一、前言：為什么要重視脊柱骨折術(shù)后康復(fù)？演講人01前言：為什么要重視脊柱骨折術(shù)后康復(fù)？02病例介紹：張師傅的故事03護理評估：從“局部”到“整體”的立體觀察04護理診斷：從“問題”到“靶點”的精準定位05護理目標與措施：分階段“精準施策”06并發(fā)癥的觀察及護理：“防”大于“治”07健康教育：讓康復(fù)“回家”08總結(jié)：康復(fù)是“人”的康復(fù)目錄2025骨科脊柱骨折術(shù)后康復(fù)醫(yī)學(xué)查房課件（點擊PPT首頁，背景是晨光中的病房，窗臺上擺著患者家屬送來的綠蘿。我站在示教室，翻著手中的病歷，抬頭看向臺下的醫(yī)護同仁。）“各位老師、同事，今天我們的查房主題是‘脊柱骨折術(shù)后康復(fù)’。上周三收住的56歲張師傅，是我近期印象很深的患者——他從2米高的腳手架墜落，L1椎體壓縮性骨折伴椎管輕度占位，急診做了椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。現(xiàn)在術(shù)后第3天，他躺在11床，家屬總問‘啥時候能坐起來？’‘會不會留下后遺癥？’。這些問題，正是我們今天要通過查房一起梳理的。”01前言：為什么要重視脊柱骨折術(shù)后康復(fù)？前言：為什么要重視脊柱骨折術(shù)后康復(fù)？（切換PPT，顯示《中國骨科創(chuàng)傷流行病學(xué)白皮書》數(shù)據(jù)）先拋幾個數(shù)據(jù)：我國每年脊柱骨折新發(fā)患者約52萬，其中60%為45歲以上人群，高能量損傷（墜落、交通傷）占比近年上升至38%。過去我們總覺得“手術(shù)做完就萬事大吉”，但臨床隨訪發(fā)現(xiàn)：約1/3患者術(shù)后3個月仍存在腰背部疼痛，15%因康復(fù)不當(dāng)出現(xiàn)內(nèi)固定松動，更有22%因長期臥床引發(fā)深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。（點擊下一張PPT，顯示康復(fù)醫(yī)學(xué)科參與前后的對比圖）去年我們科室聯(lián)合康復(fù)醫(yī)學(xué)科做了項小樣本研究：術(shù)后48小時內(nèi)介入康復(fù)護理的患者，平均住院日縮短5天，3個月時JOA功能評分（脊柱功能評估量表）比常規(guī)護理組高12分。這說明什么？脊柱骨折不是“手術(shù)終點”，而是“康復(fù)起點”——從麻醉清醒那一刻，康復(fù)就該開始。02病例介紹：張師傅的故事病例介紹：張師傅的故事（切換至患者床旁視頻：張師傅半臥位，床頭搖高30，左腿戴著氣壓治療腿套，右手捏著握力球。家屬在旁整理床頭柜，桌上放著《脊柱術(shù)后康復(fù)手冊》。）患者張某，男，56歲，建筑工人。主訴：“高處墜落致腰背部疼痛伴活動受限6小時”。受傷及手術(shù)經(jīng)過：2025年3月10日上午9點，作業(yè)時踩空墜落，臀部著地，即感腰背部劇烈疼痛，無法站立，無下肢麻木、二便障礙。急診X線+CT示：L1椎體壓縮約1/2（Ⅱ度），椎體后緣骨塊向椎管內(nèi)移位約3mm（椎管占位＜30%），MRI未見脊髓損傷信號。當(dāng)日18點在全麻下行“L1椎體骨折切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中出血200ml，置引流管1根（術(shù)后24小時引流量80ml，已拔除）。