深圳市失業(yè)人員停止領(lǐng)取失業(yè)保險待遇申請表樣表申請人基本信息：姓名：________________________（與身份證一致，填寫全名，不得使用曾用名或簡稱）性別：□男□女（勾選對應(yīng)選項）民族：________________________（填寫民族全稱，如漢族、壯族等）出生日期：________年____月____日（按身份證/戶口簿登記日期填寫，格式為YYYY年MM月DD日）身份證件類型：□居民身份證□港澳居民居住證□臺灣居民居住證□外國人永久居留身份證（勾選對應(yīng)選項）身份證件號碼：________________________（填寫18位居民身份證號或其他有效身份證件完整號碼）戶籍地址：________________________（填寫戶口簿登記的詳細(xì)地址，具體到省/自治區(qū)/直轄市、市/州、區(qū)/縣、街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)/村、門牌號，示例：廣東省深圳市福田區(qū)沙頭街道新洲社區(qū)新洲南村10棟302室）現(xiàn)居住地址：________________________（如與戶籍地址一致，填寫“同戶籍地址”；如不一致，填寫當(dāng)前實際居住地址，具體到門牌號，示例：廣東省深圳市南山區(qū)粵海街道大沖社區(qū)華潤城潤府3期5棟201室）聯(lián)系電話：________________________（填寫本人常用手機(jī)號碼，需保持暢通；如無手機(jī)，填寫家庭固定電話，格式為區(qū)號號碼，示例：07558321XXXX）社會保障號碼：________________________（填寫18位社會保障號碼，一般與居民身份證號一致；港澳臺及外籍人員填寫參保時登記的社保編號）失業(yè)保險參保地：□福田區(qū)□羅湖區(qū)□南山區(qū)□鹽田區(qū)□寶安區(qū)□龍崗區(qū)□坪山區(qū)□光明區(qū)□大鵬新區(qū)（勾選參保所在區(qū)，如跨區(qū)參保需注明首次參保區(qū)）原工作單位名稱：________________________（填寫最后一次失業(yè)前所在單位的全稱，與營業(yè)執(zhí)照或社保登記名稱一致，示例：深圳市XX科技有限公司）原單位社會保險編號：________________________（填寫原單位在深圳市社會保險基金管理局登記的10位社保編號，示例：440301XXXX）失業(yè)登記時間：________年____月____日（填寫在深圳市公共就業(yè)服務(wù)平臺完成失業(yè)登記的日期，格式為YYYY年MM月DD日，以系統(tǒng)記錄為準(zhǔn)）開始領(lǐng)取失業(yè)保險金時間：________年____月____日（填寫失業(yè)保險金首次發(fā)放月份對應(yīng)的起始日，一般為失業(yè)登記次月1日，示例：2023年10月1日）原核定領(lǐng)取月數(shù)：______個月（填寫失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初次核定的可領(lǐng)取月數(shù)，根據(jù)參保繳費(fèi)年限計算，示例：12個月）已領(lǐng)取月數(shù)：______個月（填寫截至申請當(dāng)月已實際領(lǐng)取的月數(shù)，示例：5個月）剩余應(yīng)領(lǐng)取月數(shù)：______個月（原核定月數(shù)減去已領(lǐng)取月數(shù)，示例：7個月）是否委托他人代辦：□否□是（如勾選“是”，需填寫以下代辦人信息）代辦人姓名：________________________（填寫代辦人全名，與身份證一致）代辦人身份證件類型：□居民身份證□港澳居民居住證□臺灣居民居住證□外國人永久居留身份證（勾選對應(yīng)選項）代辦人身份證件號碼：________________________（填寫代辦人18位居民身份證號或其他有效身份證件完整號碼）代辦人與申請人關(guān)系：________________________（填寫“配偶”“子女”“父母”“其他親屬”或“委托代理人”等，委托代理人需提供授權(quán)委托書）代辦人聯(lián)系電話：________________________（填寫代辦人常用手機(jī)號碼或固定電話）停止領(lǐng)取失業(yè)保險待遇原因（勾選或填寫具體情形，需符合《廣東省失業(yè)保險條例》第二十一條規(guī)定的停止領(lǐng)取條件，選擇多項時需分別說明）：□1.重新就業(yè)（需提供新單位勞動合同、就業(yè)登記證明等材料）新就業(yè)單位名稱：________________________（填寫現(xiàn)工作單位全稱，與營業(yè)執(zhí)照或社保登記名稱一致）新單位社會保險編號：________________________（填寫新單位在深圳市社會保險基金管理局登記的10位社保編號，無社保編號填寫“無”）新單位統(tǒng)一社會信用代碼：________________________（填寫新單位18位統(tǒng)一社會信用代碼，無則填寫“無”）勞動合同簽訂時間：________年____月____日（填寫與新單位簽訂勞動合同的日期，格式為YYYY年MM月DD日）勞動合同期限：□固定期限（自________年____月____日至________年____月____日）□無固定期限□以完成一定工作任務(wù)為期限（勾選并填寫具體日期或說明）就業(yè)登記時間：________年____月____日（填寫在深圳市公共就業(yè)服務(wù)平臺完成就業(yè)登記的日期，格式為YYYY年MM月DD日，以系統(tǒng)記錄為準(zhǔn)）是否已繳納社會保險費(fèi)：□是（起始繳費(fèi)月份：________年____月）□否（需說明未繳費(fèi)原因：________________________）□2.應(yīng)征服兵役（需提供入伍通知書或服役證明）入伍時間：________年____月____日（填寫批準(zhǔn)入伍的日期，格式為YYYY年MM月DD日）服役部隊名稱：________________________（填寫服役部隊全稱，示例：中國人民解放軍某集團(tuán)軍某旅）入伍批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：________________________（填寫批準(zhǔn)入伍的縣級以上人民政府征兵辦公室名稱，示例：深圳市福田區(qū)人民政府征兵辦公室）□3.移居境外（需提供出境定居證明或境外永久居留證件）移居國家/地區(qū)：________________________（填寫全稱，如“澳大利亞”“中國香港”等）出境時間：________年____月____日（填寫持有效證件出境的日期，格式為YYYY年MM月DD日）護(hù)照/通行證號碼：________________________（填寫中國護(hù)照、港澳通行證或臺灣居民來往大陸通行證號碼）境外居住地址：________________________（填寫境外實際居住地址，示例：123MainStreet,Sydney,Australia）□4.