醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款管理辦法?一、引言在醫(yī)療行業(yè)中，醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)資金的重要組成部分。隨著我國(guó)醫(yī)療保障體系的不斷完善和參保人數(shù)的持續(xù)增加，醫(yī)保結(jié)算在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中所占的比重日益增大。妥善管理醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金周轉(zhuǎn)、財(cái)務(wù)穩(wěn)定以及可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。本辦法旨在規(guī)范公司（[公司具體名稱]）醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款的管理，確保醫(yī)保資金的及時(shí)、足額回收，提高資金使用效率，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合公司實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況制定。二、適用范圍本辦法適用于公司旗下所有涉及醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)院、門診部、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。涵蓋了與各類醫(yī)保基金（如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等）相關(guān)的應(yīng)收醫(yī)療款管理。三、管理原則（一）合法性原則嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策和財(cái)務(wù)制度，確保醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款的核算、管理和結(jié)算工作合法合規(guī)。（二）及時(shí)性原則及時(shí)辦理醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)、結(jié)算手續(xù)，加快醫(yī)保資金回籠速度，提高資金使用效率。（三）準(zhǔn)確性原則準(zhǔn)確記錄醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款的發(fā)生、收回和結(jié)余情況，確保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)、可靠。（四）風(fēng)險(xiǎn)可控原則建立健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款的監(jiān)控和分析，有效防范和控制醫(yī)保資金回收風(fēng)險(xiǎn)。四、組織與職責(zé)（一）財(cái)務(wù)部門1.負(fù)責(zé)醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款的會(huì)計(jì)核算工作，設(shè)置專門的會(huì)計(jì)科目進(jìn)行明細(xì)核算，準(zhǔn)確記錄每筆醫(yī)保應(yīng)收款項(xiàng)的發(fā)生、收回和結(jié)余情況。2.定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)賬，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決差異問(wèn)題，確保雙方數(shù)據(jù)一致。3.編制醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款報(bào)表，定期向管理層匯報(bào)醫(yī)保資金回收情況，為決策提供依據(jù)。4.參與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算政策的研究和分析，提出合理的財(cái)務(wù)建議。（二）醫(yī)保管理部門1.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常溝通和協(xié)調(diào)工作，及時(shí)了解醫(yī)保政策的變化和調(diào)整，確保公司醫(yī)保業(yè)務(wù)的正常開(kāi)展。2.審核參保患者的醫(yī)保資格和報(bào)銷范圍，確保醫(yī)保費(fèi)用的申報(bào)符合政策要求。3.辦理醫(yī)保費(fèi)用的申報(bào)、結(jié)算手續(xù)，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求及時(shí)提交相關(guān)資料，跟蹤結(jié)算進(jìn)度，確保醫(yī)保資金及時(shí)到賬。4.對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的使用情況進(jìn)行監(jiān)控和分析，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取措施進(jìn)行處理。（三）醫(yī)療業(yè)務(wù)部門1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)保費(fèi)用的發(fā)生真實(shí)、合規(guī)。2.及時(shí)準(zhǔn)確地錄入患者的醫(yī)保信息和醫(yī)療費(fèi)用信息，保證數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。3.協(xié)助醫(yī)保管理部門和財(cái)務(wù)部門做好醫(yī)保費(fèi)用的申報(bào)和結(jié)算工作，提供必要的證明材料和數(shù)據(jù)支持。（四）審計(jì)部門1.定期對(duì)醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款的管理情況進(jìn)行審計(jì)，檢查醫(yī)保費(fèi)用的申報(bào)、核算和結(jié)算是否符合規(guī)定，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)。2.對(duì)醫(yī)保資金的使用效益進(jìn)行評(píng)價(jià)，為提高醫(yī)保資金管理水平提供建議。五、醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款的形成與確認(rèn)（一）醫(yī)保費(fèi)用的發(fā)生參?；颊咴诠踞t(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，醫(yī)療業(yè)務(wù)部門按照醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范為患者提供醫(yī)療服務(wù)，并及時(shí)準(zhǔn)確地記錄患者的醫(yī)保信息和醫(yī)療費(fèi)用信息。醫(yī)保費(fèi)用包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等。（二）醫(yī)保費(fèi)用的審核與申報(bào)1.醫(yī)保管理部門在患者出院或結(jié)算時(shí)，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，確保費(fèi)用的發(fā)生符合醫(yī)保政策和報(bào)銷范圍。審核內(nèi)容包括患者的醫(yī)保資格、費(fèi)用明細(xì)、診療項(xiàng)目等。2.審核通過(guò)后，醫(yī)保管理部門按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)整理和提交醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)資料，包括費(fèi)用清單、病歷、診斷證明等。（三）醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款的確認(rèn)財(cái)務(wù)部門根據(jù)醫(yī)保管理部門提交的醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)資料，按照權(quán)責(zé)發(fā)生制原則確認(rèn)醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款。在確認(rèn)時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄應(yīng)收款項(xiàng)的金額、醫(yī)保類型、患者信息等明細(xì)內(nèi)容。六、醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款的結(jié)算與回收（一）結(jié)算方式公司與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式主要包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等。醫(yī)保管理部門應(yīng)根據(jù)不同的結(jié)算方式，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求及時(shí)辦理結(jié)算手續(xù)。（二）結(jié)算流程1.醫(yī)保管理部門在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)資料提交給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并跟蹤審核進(jìn)度。