消化內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報告膽石性腸梗阻病例分析病歷資料患者男性，77歲。主因上腹部絞痛、嘔吐以及便秘和停止排氣7天就診?；颊呒韧鶡o重大疾病史和任何膽道癥狀?；颊呷朐簳r血流動力學(xué)穩(wěn)定，無發(fā)熱。腹部觸診柔軟。血常規(guī)檢查未見明顯異常。初步腹部CT檢查顯示距十二指腸空腸角1.3m處存在一膽結(jié)石（直徑約為2～2.5cm）阻塞腸腔伴小腸梗阻，膽囊十二指腸瘺。膽囊塌陷，膽囊壁增厚，腔內(nèi)可見空氣（圖1、2）。（圖1顯示膽結(jié)石阻塞腸腔）（圖2A紅色箭頭顯示膽囊十二指腸瘺，橘色箭頭示膽管積氣；B綠色箭頭示膽囊塌陷，壁增厚和腔內(nèi)氣體）結(jié)合上述影像學(xué)檢查結(jié)果和患者的臨床癥狀，考慮到膽石性腸梗阻無法自行排出，遂決定進行急診剖腹手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)兩顆較大的膽結(jié)石阻塞腸腔，導(dǎo)致小腸梗阻，位于十二指腸空腸角1.3m處，腸管健康，無缺血跡象。遂行腸切開取石術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)正常。分析討論膽石性腸梗阻是一種罕見的疾病，據(jù)報道在0.3%～0.5%的膽石癥患者中發(fā)生，多見于老年人群。該病最常見的原因是膽道和胃腸道之間的異常瘺管，其中膽囊十二指腸內(nèi)瘺是膽囊結(jié)石進入腸道的最主要途徑。落入腸道的膽石可隨糞便排出或經(jīng)口吐出，部分體積較大的結(jié)石，以及原來體積較小，進入腸道后由于腸管的痙攣、狹窄、炎癥、動力障礙、新生物及腸內(nèi)容物黏附而使體積變大的結(jié)石，則容易嵌頓于腸腔某處而最終導(dǎo)致腸梗阻。一般認為，結(jié)石直徑超過2.5cm時可阻塞腸腔，腸內(nèi)結(jié)石的數(shù)量可為單個也可為多個。膽石性腸梗阻具有機械性腸梗阻的一般特點，患者臨床表現(xiàn)包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等，具體表現(xiàn)則取決于結(jié)石的大小和數(shù)量、腸管的病變程度、梗阻水平的高低以及膽道疾病的狀態(tài)?；颊叩哪c梗阻可能由于嵌塞的自發(fā)緩解或膽結(jié)石通過胃腸道呈間歇性，一旦結(jié)石完全嵌頓，則表現(xiàn)為典型的腸梗阻征象。腹部CT檢查是診斷膽石性腸梗阻的最佳方法，其檢查結(jié)果包括小腸梗阻、異位膽囊結(jié)石、膽道積氣、膽囊異常以及受影響腸道的活力。Rigler三聯(lián)征包括膽道積氣，腸管擴張并見氣液平面，異位結(jié)石影是膽石性腸梗阻的典型特征。CT不但有助于膽石性腸梗阻的診斷，還能辨別膽道病變和膽腸瘺部位以及腹腔內(nèi)情況，已成為臨床診斷膽石性腸梗阻的金標準。膽石性腸梗阻的治療目的是解除梗阻，而梗阻的核心是清除膽結(jié)石。治療原則是在糾正水電解質(zhì)失衡和防治并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，行腸道取石或排石、瘺管修補以及膽道原發(fā)病根除。臨床主要有3種治療方法：單獨腸切開取石術(shù)、腸切開取石術(shù)聯(lián)合膽囊切除和瘺管閉合術(shù)（一期手術(shù)）以及腸切開取石術(shù)后延期膽囊切除術(shù)（二期手術(shù)）?？蛇x擇傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。需要強調(diào)的是，無論采用哪種方案，必須重視全面探查，防治遺漏多發(fā)膽石和多處病灶；如遇小膽石可推擠過狹窄部位經(jīng)由肛門排出，但切忌硬性擠壓，避免損傷腸管。膽石性腸梗阻的保守治療只適于少數(shù)患者，必須強調(diào)在保守治療過程中要重視病情監(jiān)測，如癥狀加重需及時調(diào)整治療方案。如患者癥狀不重，經(jīng)胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡及吞服油劑等處理后，較小結(jié)石可自行排出。膽石型腸梗阻是一種罕見的腸梗阻原因，腹部CT檢查為首選檢查方法。主要治療方法為手術(shù)治療，手術(shù)方案的選擇主要取決于患者術(shù)前狀態(tài)、術(shù)