重型顱腦損傷患者的護(hù)理查房匯報人：2025-05-05目

錄CATALOGUE02臨床表現(xiàn)與診斷01疾病概述03急救與治療原則04重癥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)05并發(fā)癥護(hù)理06康復(fù)與預(yù)后疾病概述01高發(fā)年齡段集中在中青年:31-40歲人群占比最高（24.28%），11-60歲群體合計占比達(dá)85.4%，與勞動強(qiáng)度和社會活躍度正相關(guān)。男性為高危人群:流行病學(xué)研究顯示男性患者占比75%，反映職業(yè)暴露和風(fēng)險行為的性別差異。交通事故是主要致傷原因:占全部顱腦損傷的60%，發(fā)展中國家尤為突出，提示交通安全防護(hù)的緊迫性。救治壓力持續(xù)增長:2001-2007年住院病例年均增長率6.37%，7-12月為高發(fā)期（占全年55%以上），需優(yōu)化醫(yī)療資源季節(jié)調(diào)配。流行病學(xué)與危害性GCS評分定義標(biāo)準(zhǔn)評分維度解析格拉斯哥昏迷量表（GCS）從睜眼反應(yīng)（1-4分）、語言反應(yīng)（1-5分）和運(yùn)動反應(yīng)（1-6分）三個維度評估，總分3-15分，≤8分定義為重型顱腦損傷。臨床分級應(yīng)用9-12分為中型，13-15分為輕型，動態(tài)監(jiān)測GCS變化可早期發(fā)現(xiàn)腦疝征兆（如評分下降≥2分提示病情惡化）。特殊狀態(tài)評分氣管插管患者語言反應(yīng)記為"T"，需結(jié)合其他兩項(xiàng)評分；兒童版GCS針對語言反應(yīng)調(diào)整了年齡適配標(biāo)準(zhǔn)。病理生理學(xué)特點(diǎn)包括沖擊傷（著力點(diǎn)腦組織挫裂）和對沖傷（對側(cè)腦組織撞擊顱骨內(nèi)板），常見額顳葉損傷因顱骨解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)導(dǎo)致。原發(fā)性損傷機(jī)制繼發(fā)性損傷級聯(lián)反應(yīng)顱內(nèi)壓動態(tài)變化涉及缺血缺氧（腦血流自動調(diào)節(jié)功能喪失）、興奮性氨基酸毒性（谷氨酸過度釋放）、鈣超載（神經(jīng)元死亡）和炎癥反應(yīng)（小膠質(zhì)細(xì)胞激活）四大病理過程。腦水腫高峰期在傷后72小時達(dá)峰，血腦屏障破壞導(dǎo)致血管源性水腫，與細(xì)胞毒性水腫共同構(gòu)成"雙峰式"顱內(nèi)壓升高模式。臨床表現(xiàn)與診斷02意識障礙分級格拉斯哥昏迷評分（GCS）分級特殊意識狀態(tài)昏迷持續(xù)時間GCS≤8分為重型顱腦損傷核心標(biāo)準(zhǔn)，包含睜眼反應(yīng)（1-4分）、言語反應(yīng)（1-5分）和運(yùn)動反應(yīng)（1-6分）三個維度。需每小時動態(tài)評估，評分下降提示腦疝風(fēng)險。持續(xù)昏迷超過6小時或呈進(jìn)行性加重，提示腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，可能伴隨顱內(nèi)壓升高或腦組織缺氧缺血性改變。去皮質(zhì)強(qiáng)直（上肢屈曲下肢伸直）或去大腦強(qiáng)直（四肢伸直）提示中腦或腦橋損傷，預(yù)后極差。需與癲癇發(fā)作鑒別，后者多伴肌陣攣和腦電圖異常。瞳孔變化單側(cè)瞳孔散大固定（直徑>5mm）提示同側(cè)顳葉鉤回疝，雙側(cè)散大固定常為腦干功能衰竭終末期表現(xiàn)。需結(jié)合對光反射消失和眼球運(yùn)動障礙綜合判斷。神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征運(yùn)動功能障礙偏癱（肌力≤3級）伴巴賓斯基征陽性提示對側(cè)大腦半球運(yùn)動區(qū)損傷，四肢癱則可能為腦干或高位頸髓損傷。需進(jìn)行H反射和F波檢測鑒別上/下運(yùn)動神經(jīng)元損傷。腦膜刺激征頸強(qiáng)直、克氏征陽性合并發(fā)熱可能提示創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)感染，需行腰椎穿刺測壓及腦脊液生化檢查確診。顱底骨折特征性表現(xiàn)前顱窩骨折表現(xiàn)為"熊貓眼征"（眶周淤血）、腦脊液鼻漏及嗅覺喪失，常合并篩板損傷。漏液葡萄糖試紙檢測陽性需與鼻腔分泌物鑒別。