病歷歸檔無紙化管理辦法一、前言親愛的同事們，在醫(yī)療行業(yè)不斷發(fā)展的今天，病歷管理作為醫(yī)療工作中至關(guān)重要的一環(huán)，其管理模式也在與時俱進(jìn)。隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，病歷歸檔無紙化管理已成為大勢所趨。這種管理方式不僅能提高工作效率、減少存儲空間占用，還能提升病歷的安全性與可檢索性。為了更好地適應(yīng)這一變革，規(guī)范病歷歸檔無紙化管理工作，特制定本辦法。希望大家認(rèn)真學(xué)習(xí)并按照要求執(zhí)行，共同推動醫(yī)院病歷管理工作邁向新臺階。二、適用范圍本辦法適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室以及與病歷管理相關(guān)的部門，包括但不限于病案室、信息科等。無論是門診病歷還是住院病歷的歸檔無紙化管理工作，均依照本辦法執(zhí)行。三、相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)參考1.《中華人民共和國電子簽名法》明確了可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力。在病歷歸檔無紙化管理中，電子簽名的應(yīng)用需遵循該法規(guī)定，確保電子病歷的真實(shí)性、完整性和不可抵賴性。2.《電子病歷基本規(guī)范（試行）》對電子病歷的書寫、存儲、使用等方面做出了詳細(xì)規(guī)定。我們在進(jìn)行病歷歸檔無紙化管理時，要嚴(yán)格按照此規(guī)范，保證電子病歷的規(guī)范書寫、安全存儲以及合法使用。3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》強(qiáng)調(diào)了病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制等環(huán)節(jié)的要求。在無紙化管理模式下，同樣要保障患者的合法權(quán)益，遵循該規(guī)定做好病歷管理工作。我們必須嚴(yán)格遵守這些法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，這是我們開展病歷歸檔無紙化管理工作的基石，希望大家在工作中時刻牢記，切勿疏忽。四、病歷歸檔無紙化管理的目標(biāo)與原則（一）目標(biāo)1.實(shí)現(xiàn)病歷的高效、準(zhǔn)確歸檔，提高病歷管理工作效率，減少因紙質(zhì)病歷整理、裝訂、存儲等帶來的繁瑣流程。2.確保病歷數(shù)據(jù)的長期安全保存，防止因自然災(zāi)害、人為失誤等因素導(dǎo)致病歷損壞或丟失。3.提升病歷的檢索與利用效率，方便醫(yī)務(wù)人員快速獲取患者病歷信息，為臨床診療、教學(xué)、科研等工作提供有力支持。4.促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，提升醫(yī)院整體管理水平，與現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展趨勢相適應(yīng)。（二）原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵循國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷歸檔無紙化管理的全過程合法合規(guī)。2.真實(shí)性原則：采取有效措施保證電子病歷的內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確，杜絕虛假信息錄入。3.完整性原則：確保電子病歷涵蓋患者診療過程中的所有關(guān)鍵信息，不遺漏重要數(shù)據(jù)。4.安全性原則：通過技術(shù)手段和管理制度，保障電子病歷數(shù)據(jù)在存儲、傳輸、使用過程中的安全，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改等情況發(fā)生。5.可追溯性原則：建立完善的審計(jì)追蹤機(jī)制，對電子病歷的任何操作都能追溯到責(zé)任人、操作時間和操作內(nèi)容。五、職責(zé)分工（一）臨床與醫(yī)技科室1.醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)準(zhǔn)確、及時地完成電子病歷的書寫工作。在患者診療過程中，要按照規(guī)范要求詳細(xì)記錄病情、診斷、治療措施等信息。書寫過程中要認(rèn)真核對，避免錯別字、數(shù)據(jù)錯誤等問題。我們鼓勵大家養(yǎng)成邊診療邊記錄的好習(xí)慣，確保病歷內(nèi)容與患者實(shí)際情況同步更新。2.在患者出院或診療結(jié)束后規(guī)定時間內(nèi)，完成電子病歷的自查與提交工作?？剖覂?nèi)部可設(shè)立病歷質(zhì)控小組，定期對本科室電子病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。希望大家重視病歷質(zhì)量，這不僅關(guān)系到患者的診療安全，也是我們醫(yī)院醫(yī)療水平的重要體現(xiàn)。3.配合病案室和信息科開展病歷歸檔相關(guān)工作，如提供必要的病歷補(bǔ)充信息、協(xié)助解決電子病歷系統(tǒng)使用過程中出現(xiàn)的問題等。（二）病案室1.負(fù)責(zé)制定電子病歷歸檔的具體流程和標(biāo)準(zhǔn)，確保歸檔工作規(guī)范有序進(jìn)行。定期對歸檔病歷的質(zhì)量進(jìn)行抽查審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關(guān)科室并督促整改。