病例介紹：張師傅的故事術(shù)后3天現(xiàn)狀：生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，BP130/85mmHg）；腰背部術(shù)區(qū)敷料干燥，無滲液，壓痛（+），叩擊痛（±）；雙下肢肌力5級，肌張力正常，痛溫覺對稱；NRS疼痛評分（數(shù)字評分法）靜息時2分，翻身時4分；可自行軸向翻身（家屬協(xié)助），未離床；飲食以半流質(zhì)為主，排便正常（術(shù)后第2天已解大便）；睡眠差（夜間醒3次，自述“怕翻身壓到傷口”）。（翻看病歷夾，指著體溫單）“大家看，他術(shù)后第1天CRP（C反應(yīng)蛋白）28mg/L，今天降到12mg/L，說明炎癥反應(yīng)控制得不錯。但昨天查房時他說‘躺著背酸得像壓了塊石頭’，這提示我們要關(guān)注肌肉廢用性萎縮的早期跡象。”03護理評估：從“局部”到“整體”的立體觀察護理評估：從“局部”到“整體”的立體觀察（切換PPT，顯示護理評估思維導(dǎo)圖：生理-心理-社會）脊柱骨折術(shù)后護理評估不能只盯著“傷口”，要像剝洋蔥一樣逐層深入。結(jié)合張師傅的情況，我們從三方面展開：生理評估：關(guān)注“動”與“靜”的平衡疼痛管理：靜息痛、活動痛、夜間痛的動態(tài)變化（張師傅翻身痛明顯，需排查是否因體位不當(dāng)牽拉肌肉）；01神經(jīng)功能：雙下肢感覺、運動、反射（他目前肌力正常，但要警惕術(shù)后血腫壓迫的遲發(fā)性表現(xiàn)）；02活動能力：軸向翻身是否標準（家屬協(xié)助時曾出現(xiàn)腰部扭轉(zhuǎn)，這是隱患）、核心肌群收縮能力（讓他試著“吸肚子”，能維持5秒，但有顫抖）；03切口與引流：雖然引流已拔，但術(shù)區(qū)周圍皮膚有無紅腫（他腰背部皮膚菲薄，是壓瘡高危部位）；04二便功能：術(shù)后未留置尿管，自行排尿通暢，但需觀察有無便秘（他說“不敢用力排便，怕震到腰”）。05生理評估：關(guān)注“動”與“靜”的平衡2.心理評估：“焦慮”背后的真實需求（翻開護理記錄，指著家屬的留言：“醫(yī)生，他總說‘我要是癱了，家里就垮了’”）張師傅是家里主要勞動力，兒子剛結(jié)婚，女兒在讀大學(xué)，經(jīng)濟壓力大。術(shù)后他反復(fù)問“啥時候能上班？”“會不會留殘疾？”，夜間睡眠淺，這些都是典型的“創(chuàng)傷后應(yīng)激焦慮”。昨天責(zé)任護士小陳陪他聊了20分鐘，他說“其實我不怕疼，就怕成家里累贅”——這才是核心。3.社會支持：康復(fù)的“隱形支架”家屬照護能力：老伴53歲，務(wù)農(nóng)，能配合翻身但手法不規(guī)范；兒子是快遞員，白天上班，晚上來陪床；女兒周末才能來。經(jīng)濟方面：有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，自付部分約2萬元（他術(shù)前曾猶豫是否手術(shù)，擔(dān)心費用）。04護理診斷：從“問題”到“靶點”的精準定位護理診斷：從“問題”到“靶點”的精準定位（切換PPT，顯示護理診斷列表，每個診斷后標注“依據(jù)”）基于評估結(jié)果，我們提煉出5個主要護理診斷：1.急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、肌肉痙攣有關(guān)（依據(jù)：NRS評分4分，翻身時加重）；2.軀體活動障礙：與術(shù)后制動、疼痛、恐懼有關(guān)（依據(jù)：不能獨立翻身，核心肌群力量弱）；3.