中顱窩骨折出現(xiàn)Battle征（乳突區(qū)遲發(fā)性淤斑）、腦脊液耳漏或聽力喪失，可能伴面神經(jīng)麻痹。高分辨率CT可顯示顳骨巖部骨折線。后顱窩骨折枕下部皮下淤血、后組顱神經(jīng)（IX-XII）麻痹及小腦體征，易合并椎動脈損傷導(dǎo)致延髓缺血。需緊急行CTA排除血管損傷。急救與治療原則03立即評估并維持氣道（Airway）、呼吸（Breathing）和循環(huán)（Circulation），清除口腔異物，必要時行氣管插管或機(jī)械通氣，確保氧合和血流動力學(xué)穩(wěn)定。緊急搶救流程ABC原則優(yōu)先快速靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，抬高床頭30°以促進(jìn)靜脈回流，避免頸部過度屈曲或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致靜脈回流受阻。顱內(nèi)壓（ICP）控制對開放性傷口加壓包扎止血，補(bǔ)充晶體液或膠體液糾正低血容量性休克，監(jiān)測血紅蛋白及凝血功能，必要時輸血。止血與休克糾正手術(shù)干預(yù)指征CT顯示血腫量＞30mL或中線移位＞5mm，或出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙、瞳孔散大等腦疝征象時，需緊急行血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)。急性硬膜外/下血腫開放性顱腦損傷頑固性高顱壓存在顱骨骨折伴腦組織外露或異物殘留時，需清創(chuàng)縫合、修復(fù)硬腦膜，并預(yù)防性使用抗生素。非手術(shù)治療無效且ICP持續(xù)＞25mmHg時，可考慮行腦室引流或雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)以挽救生命?？垢腥局委熞c(diǎn)早期廣譜抗生素覆蓋針對開放性損傷或術(shù)后患者，首選第三代頭孢菌素（如頭孢曲松）聯(lián)合甲硝唑，覆蓋革蘭氏陽性菌、陰性菌及厭氧菌。耐藥菌監(jiān)測與調(diào)整定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，若出現(xiàn)MRSA或耐藥革蘭氏陰性菌感染，需升級為萬古霉素或碳青霉烯類抗生素。腦脊液漏管理對腦脊液鼻漏/耳漏患者，避免鼻腔/耳道填塞，抬高頭部，監(jiān)測腦膜刺激征，若漏液持續(xù)＞7天需評估手術(shù)修補(bǔ)。重癥監(jiān)護(hù)要點(diǎn)04生命體征監(jiān)測使用格拉斯哥昏迷評分（GCS）每小時評估意識水平，觀察瞳孔大小、對光反射及肢體活動。GCS下降2分以上或瞳孔不等大需緊急CT復(fù)查，排除腦疝形成。神經(jīng)系統(tǒng)評估通過冰毯、藥物等措施維持核心體溫36-37℃，避免發(fā)熱加重腦代謝需求。中樞性高熱（體溫>39℃伴無汗）需采用亞低溫治療（32-34℃）保護(hù)腦細(xì)胞。體溫精準(zhǔn)調(diào)控體位優(yōu)化床頭抬高30°-45°促進(jìn)頸靜脈回流，頭部保持中立位避免扭曲。翻身時采用軸線翻身技術(shù)，防止頸部過屈導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟升。顱內(nèi)壓管理策略滲透性脫水治療20%甘露醇0.5-1g/kg快速靜脈滴注（20-30分鐘內(nèi)），配合呋塞米20-40mg靜脈注射增強(qiáng)脫水效果。監(jiān)測血漿滲透壓維持在300-320mOsm/L，防止腎功能損害。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理持續(xù)泵注丙泊酚（1-3mg/kg/h）或咪達(dá)唑侖（0.05-0.2mg/kg/h）維持RASS評分-2至-4分，避免躁動引起顱內(nèi)壓波動。疼痛評估采用BPS量表，嗎啡0.05-0.1mg/kg/h維持鎮(zhèn)痛。氣管插管患者每4小時監(jiān)測氣囊壓力（25-30cmH2O），每日更換固定膠布。吸痰前預(yù)充氧（FiO2提高10%），每次吸痰時間<15秒，避免誘發(fā)顱內(nèi)壓升高。氣道與呼吸支持人工氣道維護(hù)采用肺保護(hù)性通氣策略（VT6-8ml/kg，PEEP5-8cmH2O），維持PaCO2在30-35mmHg（目標(biāo)性低通氣）。ARDS患者需俯臥位通氣時，需神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)評估顱內(nèi)狀況后實(shí)施。