胸腔閉式引流管的護(hù)理目錄使用范圍

01相關(guān)術(shù)語

02基本要求

03Contents置管準(zhǔn)備與配合

04病情觀察與護(hù)理

05

引流裝置維護(hù)

06引流裝置更換

07

拔管護(hù)理

08并發(fā)癥識(shí)別與護(hù)理

09目前，國(guó)內(nèi)對(duì)胸腔引流管的管理、是否需要擠壓，病情管理及護(hù)理等更多的是依據(jù)外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣上，雖有研究者總結(jié)有關(guān)胸腔引流管管理的

最佳證據(jù)，仍缺乏可靠的循證證據(jù)。胸腔閉式引流護(hù)理的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會(huì)提出并歸口，2023-01-3

1

發(fā)

布，2

0

2

3

-

0

5

-

0

1

開

始

實(shí)

施，為今后胸腔閉式引流管的護(hù)理提供了

可靠的循證證據(jù)。本文規(guī)定了胸腔閉式引流護(hù)理基本要求、置管準(zhǔn)備與配合、病情觀察與護(hù)理、引流裝

置維護(hù)、引流裝置更換、拔管護(hù)理、并發(fā)癥

識(shí)別及護(hù)理。適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士。使用范圍相關(guān)術(shù)語胸腔閉式引流closed

chest

drainage將胸腔引流管一端經(jīng)胸壁置入胸膜腔，另一端連接胸腔引流裝置，借助氣

壓差或重力引流胸膜腔內(nèi)積氣、積液，達(dá)到重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，保持縱膈的正

常位置，促進(jìn)肺組織復(fù)張的技術(shù)。胸腔引流裝置chest

drainage

system一種由連接管、

一次性引流瓶或閉式引流袋等組成，與胸

腔引流管相連，排出胸膜腔內(nèi)積氣和(或)積液，并阻止空氣和

(或)液體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)的引流裝置，分為水封式和干封閥式。胸腔引流管60cm2-3cm引流接管水封瓶相關(guān)術(shù)語干封閥(單向閥)dry

seal

valve(one-way

valve)引流裝置上可使患者呼氣時(shí)排出氣體和(或)液體，在吸氣時(shí)使大氣與患者胸膜腔的通路關(guān)閉的閥門。數(shù)字化胸腔引流裝置digital

chest

drainage

system一種由內(nèi)置負(fù)壓吸引泵、單向閥、數(shù)字顯示器、充電電池、連接管和一次性引流瓶等組成，具備引流、胸膜腔負(fù)壓監(jiān)測(cè)、漏氣監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)分析

等功能的干封閥式便攜胸腔引流裝置。皮下氣腫

subcutaneousemphysema胸部皮下組織等部位出現(xiàn)氣體積存的征象，視診可見胸壁、頸部等部位腫脹，觸診可引起氣體在皮下組織內(nèi)移動(dòng)，

有捻發(fā)感或握雪感。復(fù)張性肺水腫re-expansion

pulmonary

edema繼發(fā)于氣胸、胸腔積液或肺不張等各種原因所致肺萎陷

后，肺迅速?gòu)?fù)張時(shí)所發(fā)生的急性肺水腫。相關(guān)術(shù)語1.應(yīng)按照產(chǎn)品說明書正確安裝胸腔引流裝置，保持裝置密

閉和通暢。2.應(yīng)評(píng)估患者的病情、引流液顏色、性狀、量、速度、氣

體逸出等情況，及時(shí)識(shí)別并處理并發(fā)癥。3.非一次性使用胸腔引流裝置的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循WS/T

367規(guī)定。4.應(yīng)告知患者及照護(hù)者胸腔閉式引流的目的及帶管過程中的注意事項(xiàng)?；疽?

置管前應(yīng)評(píng)估患者的年齡、病情、過敏史(如乳膠、麻醉藥物等)、意識(shí)狀態(tài)、

合作程度。應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備置管用物和藥物，協(xié)助醫(yī)師置管。置管準(zhǔn)備與配合病情觀察與護(hù)理田

應(yīng)至

少

每

4

h

觀

察患者的生命體征、血氧飽和度，聽診呼吸音，觀察呼吸節(jié)律、頻率、幅度。四每日檢查置管部位有無滲血、滲液、皮膚過敏以及傷口敷料有無松脫、污染等

。田

了解不同疾病引流物的特點(diǎn)，觀察引流液的顏色、性狀、量、速度、氣體逸出情況及水封瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)情況，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑調(diào)整觀察頻率。類別引流物特點(diǎn)氣胸置管后引流初期會(huì)自發(fā)冒出氣泡，隨著胸腔內(nèi)壓力下降，僅在患者咳嗽時(shí)會(huì)排出氣泡。氣胸逐漸愈合，停止冒泡，然后

出現(xiàn)液面波動(dòng)現(xiàn)象胸心外科術(shù)后引流液早期呈血性，之后血色逐漸變淡至成為淡黃色滲液，引流量也會(huì)逐漸減少乳糜胸引流液呈白色或乳白色真菌感染、黑色素瘤，胰胸膜瘺引流液呈黑色食管胸膜瘺引流液呈綠色/棕色，高粘度，酸味不同疾病或手術(shù)胸腔閉式引流物特點(diǎn)發(fā)生下列情況時(shí)，應(yīng)通知醫(yī)師處理：●引流裝置中出現(xiàn)大量鮮紅血液、引流物渾濁或有沉