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、局部受壓、營養(yǎng)狀況有關(guān)（依據(jù)：腰背部皮膚菲薄，Braden評分14分（中度風(fēng)險））；4.焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟壓力有關(guān)（依據(jù)：睡眠差，反復(fù)詢問康復(fù)時間）；5.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、肺部感染、便秘（依據(jù)：術(shù)后臥床、活動減少，患者自述“不敢用力排便”）。05護理目標與措施：分階段“精準施策”護理目標與措施：分階段“精準施策”（切換PPT，顯示“術(shù)后1-3天”“術(shù)后4-14天”“術(shù)后2周-3月”時間軸）康復(fù)不是“一刀切”，要像種莊稼——不同階段有不同的“養(yǎng)護重點”。我們?yōu)閺垘煾抵贫朔蛛A段目標與措施：階段一：術(shù)后1-3天（炎癥反應(yīng)期）目標：控制疼痛、預(yù)防并發(fā)癥、建立康復(fù)信心。措施：疼痛管理：采用“多模式鎮(zhèn)痛”——口服塞來昔布（200mgbid）+局部冷敷（術(shù)后48小時內(nèi)，每次20分鐘，間隔1小時）+分散注意力（播放他喜歡的豫?。Ｗ蛱煺{(diào)整后，他翻身時疼痛評分降到3分，說“沒那么鉆心了”。早期活動：強調(diào)“制動≠不動”——指導(dǎo)家屬正確軸向翻身（三人法：一人扶肩，一人托腰，一人搬腿，保持脊柱中立位）；每天3次“床上微運動”：踝泵運動（勾腳-伸腳，每組20次）、股四頭肌等長收縮（用力伸腿，膝蓋下壓床面，保持5秒）、上肢抗阻訓(xùn)練（握力球，每組15次）。皮膚保護：使用氣墊床，每2小時翻身1次（夜間設(shè)鬧鐘）；骨突處（骶尾、髂后上棘）涂抹賽膚潤，保持皮膚干燥（他出汗多，晨晚間用溫水擦?。?。階段一：術(shù)后1-3天（炎癥反應(yīng)期）心理干預(yù)：責(zé)任護士小陳每天固定時間陪他“拉家?！?，從“今天飯合口嗎？”到“您閨女上次說考教資，準備得咋樣？”，慢慢打開話匣子。昨天他主動說：“小陳，我看手冊上的鍛煉圖，能再教我一遍不？”——這是信任的開始。階段二：術(shù)后4-14天（修復(fù)期）目標：強化核心肌群、逐步離床、調(diào)整心理預(yù)期。措施：核心肌群訓(xùn)練：從“腹式呼吸”過渡到“五點支撐”（仰臥位，雙肘、雙足、頭部撐床，抬臀，保持10秒，每組10次）。昨天嘗試時他說“肚子酸酸的，但能堅持”，我們及時鼓勵：“這說明肌肉在‘覺醒’，堅持住！”階段一：術(shù)后1-3天（炎癥反應(yīng)期）離床指導(dǎo)：術(shù)后第7天（預(yù)計）開始坐起訓(xùn)練——先搖高床頭30，適應(yīng)5分鐘；逐步增加到60，無頭暈、腰痛后，雙腿下垂床邊10分鐘。第一次坐起時要專人守護，張師傅老伴緊張得直搓手，我們握著她的手說：“阿姨，您看他呼吸平穩(wěn)，臉色沒變，這就說明能耐受?！憋嬍痴{(diào)整：從半流質(zhì)過渡到普食，重點補蛋白質(zhì)（魚、蛋、乳清蛋白粉）和膳食纖維（燕麥、火龍果）。他之前擔(dān)心“吃肉不消化”，我們用模型解釋：“傷口長肉需要‘材料’，就像蓋房子得有磚，您吃的蛋白就是‘磚’?！爆F(xiàn)在他每天能喝200ml牛奶，吃1個雞蛋。階段三：術(shù)后2周-3月（功能重建期）目標：恢復(fù)日?；顒幽芰Α㈩A(yù)防遠期并發(fā)癥（如慢性腰痛）。