機(jī)械通氣參數(shù)優(yōu)化使用加熱濕化器（溫度37℃濕度100%）或人工鼻，痰液黏稠度分度Ⅲ度以上時配合霧化吸入（α-糜蛋白酶4000U+生理鹽水5mlq8h），預(yù)防痰痂堵塞。氣道濕化管理并發(fā)癥護(hù)理05瞳孔監(jiān)測與意識評估持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測維持20mmHg以下，結(jié)合頭高30°體位、控制性過度通氣（PaCO230-35mmHg）及亞低溫治療（32-35℃），必要時行去骨瓣減壓術(shù)。顱內(nèi)壓動態(tài)管理緊急搶救流程備齊氣管插管包、呼吸機(jī)及腦室穿刺包，突發(fā)腦疝時立即給予20%甘露醇1g/kg快速靜注，同時做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。每小時監(jiān)測雙側(cè)瞳孔大小、對光反射及意識狀態(tài)變化，若出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、對光反射消失伴意識惡化，提示小腦幕切跡疝可能，需立即報告醫(yī)生并準(zhǔn)備甘露醇快速靜滴。腦疝預(yù)警與處理癲癇發(fā)作護(hù)理發(fā)作期安全防護(hù)立即放置壓舌板或口咽通氣管防舌咬傷，移除周圍銳器，約束帶固定肢體時注意松緊度，記錄發(fā)作形式、持續(xù)時間及伴隨癥狀。藥物控制方案地西泮10mg靜脈推注作為首選用藥，后續(xù)維持丙戊酸鈉微量泵入（1-2mg/kg/h），監(jiān)測血藥濃度維持在50-100μg/ml。持續(xù)狀態(tài)處理超過5分鐘發(fā)作需啟動癲癇持續(xù)狀態(tài)預(yù)案，聯(lián)合使用苯巴比妥肌注及咪達(dá)唑侖靜脈泵入，同時進(jìn)行血?dú)夥治黾m正酸中毒。深靜脈血栓預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施入院24小時內(nèi)評估Caprini評分，高風(fēng)險患者使用間歇充氣加壓裝置（IPC）每日12小時，配合梯度壓力襪（15-20mmHg）穿戴。藥物抗凝方案出血風(fēng)險穩(wěn)定后給予低分子肝素（如依諾肝素40mgqd皮下注射），監(jiān)測血小板計數(shù)及D-二聚體，避免與NSAIDs類藥物聯(lián)用。早期活動干預(yù)病情穩(wěn)定后每日進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動（踝泵運(yùn)動每小時10次），逐步過渡到床旁坐起訓(xùn)練，使用下肢靜脈超聲每周篩查血栓形成?？祻?fù)與預(yù)后06早期康復(fù)介入神經(jīng)功能評估在患者生命體征穩(wěn)定后24-72小時內(nèi)啟動多學(xué)科評估，包括GCS評分、肢體肌力分級、吞咽功能篩查（如VFSS檢查）及認(rèn)知功能初步測試，為制定個性化康復(fù)方案提供依據(jù)。被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練促醒治療每4小時進(jìn)行一次全關(guān)節(jié)范圍ROM訓(xùn)練，重點(diǎn)預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位、足下垂等并發(fā)癥，配合使用踝足矯形器維持功能位。結(jié)合疼痛刺激（如眶上神經(jīng)壓迫）、聽覺刺激（親屬錄音喚醒）、多巴胺能藥物（如溴隱亭）等綜合促醒手段，改善持續(xù)植物狀態(tài)。123長期功能障礙管理言語吞咽康復(fù)對于構(gòu)音障礙患者進(jìn)行LeeSilverman語音治療（LSVT），吞咽困難者實(shí)施表面肌電生物反饋訓(xùn)練，每周3次持續(xù)12周。肢體痙攣處理對改良Ashworth量表≥2級的痙攣肌肉，采用肉毒毒素注射聯(lián)合動態(tài)支具使用，每月評估肌張力變化并調(diào)整康復(fù)方案。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練采用計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)（如RehaCom）針對注意力、記憶、執(zhí)行功能進(jìn)行每周5次、每次45分鐘的強(qiáng)化訓(xùn)練，持續(xù)6個月以上。患者及家屬心理