2.對已歸檔的電子病歷進(jìn)行統(tǒng)一管理，包括數(shù)據(jù)備份、存儲介質(zhì)的維護(hù)與更新等工作，保障電子病歷數(shù)據(jù)的長期安全性。3.負(fù)責(zé)為其他科室提供病歷查詢、借閱等服務(wù)，嚴(yán)格按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，記錄借閱信息，確保病歷使用的可追溯性。（三）信息科1.負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的日常維護(hù)與升級工作，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。定期對系統(tǒng)進(jìn)行安全檢測和漏洞修復(fù)，防止數(shù)據(jù)泄露和系統(tǒng)故障。2.為醫(yī)務(wù)人員提供電子病歷系統(tǒng)使用培訓(xùn)與技術(shù)支持，幫助大家熟練掌握系統(tǒng)操作，及時解決使用過程中遇到的技術(shù)問題。3.與相關(guān)部門協(xié)作，制定數(shù)據(jù)備份策略和災(zāi)難恢復(fù)計(jì)劃，保障電子病歷數(shù)據(jù)在遇到突發(fā)情況時能夠快速恢復(fù)。（四）醫(yī)院管理層1.負(fù)責(zé)對病歷歸檔無紙化管理工作進(jìn)行整體規(guī)劃與決策，制定相關(guān)政策和資源支持計(jì)劃。2.定期聽取病歷管理工作匯報，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的重大問題，推動病歷歸檔無紙化管理工作順利開展。六、電子病歷書寫規(guī)范1.基本要求：電子病歷應(yīng)使用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。文字表述應(yīng)準(zhǔn)確、清晰、簡練、通順，標(biāo)點(diǎn)符號正確。我們希望大家在書寫病歷時，要以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對待每一個字詞，確保病歷內(nèi)容能夠準(zhǔn)確傳達(dá)患者的病情信息。2.時間記錄：病歷中的日期和時間應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，采用24小時制。時間記錄要精確到分鐘，如涉及搶救等關(guān)鍵時間節(jié)點(diǎn)，應(yīng)精確到秒。這樣詳細(xì)的時間記錄有助于準(zhǔn)確反映患者病情變化和診療過程。3.內(nèi)容規(guī)范：電子病歷內(nèi)容應(yīng)涵蓋患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療計(jì)劃、病程記錄等。各部分內(nèi)容要完整、邏輯清晰。例如，現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)描述患者本次患病的起病時間、主要癥狀、癥狀的發(fā)展變化過程以及診療經(jīng)過等，為后續(xù)的診斷和治療提供全面的依據(jù)。4.簽名要求：醫(yī)務(wù)人員在完成電子病歷書寫后，必須使用電子簽名確認(rèn)。電子簽名應(yīng)符合《中華人民共和國電子簽名法》的要求，具有唯一性和不可抵賴性。嚴(yán)禁他人代簽或使用未經(jīng)授權(quán)的電子簽名。希望大家嚴(yán)格遵守簽名規(guī)定，這是對自己工作的負(fù)責(zé)，也是保障病歷法律效力的重要環(huán)節(jié)。七、病歷歸檔流程1.病歷提交：患者診療結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)（一般為患者出院后[X]個工作日內(nèi)，急診留觀病歷在患者離觀后[X]小時內(nèi)）完成電子病歷的書寫與自查，確認(rèn)無誤后提交至科室病歷質(zhì)控小組。2.科室質(zhì)控：科室病歷質(zhì)控小組收到提交的電子病歷后，應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)完成對病歷質(zhì)量的檢查。檢查內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性等。如發(fā)現(xiàn)問題，及時返回給經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行修改。只有通過科室質(zhì)控的病歷才能進(jìn)入下一步歸檔流程。希望各科室質(zhì)控小組認(rèn)真履行職責(zé)，把好病歷質(zhì)量的第一關(guān)。3.病案室審核：科室質(zhì)控合格的電子病歷自動提交至病案室。病案室工作人員對病歷進(jìn)行再次審核，重點(diǎn)審核病歷的完整性、編碼準(zhǔn)確性等。對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與相關(guān)科室溝通，督促整改。經(jīng)審核合格的電子病歷，方可進(jìn)行歸檔處理。4.歸檔存儲：審核通過的電子病歷由病案室按照既定的存儲策略進(jìn)行歸檔存儲。電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全可靠的存儲設(shè)備上，并進(jìn)行定期備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)異地存放，以防止因本地災(zāi)害等原因?qū)е聰?shù)據(jù)丟失。同時，要建立完善的存儲索引系統(tǒng)，方便病歷的快速檢索。八、電子病歷的安全管理1.