滴度〕或梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗所有篩查檢測結(jié)果陽性的孕產(chǎn)婦都應(yīng)用另外一類檢測方法進(jìn)行復(fù)檢確認(rèn)是否為現(xiàn)癥梅毒所有產(chǎn)婦及所生嬰兒出院前，產(chǎn)婦梅毒檢測結(jié)果都應(yīng)記錄在病歷中，以確保需要時給予治療34孕產(chǎn)婦梅毒檢測流程非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗孕產(chǎn)婦治療后，隨訪監(jiān)測非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗每3個月進(jìn)行非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗如果需要進(jìn)行治療報告：非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陰性報告：兩種檢測均陽性治療病人報告：

梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陰性報告：非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陰性報告：梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陰性陽性反應(yīng)陰性反應(yīng)陰性反應(yīng)陽性反應(yīng)陽性反應(yīng)或陰性反響陽性反響陰性反響陽性反響35梅毒血清學(xué)試驗結(jié)果解釋RPR+,TPPA-RPR假陽性RPR+,TPPA+現(xiàn)癥梅毒，局部晚期梅毒治愈后RPR-，TPPA+極早期梅毒，以往感染過梅毒，早期梅毒治愈后RPR-，TPPA-排除梅毒感染，極早期梅毒〔尚無任何抗體產(chǎn)生〕，HIV/AIDS患者合并梅毒感染妊娠梅毒診斷〔1〕病史、臨床病癥、體檢、實驗室檢查綜合分析各期梅毒臨床表現(xiàn)不同，應(yīng)注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等。每個妊娠婦女必須在妊娠早期檢測是否感染。梅毒潛伏期10~90d，多數(shù)在6周，梅毒感染時間缺乏2~3周者，血清學(xué)可以是陰性，所以高危者應(yīng)在孕早期、孕28周和分娩前復(fù)查。孕婦梅毒RPR陽性者，必須做TPPA確診試驗。如RPR陽性，TPPA試驗陰性，無臨床表現(xiàn)，那么考慮梅毒血清學(xué)假陽性，4周后復(fù)查。妊娠梅毒診斷〔2〕對出現(xiàn)神經(jīng)病癥或無神經(jīng)病癥，但經(jīng)治療后非梅毒螺旋體抗原血清試驗長期異常的病人，要進(jìn)行腦脊液檢查，除外神經(jīng)梅毒。潛伏梅毒：無任何梅毒的臨床病癥和體征非梅毒螺旋體抗原試驗陽性和梅毒螺旋體抗原試驗陽性腦脊液檢查陰性HIV合并潛伏梅毒者應(yīng)常規(guī)查CSF。妊娠梅毒的治療原那么與非妊娠梅毒治療原那么相同點：診斷明確，未確診不能隨便治療。首選長效青霉素治療，禁用四環(huán)素、多西環(huán)素及米諾環(huán)素早期診斷，及時治療，劑量足夠，療程規(guī)那么嚴(yán)格定期隨訪傳染源或其性伴同時接受檢查和治療孕婦梅毒的治療方案梅毒感染孕產(chǎn)婦治療首選青霉素根據(jù)孕婦梅毒感染的臨床分期，確定適合的青霉素治療方案〔與非妊娠患者相同〕對于孕早期發(fā)現(xiàn)的梅毒感染孕婦，應(yīng)在孕早期與孕晚期各提供1個療程的抗梅毒治療孕中、晚期發(fā)現(xiàn)的感染孕婦，應(yīng)立刻給予2個療程的抗梅毒治療，2個治療療程之間需間隔4周以上，第2個療程應(yīng)在孕晚期進(jìn)行孕婦梅毒的治療方案對臨產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)的梅毒感染產(chǎn)婦也應(yīng)立即給予治療在孕產(chǎn)婦治療期間應(yīng)進(jìn)行隨訪，假設(shè)發(fā)現(xiàn)再次感染或復(fù)發(fā)，應(yīng)立即再開始一個療程的治療治療目標(biāo)的特殊性治療孕婦的同時妊娠早期治療：使胎兒不受感染妊娠晚期治療：使受感染的胎兒在分娩前治愈禁止使用四環(huán)素、多西環(huán)素及米諾環(huán)素母體治療梅毒可影響胎傳梅毒的進(jìn)展，而一旦開展至胎兒肝腫大和腹水階段，那么母體治療對胎傳梅毒進(jìn)展影響不大。早：篩查、治療妊娠期梅毒治療方案：一切非青霉素治療的梅毒復(fù)發(fā)率較高。青霉素可通過胎盤預(yù)防98%以上的先天性梅毒，對胎兒無明顯的毒副作用。是預(yù)防先天梅毒的理想抗生素藥物。妊娠合并梅毒孕婦的治療普魯卡因青霉素G：80萬單位/日，肌注，連續(xù)15天〔早期〕/20天〔晚期〕芐星青霉素：240萬單位/次，1次/周，肌注，共2~3次。青霉素過敏者替代方案：頭孢曲松1g/dm/iv連續(xù)10-14天紅霉素500mgqidpo*15天。早期梅毒連服15天；二期復(fù)發(fā)及晚期梅毒連服30天治療本卷須知治療后隨訪：要求早孕一療程，晚孕一療程。治療后每月做一次RPR，了解有無復(fù)發(fā)或再感染。青霉素過敏者用上述方法治療者，在停止哺乳后，要用多西環(huán)素復(fù)治。吉海反響妊娠合并梅毒孕婦治療后隨訪隨訪：分娩前每月一次，包括臨床和血清學(xué)試驗。早期梅毒，其下降要求≥4倍。其他類型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至≤1：4。如早期梅毒3個月內(nèi)血清反響素滴度不下降2個稀釋度〔如1：16到1：4，即4倍〕，或上升2個稀釋度，應(yīng)予復(fù)治。分娩后血清RPR檢測：第一年，每3個月檢查一次，以后每半年檢查一次，隨訪3年。神經(jīng)梅毒腦脊液檢查：治療后第三個月作第一次，以后每6個月復(fù)查一次，直到腦脊液正常，此后，每年復(fù)查一次，隨訪3年。性伴處理如果性伴的梅毒血清學(xué)檢查陽性，應(yīng)該立即開始抗梅治療。如果為陰性，推薦在6周后和3個月后再次復(fù)查；如果不能保證其后的隨訪檢查，建議進(jìn)行預(yù)防性抗梅治療。如果性伴無法立即做血清學(xué)檢查，也應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性驅(qū)梅治療早期梅毒的傳染性強(qiáng)，因此，在3個月之內(nèi)有過性接觸者，無論血清學(xué)檢查結(jié)果如何，都應(yīng)考慮進(jìn)行預(yù)防性抗梅治療。先天梅毒診斷和治療先天梅毒診斷：梅毒血清學(xué)梅毒血清學(xué)抗體分為IgG及IgM抗體IgG抗體可以通過胎盤，如果新生兒梅毒血清學(xué)檢查陽性，提示先天梅毒兒正常新生兒，母親抗體進(jìn)入新生兒體內(nèi)IgM抗體檢查可以幫助診斷先天梅毒。以下實驗室檢查和隨訪結(jié)果應(yīng)考慮先天梅毒診斷：〔1〕皮膚及粘膜損害中查到梅毒螺旋體。為確診依據(jù)?！?〕嬰兒血清梅毒螺旋體IgM抗體陽性，為確診依據(jù)?！?〕嬰兒出生時RPR大于或等于母親最近滴度的4倍〔2個稀釋度〕，結(jié)合梅毒螺旋抗原血清學(xué)試驗陽性，可確診。〔4〕嬰兒出生時RPR陰性或滴度未到達(dá)母親滴度的4倍，但在隨訪中發(fā)現(xiàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升且有臨床病癥，結(jié)合梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗陽性，可確診?！?〕上述嬰兒隨訪至18月齡時梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗仍持續(xù)陽性，可回憶性確診。梅毒感染產(chǎn)婦所生兒童隨訪和處理如母親孕期梅毒預(yù)防性治療不充足，應(yīng)給予嬰兒預(yù)防性梅毒治療。采集嬰兒靜脈血，進(jìn)行RPR：呈陰性反響，應(yīng)每隔3個月繼續(xù)隨訪RPR，連續(xù)2次結(jié)果陰性，那么排除先天梅毒，停止觀察。兒童的隨訪和處理呈陽性反響，且滴度低于母親的4倍，無臨床病癥，每隔3個月隨訪RPR，如果1、連續(xù)2次結(jié)果陰性，那么排除先天梅毒，停止觀察。2、6月齡時未轉(zhuǎn)陰，始終維持在低滴度水平，那么每3個月進(jìn)行1次TPPA，任何1次轉(zhuǎn)陰，可排除先天梅毒，停止觀察；如18月齡后仍為陽性，可回憶性診斷先天梅毒。3、任何1次滴度不下降或反而上升，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可考慮先天梅毒診斷。兒童的隨訪和處理呈陽性反響，且滴度低于母親的4倍，但有疑似梅毒感染的臨床病癥，應(yīng)給予嬰兒標(biāo)準(zhǔn)的抗梅毒治療和隨訪。18月齡后進(jìn)行TPPA。如呈陰性反響，可排除先天梅毒。如呈陽性反響，可回憶性診斷先天梅毒。

