小朋友臨床診斷思維譚傳梅1發(fā)熱川崎病傳染性單核細(xì)胞增多癥結(jié)語1234發(fā)熱13發(fā)熱指病理性的體溫升高，是人體對于致病因子的一種全身炎癥反應(yīng)。37.5-38℃低熱，38.1-39℃中熱，39.1-40.4℃高熱，40.5℃超高熱采集病史1.應(yīng)注意年齡、季節(jié)居住地區(qū)、流行病史狀況，尤其注意搜集初期、不經(jīng)典的或隱匿發(fā)展的也許感染史、感染接觸史、既往感染史等，注意問詢抗生素使用狀況2.尤其應(yīng)注意發(fā)熱時間，有的病例在經(jīng)典癥狀出現(xiàn)之前數(shù)周或數(shù)月就開始發(fā)熱；應(yīng)理解發(fā)熱的高下、緩急、發(fā)熱的規(guī)律、熱程等，初步判斷熱型。小兒時期的體溫變化不如成人經(jīng)典，尤其是近年來患兒發(fā)病初期常使用抗生素和解熱劑甚至糖皮質(zhì)激素治療，致使較多發(fā)熱患兒的熱型不經(jīng)典。采集病史3.注意問詢發(fā)熱伴隨體征：發(fā)熱伴皮疹出血性皮疹（瘀點、瘀斑）非出血性皮疹（丘疹、蕁麻疹、水皰疹、結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑）發(fā)熱伴急性關(guān)節(jié)紅腫熱痛化膿性（敗血癥、膿毒敗血癥、菌血癥）非化膿性（幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、藥物熱）采集病史4.伴隨系統(tǒng)癥狀（提醒病變部位）呼吸系統(tǒng)發(fā)熱伴咳嗽、咳痰、咽痛、流涕等癥狀應(yīng)考慮上呼吸道癥狀（需警惕許多呼吸道傳染病及某些初期體現(xiàn)為上呼吸道感染的系統(tǒng)疾病）發(fā)熱伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、鼻翼煽動應(yīng)考慮下呼吸道感染（支氣管炎、胸膜炎、肺膿腫）活動性肺結(jié)核常以咳嗽、潮熱、盜汗、消瘦為重要癥狀采集病史消化系統(tǒng)發(fā)熱伴腹痛根據(jù)部位、性質(zhì)、程度（急性腹膜炎、膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎、壞死性結(jié)腸炎）發(fā)熱伴腹瀉感染性（大腸桿菌腸炎、輪狀病毒腸炎、細(xì)菌性理解、霍亂等），警惕腸外感染引起的發(fā)熱和腹瀉非感染性（局限性腸炎、壞死性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎）發(fā)熱伴其他消化道癥狀（惡心、嘔吐、食欲不振）警惕全身疾病在消化道的反應(yīng)（急慢性傳染病、免疫缺陷病、惡性腫瘤）采集病史循環(huán)系統(tǒng)1.發(fā)熱伴器質(zhì)性心臟瓣膜雜音或原有基礎(chǔ)心臟病心雜音響度明顯增強或音質(zhì)變化（心內(nèi)膜炎）2.發(fā)熱伴呼吸困難，并出現(xiàn)心包摩擦音與心包積液征（心包炎）化膿性：高熱而體溫波動大，多伴有畏寒及寒戰(zhàn)風(fēng)濕性、結(jié)核性、非特異性：發(fā)熱往往不高3.中度發(fā)熱或微熱時，體溫與心率的比例不相稱（體溫上升不高而心率明顯增快或明顯減慢），或出現(xiàn)多種心律失常，第一心音減弱，心臟普遍增大，出現(xiàn)奔馬律（心肌炎）采集病史血液系統(tǒng)1.發(fā)熱伴貧血、出血及肝、脾、淋巴結(jié)大者（白血病、惡性組織細(xì)胞?。?.發(fā)熱伴貧血、出血，而肝、脾、淋巴結(jié)不大，同步伴有白細(xì)胞和血小板減少者（再生障礙性貧血）3.發(fā)熱伴貧血、一組或多組淋巴結(jié)大者（惡性淋巴瘤）4.發(fā)熱伴溶血癥狀，同步有急性腎衰和血小板減少者（急性溶血尿毒綜合征）采集病史泌尿系統(tǒng)1.發(fā)熱伴膿尿（尿道感染）2.發(fā)熱伴尿急、尿頻、尿痛（下尿路感染）3.發(fā)熱伴血尿、腰腹痛者（尿路結(jié)石并發(fā)感染）4.發(fā)熱伴劇烈腰痛、大量膿尿、排尿困難、少尿，又有不一樣程度的蛋白尿、管型尿、血尿、氮質(zhì)血癥等腎衰體現(xiàn)時（腎乳頭壞死）5.發(fā)熱伴劇烈腰痛，無膿尿及尿路刺激征，伴有明顯菌血癥（腎皮質(zhì)多發(fā)性膿腫）6.發(fā)熱伴劇烈腰痛，有膿尿及尿路刺激征，伴有明顯菌血癥（膿腫向腎盂破潰）采集病史神經(jīng)系統(tǒng)1.