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行審核，如有疑問(wèn)或需要補(bǔ)充資料，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)配合提供。3.審核通過(guò)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照結(jié)算方式和協(xié)議約定向公司支付醫(yī)保費(fèi)用。財(cái)務(wù)部門在收到醫(yī)保資金后，及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理，沖減相應(yīng)的醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款。（三）逾期款項(xiàng)的處理1.對(duì)于超過(guò)規(guī)定結(jié)算期限仍未收回的醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通，了解原因并催促結(jié)算。2.如因醫(yī)保政策調(diào)整、系統(tǒng)故障等客觀原因?qū)е驴铐?xiàng)逾期，醫(yī)保管理部門應(yīng)積極協(xié)調(diào)解決，爭(zhēng)取盡快收回款項(xiàng)。3.如因公司自身原因?qū)е驴铐?xiàng)逾期，相關(guān)責(zé)任部門應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行整改，避免類似情況再次發(fā)生。4.對(duì)于長(zhǎng)期拖欠的醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款，公司可以通過(guò)法律途徑維護(hù)自身權(quán)益。七、醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款的監(jiān)控與分析（一）監(jiān)控指標(biāo)1.醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款余額：反映公司在某一時(shí)點(diǎn)上尚未收回的醫(yī)保款項(xiàng)總額。2.醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)率：衡量醫(yī)保資金的回收速度，計(jì)算公式為：醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)率=醫(yī)保結(jié)算收入/平均醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款余額。3.醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款賬齡結(jié)構(gòu)：分析不同賬齡段的醫(yī)保應(yīng)收款項(xiàng)占比情況，了解款項(xiàng)的回收情況和潛在風(fēng)險(xiǎn)。（二）監(jiān)控方法1.財(cái)務(wù)部門定期編制醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款報(bào)表，對(duì)上述監(jiān)控指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算和分析，并與歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。2.醫(yī)保管理部門建立醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款臺(tái)賬，實(shí)時(shí)記錄每筆款項(xiàng)的發(fā)生、申報(bào)、結(jié)算和回收情況，便于跟蹤和監(jiān)控。3.審計(jì)部門定期對(duì)醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款的管理情況進(jìn)行審計(jì)，檢查監(jiān)控指標(biāo)的執(zhí)行情況和數(shù)據(jù)的真實(shí)性。（三）分析與報(bào)告1.財(cái)務(wù)部門和醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款的回收情況進(jìn)行分析，撰寫分析報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施和建議。2.分析報(bào)告應(yīng)包括醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款的總體情況、監(jiān)控指標(biāo)分析、存在的問(wèn)題及原因、改進(jìn)措施等內(nèi)容，并及時(shí)向管理層匯報(bào)。八、風(fēng)險(xiǎn)管理（一）政策風(fēng)險(xiǎn)1.醫(yī)保政策的調(diào)整可能會(huì)影響公司醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款的回收金額和時(shí)間。醫(yī)保管理部門應(yīng)密切關(guān)注醫(yī)保政策的變化，及時(shí)調(diào)整公司的醫(yī)保業(yè)務(wù)策略和管理措施。2.加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通和協(xié)調(diào)，及時(shí)了解政策調(diào)整的背景和意圖，爭(zhēng)取政策支持和理解。（二）信用風(fēng)險(xiǎn)1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可能因資金緊張、管理不善等原因?qū)е箩t(yī)保費(fèi)用支付不及時(shí)或不足。公司應(yīng)建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信用評(píng)估機(jī)制，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信用狀況進(jìn)行定期評(píng)估。2.對(duì)于信用狀況較差的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)加強(qiáng)款項(xiàng)催收力度，采取必要的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。（三）操作風(fēng)險(xiǎn)1.醫(yī)療業(yè)務(wù)部門和醫(yī)保管理部門在醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)和結(jié)算過(guò)程中，可能因操作失誤、信息不準(zhǔn)確等原因?qū)е箩t(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款無(wú)法及時(shí)收回。公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員的培訓(xùn)和管理，提高業(yè)務(wù)水平和操作規(guī)范。2.建立健全內(nèi)部審核制度，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)資料進(jìn)行嚴(yán)格審核，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和合規(guī)性。九、檔案管理（一）檔案內(nèi)容醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款相關(guān)的檔案資料包括醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)資料、結(jié)算憑證、對(duì)賬記錄、分析報(bào)告等。（二）檔案保存財(cái)務(wù)部門和醫(yī)保管理部門應(yīng)按照檔案管理的要求，對(duì)醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款相關(guān)的檔案資料進(jìn)行分類整理、裝訂成冊(cè)，并妥善保存。檔案保存期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）檔案查閱公司內(nèi)部人員因工作需要查閱醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款檔案資料時(shí)，應(yīng)按照檔案管理規(guī)定辦理查閱手續(xù)。外部單位或個(gè)人查閱檔案資料時(shí)，應(yīng)經(jīng)公司管理層批準(zhǔn)，并按照相關(guān)規(guī)定辦理查閱手續(xù)。十、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制公司應(yīng)建立健全醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款管理的監(jiān)督機(jī)制，審計(jì)部門定期對(duì)醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款的管理情況進(jìn)行審計(jì)，檢查各項(xiàng)制度和流程的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)。（二）考核指標(biāo)公司應(yīng)將醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)療款管理納入績(jī)效考核體系，設(shè)置合理的考核指標(biāo)，如醫(yī)保應(yīng)收醫(yī)