淀、膿栓；●術(shù)后引流患者血液量>200ml/h;●乳糜胸患者引流量>200ml/d;●引流裝置內(nèi)大量氣體突然逸出、氣體逸出突然停止

或氣體持續(xù)逸出。病情觀察與護(hù)理病情觀察與護(hù)理應(yīng)根據(jù)病情需要，鼓勵(lì)患者咳嗽、深呼吸、變換體位和早期活動(dòng)。四一側(cè)全肺切除術(shù)后患者，應(yīng)遵醫(yī)囑全

夾

閉

或

半夾閉胸腔引流管，并定時(shí)開放引流；氣管明顯向健側(cè)移位者，在排除肺不張后，應(yīng)遵醫(yī)囑緩慢放出適量的氣體或液體，每次放液量宜少于100

ml。類別患者體位生命體征穩(wěn)定者宜取漸進(jìn)性半臥位肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)宜取健側(cè)半臥位一側(cè)肺葉切除術(shù)1.如呼吸功能尚可，可取健側(cè)半臥位；2.如呼吸功能較差，宜取半臥位全肺切除術(shù)可取1/4患側(cè)臥位咳血或支氣管瘺應(yīng)取患側(cè)臥位不同情況胸腔閉式引流患者的體位要求引流管維護(hù)口應(yīng)保持引流瓶直

立，放置低于患者胸壁引流口平面60-100

cm?？趹?yīng)保持管路密閉、通暢，避免牽拉、打折、盤曲、受壓?？?/p>

不

應(yīng)

夾

閉有氣體逸出的胸腔引流管。引流管維護(hù)發(fā)生下列情況時(shí)應(yīng)及時(shí)處理：——引流管堵塞時(shí)，應(yīng)查找原因，協(xié)助醫(yī)師擠壓或用無菌生理鹽水沖洗管路；不能疏通時(shí)，應(yīng)配合醫(yī)師拔除或更換引流管?！鞴苊摮鰰r(shí)，應(yīng)囑患者屏氣，勿劇烈咳嗽，立即用無菌敷料覆蓋切口，并用膠帶將敷料的三邊封好，剩下一邊提供單向閥功能，以保證胸膜腔內(nèi)的

氣體逸出。——引流裝置連接處斷開時(shí)，應(yīng)立即在患者近心端夾閉或反折引流管，消毒接口后重新連接恢復(fù)引流，必要時(shí)更換引流裝置。更換時(shí)機(jī)口

應(yīng)遵循產(chǎn)品說明書要求的頻次或量更換引流裝置?？?/p>

當(dāng)引流裝置無菌密閉狀態(tài)被打破(如連接處斷開、裝置損壞等)時(shí)，應(yīng)立即更換。引流裝置更換裝置選擇與使用1.應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及患者病情準(zhǔn)備胸腔引流裝置。引流裝置的特點(diǎn)及適用情況。2.使用數(shù)字化胸腔引流裝置者，更換前應(yīng)設(shè)置為待機(jī)模式。3.使用干封閥式胸腔引流裝置者，應(yīng)按照說明書檢查干封閥功能。TR

3-13008

調(diào)壓式多功齡型Prssse

R*ouletingTyp和程口Gure為ndMM熱所的器

噪DeeCiwatm私o

cre引流裝置更換a

程h0照m0uf引流裝置更換4.使用水封式胸腔引流裝置者，應(yīng)按照產(chǎn)品說明書加入無菌生理鹽水/純化水，

水位線達(dá)到指定位置：——對(duì)于單瓶/雙瓶，水封瓶?jī)?nèi)長(zhǎng)管應(yīng)沒入液面下3～4cm?！獙?duì)

于

三

瓶

，水封瓶?jī)?nèi)長(zhǎng)管應(yīng)沒入液面下3～4cm,

調(diào)壓瓶?jī)?nèi)通氣管宜沒入液面下15～20

cm。

積液瓶

水調(diào)壓瓶封瓶胸

腔

引

流

裝

置分

類適用情況優(yōu)

點(diǎn)缺

點(diǎn)水

封

式

胸

腔

引流

裝

置單瓶胸腔引流裝置1

.

少

量

、

中

量

積

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：2

.

少

量

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.

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流

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，

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；2.價(jià)廉1

.

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動(dòng)

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.

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.

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自

主

提

供

負(fù)

壓

，

需

要

連

接

外

部

吸

引

系

統(tǒng)雙瓶胸腔引流裝置1

.

積

氣

；2

.

中

量

、

大

量

積

液三瓶胸腔引流裝置1

.

積

氣

；2

.

積

液

；3

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外

部

負(fù)

壓

吸

引干

封

閥

式

胸

腔引流裝置非數(shù)字化干封閥式胸腔引流裝

置1

.

少

量

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.

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性

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.

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系

統(tǒng)數(shù)字化胸腔引流裝置1

.