訪問控制：建立嚴(yán)格的用戶權(quán)限管理制度，根據(jù)不同崗位的工作需求，為醫(yī)務(wù)人員授予相應(yīng)的電子病歷訪問權(quán)限。例如，臨床醫(yī)師只能訪問本科室患者的病歷，且對病歷的修改權(quán)限也應(yīng)根據(jù)病情變化階段進(jìn)行限制。信息科要定期對用戶權(quán)限進(jìn)行審查，確保權(quán)限設(shè)置合理，防止越權(quán)訪問事件發(fā)生。2.數(shù)據(jù)加密：對存儲和傳輸過程中的電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行加密處理。在存儲環(huán)節(jié)，采用先進(jìn)的加密算法對病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行加密存儲；在傳輸環(huán)節(jié)，通過安全的網(wǎng)絡(luò)通道進(jìn)行傳輸，并對傳輸數(shù)據(jù)進(jìn)行加密。這樣可以有效保障病歷數(shù)據(jù)在各個環(huán)節(jié)的安全性，防止數(shù)據(jù)被竊取或篡改。3.安全審計(jì)：建立電子病歷安全審計(jì)系統(tǒng)，詳細(xì)記錄對電子病歷的所有操作，包括操作時間、操作人員、操作內(nèi)容等信息。審計(jì)日志應(yīng)保存一定期限，以備后續(xù)查詢和追溯。通過安全審計(jì)，能夠及時發(fā)現(xiàn)潛在的安全風(fēng)險，并對違規(guī)操作進(jìn)行追溯和處理。4.應(yīng)急處理：制定電子病歷數(shù)據(jù)安全應(yīng)急處理預(yù)案，明確在遇到數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)故障等突發(fā)事件時的應(yīng)急處理流程。定期組織相關(guān)人員進(jìn)行應(yīng)急演練，提高應(yīng)對突發(fā)事件的能力。一旦發(fā)生安全事件，要迅速啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施降低損失，并及時向上級主管部門報告。九、病歷的檢索與利用1.檢索系統(tǒng)：信息科負(fù)責(zé)建立功能強(qiáng)大、便捷易用的電子病歷檢索系統(tǒng)。該系統(tǒng)應(yīng)支持多種檢索方式，如患者姓名、住院號、診斷名稱、日期范圍等，方便醫(yī)務(wù)人員快速準(zhǔn)確地查詢所需病歷信息。同時，檢索系統(tǒng)要具備模糊查詢功能，以適應(yīng)不同的查詢需求。2.權(quán)限管理：對于病歷的檢索與利用，同樣要遵循嚴(yán)格的權(quán)限管理。不同崗位人員根據(jù)工作需要，經(jīng)授權(quán)后可查詢相應(yīng)范圍的病歷信息。例如，科研人員在進(jìn)行科研項(xiàng)目時，如需查閱大量病歷數(shù)據(jù)，需向醫(yī)院科研管理部門提交申請，經(jīng)審批后，由病案室為其開通特定權(quán)限。嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)私自查詢病歷信息。3.利用規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員在利用電子病歷進(jìn)行臨床診療、教學(xué)、科研等工作時，應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，不得將病歷信息用于非授權(quán)目的。在教學(xué)和科研活動中，如需引用病歷資料，應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，對患者個人信息進(jìn)行必要的匿名化處理。十、培訓(xùn)與宣傳1.培訓(xùn)計(jì)劃：信息科應(yīng)制定定期的電子病歷系統(tǒng)使用培訓(xùn)計(jì)劃，針對新入職員工、系統(tǒng)功能更新等情況進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括電子病歷系統(tǒng)的操作方法、書寫規(guī)范、安全管理要求等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、在線學(xué)習(xí)等多種形式相結(jié)合，確保醫(yī)務(wù)人員熟練掌握電子病歷系統(tǒng)的使用技能。2.宣傳教育：醫(yī)院宣傳部門應(yīng)配合病歷歸檔無紙化管理工作，開展相關(guān)的宣傳教育活動。通過醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、網(wǎng)站、微信公眾號等渠道，宣傳病歷歸檔無紙化管理的重要意義、工作流程以及常見問題解答等內(nèi)容。提高全院職工對病歷無紙化管理的認(rèn)識和重視程度，營造良好的工作氛圍。希望大家積極關(guān)注相關(guān)宣傳內(nèi)容，共同為推進(jìn)病歷歸檔無紙化管理工作貢獻(xiàn)力量。十一、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督機(jī)制：醫(yī)院成立病歷歸檔無紙化管理監(jiān)督小組，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室、信息科等部門人員組成。監(jiān)督小組定期對各科室病歷歸檔無紙化管理工作進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、歸檔流程執(zhí)行情況、電子病歷系統(tǒng)使用情況、安全管理措施落實(shí)情況等。2.考核標(biāo)準(zhǔn)：制定詳細(xì)的病歷歸檔無紙化管理考核標(biāo)準(zhǔn)，將考核結(jié)果與科室和個人的績效掛鉤。例