發(fā)熱伴頭痛甚至驚厥、昏迷者（中樞系統(tǒng)感染）多種腦膜炎、腦炎、多種中毒性腦病、腦膿腫、顱內(nèi)出血、腦瘤2.發(fā)熱伴舞蹈癥風(fēng)濕性舞蹈病、狼瘡性腦病、麻疹、傷寒、瘧疾的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害3.發(fā)熱伴共濟失調(diào)（急性全身性病毒感染）傳染性單核細(xì)胞增多癥、流行性腮腺炎、水痘、流感、風(fēng)疹、Coxsack病毒感染性心內(nèi)膜炎、ECHO病毒感染等4.發(fā)熱伴癱瘓上運動神經(jīng)元（化腦、結(jié)腦、病腦、顱內(nèi)出血等）、下運動神經(jīng)元（急性脊髓灰質(zhì)炎、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎等）體格檢查1.皮疹2.黃疸3.淺表淋巴結(jié)大4.結(jié)膜充血5.胸骨痛6.肺部體征7.腹部異常體征8.肝脾大9.病理反射或腦膜刺激征10.各系統(tǒng)的重點檢查輔助檢查1.一般檢查三大常規(guī)、胸部X線片、血沉、結(jié)核菌素試驗2.特殊檢查多種標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)、骨髓檢查、血清免疫反應(yīng)、肝腎功能、酶學(xué)測定、心電圖檢查、超聲波檢查、放射性核素掃描、CT、磁共振、多種皮膚試驗、活體組織檢查診斷思緒病例分析163歲，男童39-40℃，呈稽留熱或弛張熱在外口服藥物抗生素治療3天后，患兒右側(cè)頜下腫物較前減輕，仍發(fā)熱全身多處皮膚可見大小不等、邊界不清、形狀不規(guī)則紅斑右側(cè)頜下可觸及約1.5×3.0㎝大小的淋巴結(jié)，質(zhì)中等，活動度欠佳，邊界清晰，有觸痛口唇皸裂，舌乳頭突起，呈草莓狀舌，咽充血，扁桃體Ⅰ度腫大雙手指、足趾硬性水腫、脫皮病例1發(fā)熱伴右側(cè)頜下腫物9+天川崎病218概述川崎病(KD)又名皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征(MCLS)，1967年日本川崎富作首先匯報，全世界均有發(fā)病，以亞裔小朋友為多見。1976年我國首例KD報道，發(fā)病率逐年增多，呈散發(fā)或小流行，5歲如下占80%，平均年齡1.5歲，男:女=1.5:1。KD重要病理變化為全身性非特異性血管炎，多侵犯冠狀動脈，為小朋友后天性心臟病的重要原因。診斷原則第七次世界小兒川崎病研討會（日本Hahone，）發(fā)熱5天以上，伴下列5項臨床體現(xiàn)中4項者，可診斷。

①四肢變化②多形性紅斑③眼結(jié)膜充血④唇充血、皸裂⑤頸淋巴結(jié)腫大注：如5項臨床體現(xiàn)中局限性4項，但超聲心動圖有冠狀動脈損害，亦可確診為川崎病。重要體現(xiàn)發(fā)熱：39～40℃，持續(xù)7～14天或更長，呈稽留熱或馳張熱型，抗生素治療無效。球結(jié)合膜充血：起病后3～4天出現(xiàn)，無膿性分泌物，熱退后消散。重要體現(xiàn)口唇及口腔體現(xiàn)：口唇充血皸裂，口腔粘膜彌漫充血，舌乳頭突起，充血呈草莓舌。重要體現(xiàn)手足癥狀：急性期手足硬性水腫和掌跖紅斑，恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮，重者指趾甲可脫落。重要體現(xiàn)皮膚體現(xiàn)：多形性皮疹，彌漫性紅斑，常在1周出現(xiàn)，肛周皮膚發(fā)紅和脫皮。重要體現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大：單側(cè)或雙側(cè)，非化膿性，堅硬有觸痛。心臟體現(xiàn)心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常。冠狀動脈瘤或狹窄、心肌梗死。心肌梗死和冠狀動脈瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。右冠狀動脈擴張左冠狀動脈擴張冠狀動脈瘤彌漫型球囊狀型梭狀型小瘤或擴張型冠狀動脈狹窄其他體現(xiàn)間質(zhì)性肺炎無菌性腦膜炎消化系統(tǒng)癥狀（腹痛、腹瀉、嘔吐、麻痹性腸梗阻、肝大、黃疸等）關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)炎病例分析30男，6歲符合的KD重要臨床特性高熱持續(xù)5d,口服抗生素?zé)o效頸部紅斑滲出性扁桃體炎其他臨床特性胃腸道:嘔吐,黃疸,劇烈腹痛中樞神經(jīng)系統(tǒng):易激惹心跳與呼吸模式如常病例I1以急性膽汁淤積起病生物學(xué)指標(biāo)(d5)血清學(xué)試驗:正常血和咽拭子培養(yǎng)(-)循環(huán)免疫復(fù)合物:正常補體,免疫球蛋白:正?？