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.

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.

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能

自

動(dòng)

報(bào)

警；4

.全

程

提

供

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定

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壓

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.

結(jié)

構(gòu)

穩(wěn)

定

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流

：6.輕便1

.

需

定

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維

護(hù)：2

.

費(fèi)

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類

胸

腔

引

流

裝

置

的

特

點(diǎn)引流裝置更換更換要點(diǎn)1.參考引流裝置更換流程。2.連接外部負(fù)壓吸引系統(tǒng)的引流裝置：——應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力，初始吸引壓力宜調(diào)節(jié)在10～20cmH20

;——更換引流裝置前，應(yīng)關(guān)

閉

并

分

離外部負(fù)壓吸引系統(tǒng)；——不需要負(fù)壓吸引時(shí)，應(yīng)將負(fù)壓吸引系統(tǒng)與引流裝置斷開。胸腔引流裝置更換流程水封式胸腔引流裝置更換流程1.核對(duì)；醫(yī)囑與患者，告知患者操作目的及過程，取得患者配合。2.評(píng)估：①患者生命體征、血氧飽和度、疼痛、配合程度；②傷口敷料情況；③引流裝置的固

定情況、密閉性和通暢性；④引流液的顏色、性狀、量以及氣體逸出情況。3.準(zhǔn)備：①護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔、洗手、戴口罩；②物品準(zhǔn)備：

一次性使用胸腔引流裝置(在

水封瓶/腔及調(diào)壓瓶/腔內(nèi)加入滅菌純化水或無菌生理鹽水，達(dá)到說明書指定位置),胸腔引流

管標(biāo)識(shí)、膠帶、清潔手套、無菌治療巾、碘伏、棉簽、夾管工具；③環(huán)境準(zhǔn)備：安靜整潔、寬

敞明亮、室溫適宜。1.患者取半臥位。2.關(guān)閉外部吸引裝置，分離吸引裝置與引流裝置(如有)。3.鋪無菌治療巾于引流管和連接管下方。4.

雙向夾閉引流管，持續(xù)時(shí)間宜少于60秒。5.戴清潔手套，分離引流管與連接管。6.消毒引流管口，連接新的引流裝置。7.恢復(fù)引流，粘貼標(biāo)識(shí)，妥善固定及放置。8.連接外部吸引裝置與引流裝置，恢復(fù)吸引至指定水平(如有)。1.標(biāo)記更換日期、時(shí)間及責(zé)任人，記錄引流液的顏色、性狀、量等。2.遵

循WS/T367要求進(jìn)行終末處理。D.1更換前更換過程更換后1.核對(duì)：醫(yī)囑與患者，告知患者操作目的及過程，取得患者配合。2.評(píng)估：①患者生命體征、血氧飽和度、疼痛、配合程度：②傷口敷料情況；③引流裝置的固

定情況、密閉性和通暢性；④引流液的顏色、性狀、量以及氣體逸出情況。3.準(zhǔn)備：①護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整潔、洗手、戴口罩：②物品準(zhǔn)備：引流瓶，清潔手套；③環(huán)境準(zhǔn)

備：安靜整潔、寬敞明亮、室溫適宜。1.夾閉引流管。2.將引流系統(tǒng)設(shè)置為待機(jī)模式。3.戴清潔手套，更換引流裝置，4.封閉已使用的引流裝置，并棄置。5.解除待機(jī)模式。6.松開夾子，恢復(fù)引流。7.檢查是否正常運(yùn)行。1.標(biāo)記更換日期、時(shí)間及責(zé)任人，記錄引流液的顏色、性狀、量等。2.遵循WS/T367要求進(jìn)行終末處理。1.核對(duì)：同水封式胸腔引流裝置。2.評(píng)估：同水封式胸腔引流裝置。3.

準(zhǔn)備：①護(hù)士準(zhǔn)備：同水封式胸腔引流裝置：②物品準(zhǔn)備：帶單向閥的一次性使用胸腔引流

裝置，胸腔引流管標(biāo)識(shí)，膠帶，清潔手套，無菌治療巾，碘伏，棉簽，夾管工具：③環(huán)境準(zhǔn)備：

同水封式胸腔引流裝置。同水封式胸腔引流裝置。同水封式胸腔引流裝置。更換前更換過程更換后D.2

干封閥式胸腔引流裝置更換流程D.2.1

非數(shù)字化更換前更換過程

更換后D.2.2

數(shù)字化拔管后的護(hù)理?拔管前可用冰袋冷敷置管部位15-20min

或遵醫(yī)囑使用

鎮(zhèn)痛藥物。?拔管后宜指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位。?應(yīng)觀察患者的生命體征及有無胸悶、胸痛、呼吸困難、

皮

下

氣腫。?應(yīng)告知患者及照護(hù)者拔管后避免劇烈運(yùn)動(dòng)、提舉重物等?！?/p>

患者出現(xiàn)胸部或腹部、頸部、手臂甚至面部皮膚腫脹，觸之有海綿樣感覺或捻發(fā)音等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師?！?/p>

應(yīng)觀察患者的生命體征、皮下氣腫范圍及呼吸道壓迫