享受基本養(yǎng)老保險待遇（需提供基本養(yǎng)老金核定表或待遇領(lǐng)取證明）基本養(yǎng)老保險待遇開始領(lǐng)取時間：________年____月____日（填寫?zhàn)B老保險待遇首次發(fā)放月份對應(yīng)的起始日，格式為YYYY年MM月DD日）養(yǎng)老保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱：________________________（填寫發(fā)放養(yǎng)老保險待遇的社保機(jī)構(gòu)全稱，示例：深圳市社會保險基金管理局福田分局）每月基本養(yǎng)老保險待遇金額：______元（填寫月領(lǐng)取金額，示例：3500元）養(yǎng)老保險待遇發(fā)放銀行賬號：________________________（填寫?zhàn)B老金發(fā)放的銀行賬號，需與社保系統(tǒng)登記一致）□5.無正當(dāng)理由，拒不接受公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹的適當(dāng)工作或者培訓(xùn)（需提供公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的書面證明）拒絕時間：________年____月____日（填寫拒絕接受介紹的工作或培訓(xùn)的具體日期，格式為YYYY年MM月DD日，多次拒絕需逐一填寫）公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱：________________________（填寫提供介紹服務(wù)的機(jī)構(gòu)全稱，示例：深圳市福田區(qū)就業(yè)服務(wù)中心）介紹的工作崗位名稱：________________________（填寫具體崗位名稱，示例：行政助理）工作崗位主要內(nèi)容：________________________（簡述工作內(nèi)容，示例：負(fù)責(zé)文件整理、會議記錄等）工作地點(diǎn)：________________________（填寫工作地點(diǎn)，示例：深圳市福田區(qū)深南大道1000號）薪酬待遇：______元/月（填寫約定的月工資，示例：6000元）介紹的培訓(xùn)項目名稱：________________________（填寫培訓(xùn)項目全稱，示例：電子商務(wù)運(yùn)營培訓(xùn)）培訓(xùn)內(nèi)容：________________________（簡述培訓(xùn)主要內(nèi)容，示例：網(wǎng)店開設(shè)、營銷推廣等）培訓(xùn)時間：________年____月____日至________年____月____日（填寫培訓(xùn)起止日期，格式為YYYY年MM月DD日）拒絕理由（申請人填寫）：________________________（需如實說明拒絕原因，如“已自行找到工作”“時間沖突”等，不得為空）□6.死亡（由繼承人或代理人申請，需提供死亡證明、親屬關(guān)系證明等材料）死亡時間：________年____月____日____時____分（填寫死亡具體日期及時間，格式為YYYY年MM月DD日HH時MM分）死亡地點(diǎn)：________________________（填寫死亡發(fā)生的具體地點(diǎn)，示例：深圳市人民醫(yī)院住院部5樓502病房）死亡證明開具單位：________________________（填寫開具死亡證明的機(jī)構(gòu)全稱，示例：深圳市公安局福田分局華強(qiáng)北派出所）死亡證明編號：________________________（填寫死亡證明的文書編號，示例：深公福（華）死證字〔2023〕第XXXX號）申請人與死者關(guān)系：________________________（填寫“配偶”“子女”“父母”“其他近親屬”等，需提供親屬關(guān)系證明）□7.法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形（需注明具體法律依據(jù)及情形）具體情形：________________________（填寫其他停止領(lǐng)取的法定情形，示例：被判刑收監(jiān)執(zhí)行）法律依據(jù)：________________________（填寫具體法律、行政法規(guī)名稱及條款，示例：《中華人民共和國社會保險法》第五十一條）聲明與承諾：本人（或代辦人）確認(rèn)以上填寫的所有信息真實、準(zhǔn)確、完整，所提交的證明材料均為原件或與原件一致的復(fù)印件，無隱瞞、虛假或誤導(dǎo)性內(nèi)容。如因信息不實或材料虛假導(dǎo)致失業(yè)保險基金損失，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并全額退還已領(lǐng)取的失業(yè)保險金及相關(guān)待遇（包括但不限于失業(yè)保險金、求職補(bǔ)貼、基本醫(yī)療保險費(fèi)等）。申請人（簽名/按手?。篲_______________________簽名日期：________年____月____日（代辦人需另簽）代辦人（簽名/按手?。篲_______________________代辦人簽名日期：________年____月____日審核信息（由失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫）：受理日期：________年____月____日（填寫經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請材料的日期，格式為YYYY年MM月DD日）受理人（簽名）：________________________材料審核情況：□材料齊全□缺少材料（缺少材料清單：________________________）審核日期：________年____月____日（填寫完成審核的日期，格式為YYYY年MM月DD日）審核內(nèi)容：1.申請人身份信息與社保系統(tǒng)登記一致□是□否（不一致原因：________________________）2.停止領(lǐng)取原因符合《廣東省失業(yè)保險條例》第二十一條規(guī)定□是□否（不符合原因：________________________）3.提供的證明材料真實有效□是□否（無效原因：________________________）4.已領(lǐng)取失業(yè)保險金月數(shù)與系統(tǒng)記錄一致□