腦梗死診療規(guī)范指南一、概述腦梗死，又稱缺血性腦卒中，是由于腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織因缺血、缺氧發(fā)生壞死或軟化的疾病。它在腦血管疾病中占比高達(dá)70%-80%，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命健康，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因大動脈粥樣硬化：動脈粥樣硬化斑塊致使血管狹窄、閉塞，或斑塊破裂形成栓子堵塞遠(yuǎn)端血管。頸動脈、大腦中動脈等部位病變常見，高血壓、高血脂、糖尿病等是主要危險(xiǎn)因素。心源性栓塞：心臟疾病產(chǎn)生的栓子進(jìn)入腦血管，如心房顫動、心臟瓣膜病等，約占腦梗死病因的20%-30%。小血管病變：腦內(nèi)小動脈病變導(dǎo)致血管閉塞，高血壓、高齡等因素易引發(fā)，常表現(xiàn)為腔隙性腦梗死。其他病因：包括血管畸形、血液系統(tǒng)疾病、藥物濫用、系統(tǒng)性疾病并發(fā)癥等，以及部分病因不明的情況。（二）發(fā)病機(jī)制血栓形成：血管內(nèi)膜損傷后，血小板聚集形成血栓，阻塞血管。栓塞：栓子隨血流進(jìn)入腦血管，導(dǎo)致血管堵塞。血流動力學(xué)改變：在血管狹窄基礎(chǔ)上，血壓急劇下降引起腦灌注不足。血管痙攣：多種因素導(dǎo)致腦血管痙攣，影響腦供血。三、臨床表現(xiàn)癥狀起病急，癥狀常在數(shù)秒至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。常見癥狀有偏癱、失語、感覺障礙、頭暈、嘔吐等，根據(jù)梗死部位不同而表現(xiàn)各異。體征神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，如肢體肌力減退、病理反射陽性。部分患者出現(xiàn)意識障礙、吞咽困難等。四、診斷（一）病史采集詳細(xì)詢問發(fā)病時(shí)間、癥狀演變、既往病史（高血壓、糖尿病等）、家族史、用藥史等。（二）體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評估意識、言語、運(yùn)動、感覺等功能。全身檢查：測量血壓、心率，檢查心臟、頸部血管等。（三）輔助檢查影像學(xué)檢查頭顱CT：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)可能無明顯異常，24小時(shí)后可見低密度梗死灶，可快速排除腦出血。頭顱MRI：DWI序列在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)即可發(fā)現(xiàn)高信號梗死灶，敏感性高于CT。腦血管造影（DSA）：明確腦血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，常用于介入治療前評估。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂等，評估危險(xiǎn)因素和血液狀態(tài)。心肌損傷標(biāo)志物、感染指標(biāo)等，排查其他病因。其他檢查經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：檢測顱內(nèi)血管血流情況。頸動脈超聲：評估頸動脈斑塊和狹窄程度。心臟超聲：排查心源性栓子來源。五、治療（一）急性期治療一般治療生命體征支持：維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧或機(jī)械通氣。血壓管理：一般不急于降壓，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg時(shí)謹(jǐn)慎降壓；溶栓患者血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg且舒張壓<105mmHg。血糖管理：血糖超過10mmol/L時(shí)給予胰島素治療，控制在7.8-10mmol/L；低血糖及時(shí)糾正。溶栓治療靜脈溶栓阿替普酶：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，劑量0.9mg/kg（最大90mg），10%靜脈推注，90%持續(xù)靜脈滴注。尿激酶：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，劑量100-150萬單位，靜脈滴注。替奈普酶：在發(fā)病4.5-24小時(shí)內(nèi)，經(jīng)iStroke人工智能輔助判斷可溶栓的大血管閉塞患者適用，使用前需經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評估篩選，且在靜脈溶栓后無需橋接血管內(nèi)治療，具體用法和劑量需根據(jù)患者情況確定。血管內(nèi)治療：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)（部分可延長至24小時(shí)）的大血管閉塞患者，可進(jìn)行機(jī)械取栓等血管內(nèi)治療?？寡“逯委煵贿m合溶栓者，發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林150-300mg/d或氯吡格雷75mg/d。輕型卒中患者（NIHSS評分≤3分）發(fā)病24小時(shí)內(nèi)可啟動阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療，持續(xù)21天?？鼓委煟盒脑葱运ㄈ忍囟ㄇ闆r可考慮，常用藥物有華法林、新型口服抗凝藥等，需密切監(jiān)測凝血指標(biāo)。其他治療：如降纖治療、神經(jīng)保護(hù)治療、改善腦側(cè)支循環(huán)治療等，根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇。（二）恢復(fù)期治療康復(fù)治療物理治療：包括運(yùn)動訓(xùn)練、物理因子治療等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。作業(yè)治療：提高日常生活自理能力。言語治療：針對失語患者進(jìn)行語言功能訓(xùn)練。二級預(yù)防控制危險(xiǎn)因素：積極治療高血壓、糖尿病、高血脂等?？寡“寤蚩鼓委煟焊鶕?jù)病因長期用藥。定期復(fù)查：監(jiān)測病情變化，