购丝贵w(-)病例I1病例I1生化指標(biāo):肝損害&膽汁淤積征象總膽紅素:7.1mg/dl(range0.3–1.2mg/dl)結(jié)合膽紅素:4mg/dl(range0.1–0.3mg/dl)膽紅素尿γ-谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT):272UI/l(range2–25UI/l)轉(zhuǎn)氨酶:AST534UI/l,ALT548UI/l(range5–45UI/l)腹部超聲&CT肝臟增大,淋巴結(jié)腫大,膽囊腫大,膽囊壁增厚輕度腹水,腸管多發(fā)液氣平心電圖&超聲心電圖:正常病程第9天:臨床癥狀加重持續(xù)發(fā)熱口唇皸裂臀部和腿部紅斑:非融合性斑丘疹掌部紅斑與皮疹雙側(cè)結(jié)膜炎頸部與腹股溝淋巴結(jié)持續(xù)腫大(1–2cm)川崎??？病例I1復(fù)查心超:彌漫性冠狀動脈擴張、回聲增強不完全川崎病病例1病例III女,2.5歲發(fā)熱5d

口咽部紅斑頜下捫及小的淋巴結(jié)無呼吸系統(tǒng)癥狀或體征胸片左上葉肺實變“久未消退的肺炎”—肺實變抗生素治療10d,仍持續(xù)發(fā)熱病例III“久未消退的肺炎”—肺實變Day16:仍無呼吸系統(tǒng)癥狀排除感染性惡性和自身免疫性疾病Day20:膝部,肘部和腳踝關(guān)節(jié)炎癥狀,心超(-)Day22:指端皮膚膜狀脫皮全身性幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不完全川崎病女,8月齡持續(xù)高熱達(dá)19d體檢:無特殊發(fā)現(xiàn)無KD的其他重要臨床特性多種抗生素治療無效，仍持續(xù)發(fā)熱病例IV持續(xù)發(fā)熱并冠脈瘤病例IV

檢查項目Day19WBC(/mm3)12100PLT(/mm3)988000HB(g/L)9.2ESR(mm/hr)125CRP(mg/dl)22.3心超:囊狀冠脈瘤，位于左冠脈主干,直徑達(dá)6mm不完全川崎病不完全川崎病AAP和AHA制定診斷治療指南（）指疾病過程中，自始至終局限性經(jīng)典川崎病診斷原則5項中的4項，但在病程中經(jīng)超聲心動圖或心血管造影證明有冠狀動脈瘤者診斷原則中只有4項符合，但超聲心動圖檢查可見冠狀動脈璧輝度增強，除外其他感染性疾病不完全川崎病參照項目AAP和AHA制定診斷治療指南（）卡介苗接種處再現(xiàn)紅斑初期肛周脫皮血小板明顯增多超聲心動圖冠脈壁輝度增長CRP、ESR明顯增高心臟雜音或心包摩擦音低蛋白血癥或低鈉血癥鑒別診斷滲出性多形性紅斑幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（全身型）敗血癥猩紅熱病例分析43女，10歲反復(fù)高熱一周伴咽痛查體：有皮疹，頸部淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大外院血常規(guī)：WBC17×109/L幼稚細(xì)胞15％Hb125g/LPt90×109/L外院診斷：急性淋巴細(xì)胞白血??？提議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療病例V發(fā)熱咽峽炎淋巴結(jié)腫大皮疹疑問一：患兒無明顯的貧血疑問二：咽扁桃體上有白色膜狀物疑問三：充血性皮疹，未見出血點復(fù)查血常規(guī)WBC18×109/L異型淋巴細(xì)胞17％