措施：階段一：術(shù)后1-3天（炎癥反應(yīng)期）漸進式負重：術(shù)后4周（X線示骨痂生長）開始佩戴腰圍離床行走，初始每次10分鐘，每天3次；6周后逐漸增加到每次30分鐘，避免久站（建筑工人習(xí)慣彎腰，需重點糾正）。01專項訓(xùn)練：針對他的職業(yè)需求（搬運、攀爬），設(shè)計“模擬工作場景訓(xùn)練”——如彎腰撿物（保持腰部直立，屈膝下蹲）、手持5kg沙袋（模擬工具重量）行走?？祻?fù)治療師會用肌電儀監(jiān)測他的腰部肌肉活動，避免代償。02心理支持：聯(lián)系同病種康復(fù)良好的患者“現(xiàn)身說法”，比如去年出院的李師傅（同樣是建筑工人，術(shù)后6個月恢復(fù)工作），讓張師傅看到“希望具象化”。0306并發(fā)癥的觀察及護理：“防”大于“治”并發(fā)癥的觀察及護理：“防”大于“治”（切換PPT，顯示“并發(fā)癥預(yù)警信號”表格，紅色標注關(guān)鍵指標）脊柱骨折術(shù)后并發(fā)癥就像“暗礁”，看不見但危險。我們總結(jié)了4類高風(fēng)險并發(fā)癥，每類都要“早發(fā)現(xiàn)、早處理”：深靜脈血栓（DVT）觀察：雙下肢周徑差（髕骨上15cm、下10cm）＞2cm，皮膚發(fā)紅、皮溫升高，Homan征（足背屈時小腿疼痛）陽性；護理：除了前面提到的踝泵運動，術(shù)后24小時開始使用氣壓治療（每天2次，每次30分鐘）；高風(fēng)險患者（如肥胖、靜脈曲張）預(yù)防性使用低分子肝素（張師傅BMI22，無高危因素，暫不使用）。肺部感染觀察：體溫＞37.5℃，咳嗽無力，痰液黏稠或變黃；護理：每天3次“呼吸訓(xùn)練”——縮唇呼吸（用鼻深吸，口慢呼，吸呼比1:2）、有效咳嗽（深吸2次，第3次咳嗽時收腹）；術(shù)后第2天開始拍背（從下往上，空心掌，每次5分鐘），張師傅現(xiàn)在能咳出白色黏痰，比剛術(shù)后時好多了。壓瘡觀察：骨突處皮膚發(fā)紅，壓之不褪色（Ⅰ期壓瘡）；護理：除了定時翻身，我們給張師傅定制了“翻身卡”（記錄每次翻身時間、皮膚情況），家屬參與記錄，昨天他骶尾部皮膚只是“白里透紅”，沒有壓紅，說明做得不錯。便秘觀察：3天未排便，腹脹，排便時肛門疼痛；護理：除了飲食調(diào)整，教家屬“腹部按摩”（以臍為中心，順時針打圈，每次10分鐘）；必要時使用開塞露（張師傅術(shù)后第2天已排便，目前每天1次，軟便）。07健康教育：讓康復(fù)“回家”健康教育：讓康復(fù)“回家”（切換PPT，顯示“出院指導(dǎo)手冊”內(nèi)頁，手寫備注：“張師傅，記得腰圍要‘前高后低’，別系太緊！”）康復(fù)不是“醫(yī)院的事”，而是“終身課題”。我們?yōu)閺垘煾抵贫恕叭A健康教育”：住院期（術(shù)后1-14天）：重點教“怎么做”——翻身手法、疼痛評分方法、踝泵運動視頻（用手機錄好發(fā)給他兒子）；出院前（術(shù)后2周）：重點講“為什么”——解釋“過早負重會導(dǎo)致內(nèi)固定松動”“核心肌群訓(xùn)練能減少慢性腰痛”；居家期（術(shù)后1-3月）：重點管“效果”——建立微信隨訪群（醫(yī)生、護士、家屬、患者），每周五視頻查房，檢查訓(xùn)練完成情況（張師傅老伴說：“有群里盯著，他不敢偷懶”）。08總結(jié)：康復(fù)是“人”的康復(fù)總結(jié)：康復(fù)是“人”的康復(fù)（切換PPT，顯示張師傅術(shù)前術(shù)后對比圖：術(shù)前眉頭緊皺，術(shù)后第5天笑著比“OK”手勢）查房到這里，我想起張師傅昨天說的一句話：“剛開始我覺得康復(fù)就是‘活動活動腿’，現(xiàn)在才知道，原來怎么躺、怎么吃、怎么想，都是康復(fù)