衛(wèi)生院醫(yī)保內(nèi)控管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，有效控制醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，根據(jù)國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合衛(wèi)生院實(shí)際情況，特制定本醫(yī)保內(nèi)控管理制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體員工，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，依法開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)。2.準(zhǔn)確性原則：確保醫(yī)保信息準(zhǔn)確、完整，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算真實(shí)、合規(guī)。3.完整性原則：涵蓋醫(yī)保管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，建立健全內(nèi)控機(jī)制。4.制衡性原則：明確各部門、各崗位在醫(yī)保管理中的職責(zé)，相互監(jiān)督、相互制約。5.成本效益原則：在有效控制醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)的前提下，提高醫(yī)保管理效率，降低管理成本。二、組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理政策和制度，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理中的重大問(wèn)題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設(shè)在衛(wèi)生院醫(yī)保辦，負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)保管理工作。其主要職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，制定并落實(shí)衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度和操作流程。2.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保醫(yī)保信息準(zhǔn)確、及時(shí)傳輸。3.對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為。4.組織開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高員工醫(yī)保政策知曉率和服務(wù)水平。5.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)申報(bào)、結(jié)算等工作。6.定期分析醫(yī)保運(yùn)行情況，提出改進(jìn)措施和建議。（三）各科室職責(zé)1.臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)和衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度，規(guī)范診療行為。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)管理，確?；颊呱矸葑R(shí)別準(zhǔn)確，病歷書寫規(guī)范、完整。合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。配合醫(yī)保管理部門開(kāi)展醫(yī)保檢查和費(fèi)用審核工作，及時(shí)整改存在的問(wèn)題。2.藥房嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，確保藥品供應(yīng)安全、有效。做好醫(yī)保藥品的出入庫(kù)管理，準(zhǔn)確記錄藥品信息。按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行藥品收費(fèi)，杜絕超醫(yī)保范圍用藥和分解收費(fèi)。3.收費(fèi)處準(zhǔn)確收取醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保報(bào)銷政策。做好醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算和退費(fèi)工作，確保賬目清晰、準(zhǔn)確。配合醫(yī)保管理部門核對(duì)醫(yī)保費(fèi)用信息，提供相關(guān)資料。4.醫(yī)技科室按照醫(yī)保規(guī)定開(kāi)展檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，確保檢查、檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確、可靠。嚴(yán)格執(zhí)行檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高或降低收費(fèi)。配合臨床科室做好醫(yī)保患者的檢查、檢驗(yàn)工作，及時(shí)出具報(bào)告。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）患者就醫(yī)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。2.在患者就醫(yī)時(shí)，認(rèn)真核對(duì)患者身份信息，確保人證相符。3.向患者及家屬宣傳醫(yī)保政策，告知其權(quán)利和義務(wù)，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。（二）診療行為規(guī)范1.醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情，合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)。2.嚴(yán)禁掛床住院、分解住院、冒名頂替住院等違規(guī)行為。3.規(guī)范病歷書寫，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，能夠客觀反映患者病情和診療過(guò)程。（三）醫(yī)療費(fèi)用控制1.建立醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析評(píng)估。2.嚴(yán)格控制藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)等費(fèi)用占比，杜絕過(guò)度醫(yī)療行為。3.對(duì)費(fèi)用異常增長(zhǎng)的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，及時(shí)查找原因并采取措施加以控制。四、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.配備完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接。2.定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，保證系統(tǒng)安全、穩(wěn)定運(yùn)行。（二）信息錄入與審核1.醫(yī)?；颊叩幕拘畔?、就醫(yī)信息、費(fèi)用信息等應(yīng)準(zhǔn)確錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。2.對(duì)錄入的醫(yī)保信息進(jìn)行嚴(yán)格審核，確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（三）信息安全管理1.加強(qiáng)醫(yī)保信息安全防護(hù)，設(shè)置不同級(jí)別的用戶權(quán)限，防止信息泄露。2.定期備份醫(yī)保信息數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全可靠。五、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理（一）結(jié)算流程1.收費(fèi)處按照醫(yī)保規(guī)定計(jì)算患者醫(yī)療費(fèi)用，生成醫(yī)保結(jié)算清單。2.醫(yī)保管理辦公室對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單進(jìn)行審核，無(wú)誤后提交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，衛(wèi)生院及時(shí)收取醫(yī)保報(bào)銷款。（二）結(jié)算審核1.醫(yī)保管理辦公室對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算進(jìn)行嚴(yán)格審核，重點(diǎn)審核費(fèi)用的合理性、合規(guī)性。2.對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)與相關(guān)科室溝通核實(shí)，要求其作出解釋并進(jìn)行整改。（三）結(jié)算報(bào)表1.定期編制醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表，報(bào)送醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組和相關(guān)部門。2.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表應(yīng)內(nèi)容準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)清晰，能夠反映醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保管理辦公室定期對(duì)各科室醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，每月至少開(kāi)展一次全面檢查。2.建立醫(yī)保違規(guī)行為舉報(bào)制度，鼓勵(lì)員工和患者對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并記錄在案。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。2.對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的整改意見(jiàn)及時(shí)落實(shí)，確保醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、合規(guī)。七、醫(yī)保培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定年度醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間等。2.醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作等方面。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.定期組織開(kāi)展醫(yī)保培訓(xùn)活動(dòng)，采用集中培訓(xùn)、專題講座、案例分析等多種形式。2.培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)員工進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。（三）宣傳工作1.通過(guò)多種渠道宣傳醫(yī)保政策，如宣傳欄、宣傳手冊(cè)、微信公眾號(hào)等。2.向患者及家屬宣傳醫(yī)保報(bào)銷流程、報(bào)銷政策等，提高患者滿意度。八、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定明確醫(yī)保違規(guī)行為的具體情形，包括但不限于掛床住院、分解住院、冒名頂替住院、過(guò)度醫(yī)療、超醫(yī)保范圍用藥、分解收費(fèi)等。（二）處理措施1.對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理措施，包括批評(píng)教育、警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)資格等。2.對(duì)因醫(yī)保違規(guī)行為給衛(wèi)生院造成經(jīng)濟(jì)損失的，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（三）責(zé)任追究1.