Hb120g/LPt95×109/L白血?。俊羵魅拘詥魏思?xì)胞增多癥346概述傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectiousmononucleosis)是由EB病毒(Epstein-Barrvirus,EBV)感染所致的急性傳染病臨床特性為：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)及肝脾大、外周血中淋巴細(xì)胞增長并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞。嗜異性凝集試驗陽性，感染后體內(nèi)出現(xiàn)抗EBV抗體概述傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectiousmononucleosis)是由EB病毒(Epstein-Barrvirus,EBV)感染所致的急性傳染病臨床特性為：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)及肝脾大、外周血中淋巴細(xì)胞增長并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞。嗜異性凝集試驗陽性，感染后體內(nèi)出現(xiàn)抗EBV抗體病理重要病理變化是淋巴網(wǎng)狀組織的良性增生淋巴結(jié)腫大，T淋巴細(xì)胞增生明顯肝臟有多種單核細(xì)胞浸潤脾腫大，脾竇及脾髓內(nèi)充斥變形淋巴細(xì)胞心肌、腎、肺、皮膚、骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)均可受累臨床體現(xiàn)潛伏期一般為5～15d前驅(qū)癥狀：乏力、頭痛、鼻塞、惡心、食欲減退等發(fā)病期經(jīng)典體現(xiàn)：發(fā)熱淋巴結(jié)腫大咽峽炎肝脾大皮疹臨床體現(xiàn)發(fā)熱：體溫：38.5～40℃熱型：不固定熱程：數(shù)日至數(shù)周中毒癥狀：多不嚴(yán)重淋巴結(jié)腫大：約70%的患者以頸部最為常見，腋下、腹股溝次之無粘連及明顯壓痛腸系膜淋巴結(jié)受累時可有腹痛及壓痛臨床體現(xiàn)咽峽炎：咽峽炎是本病最重要的體現(xiàn)，有時是唯一的癥狀咽充血、扁桃體腫大、少數(shù)有白色滲出物或潰瘍、腭部可有小出血點腫脹嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難及吞咽困難臨床體現(xiàn)肝脾腫大：肝大者占20%～62%，肝功能異常者可達(dá)2/3半數(shù)病人有輕度脾腫大偶可發(fā)生脾破裂臨床體現(xiàn)皮疹：約10%患者出現(xiàn)皮疹呈多形性,多見于軀干消退后不脫屑，也不留色素臨床體現(xiàn)并發(fā)癥：呼吸系統(tǒng)：咽部細(xì)菌感染、間質(zhì)性肺炎血液系統(tǒng)：溶血性貧血、全血細(xì)胞減少、血小板減少性紫癜心血管系統(tǒng)：心包炎、心肌炎神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜炎、腦膜腦炎、周圍神經(jīng)病變泌尿系統(tǒng)：部分患者可出現(xiàn)水腫、蛋白尿、尿中管型及血尿素氮增高等其他并發(fā)癥有脾破裂、胃腸道出血、腮腺腫大等試驗室檢查外周血象—血象變化是本病的重要特性白細(xì)胞總數(shù)增高一般(10－20)×109/L高者可達(dá)60×109/L異常淋巴細(xì)胞增多10%以上其絕對值超過1.0×109/L血小板計數(shù)常見減少試驗室檢查血清學(xué)檢查1.嗜異凝集試驗IgM型嗜異性抗體，能凝集綿羊或馬紅細(xì)胞，陽性率達(dá)80%～90%豚鼠吸附試驗和牛紅細(xì)胞吸附試2.EBV抗體檢測VCA－IgM是新近EBV感染的標(biāo)志EA－IgG是近期感染或EBV復(fù)制活躍的標(biāo)志3.EB病毒鑒定很少用于臨床診斷診斷1.臨床體現(xiàn)發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾大、皮疹2.外周血異形淋巴細(xì)胞＞10%或絕對值＞1×109/L3.嗜異凝集試驗陽性，豚鼠腎吸附后仍陽性，滴度＞1:644.出現(xiàn)以上近期急性EB病毒感染的血清學(xué)檢查成果在第1項基礎(chǔ)上，再加上第2項或嗜異凝集試驗陽性，可臨床診斷傳單。第1項合并有EB病毒感染證據(jù)者（即具有第4項和（或）第3項）可確診為傳單診斷具有第1、2項且EB病毒感染證據(jù)陰性（即嗜異凝集試驗陰性或嗜異凝集試驗陽性而豚鼠腎吸附后試驗轉(zhuǎn)為陰性或抗EB病毒抗體陰性），應(yīng)診斷為傳染性單核細(xì)胞綜合征。若抗EB病毒抗體陰性，則應(yīng)查抗CMV抗體、弓形抗體、抗腺病毒抗體，以找其他原因。發(fā)熱咽峽炎淋巴結(jié)腫大皮疹傳染性單核細(xì)胞增多癥EBV－IgM陽性骨髓細(xì)胞學(xué)檢查無白血病