兒童的隨訪和處理呈陽性反響，且滴度大于或等于母親的4倍，無論有無梅毒感染的臨床病癥，應(yīng)診斷先天梅毒的〔結(jié)合TPPA陽性〕，給予嬰兒標(biāo)準(zhǔn)的抗梅毒治療和隨訪。

兒童的隨訪和處理對于有條件進(jìn)行梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查或梅毒螺旋體IgM抗體檢測者：◆如檢查結(jié)果呈陽性反響，應(yīng)診斷先天梅毒，給予嬰兒標(biāo)準(zhǔn)的抗梅毒治療和隨訪?！羧鐧z查結(jié)果呈陰性反響，可繼續(xù)檢查RPR，按照前述的步驟進(jìn)行隨訪和處理。兒童的隨訪和處理凡診斷為先天梅毒的嬰兒，均應(yīng)上報先天梅毒報告卡，提供標(biāo)準(zhǔn)治療、隨訪和轉(zhuǎn)介效勞。

早期先天梅毒治療原那么治療越早效果越好治療必須規(guī)那么、足量、足療程首選青霉素治療治療后要定期隨訪。治療目標(biāo)：病癥消失，血清轉(zhuǎn)陰。當(dāng)病兒內(nèi)臟損害多并嚴(yán)重時，首先立足于搶救生命，小心謹(jǐn)慎地進(jìn)行治療，防止發(fā)生嚴(yán)重的吉海反響。早期先天梅毒治療原那么腦脊液異常者

●腦脊液正常者

水劑青毒素G：

芐星青霉素G5萬單位/kg，出生七日以內(nèi)新生兒51次，分兩側(cè)，肌注

萬單位/kg/次，q12h靜滴，連續(xù)10-14天?！駸o條件做腦脊液者按