護(hù)理病歷電子化管理制度一、總則（一）目的為規(guī)范護(hù)理病歷電子化管理，提高護(hù)理工作效率和質(zhì)量，保障患者醫(yī)療安全，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院管理要求，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體護(hù)理人員在護(hù)理病歷電子化過程中的操作、管理及使用。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，確保護(hù)理病歷電子化管理符合相關(guān)法律要求。2.準(zhǔn)確性原則：保證護(hù)理病歷電子信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，與紙質(zhì)病歷一致。3.保密性原則：加強(qiáng)護(hù)理病歷電子信息的安全保密措施，防止信息泄露。4.便捷性原則：優(yōu)化護(hù)理病歷電子化流程，提高工作效率，方便醫(yī)護(hù)人員使用。二、護(hù)理病歷電子化管理職責(zé)分工（一）護(hù)理部1.負(fù)責(zé)制定和完善護(hù)理病歷電子化管理制度、流程及標(biāo)準(zhǔn)。2.組織護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理病歷電子化相關(guān)培訓(xùn)。3.定期對護(hù)理病歷電子化管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評估。4.協(xié)調(diào)解決護(hù)理病歷電子化管理過程中出現(xiàn)的問題。（二）信息科1.提供護(hù)理病歷電子化系統(tǒng)的技術(shù)支持和維護(hù)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。2.負(fù)責(zé)護(hù)理病歷電子數(shù)據(jù)的存儲、備份和安全管理。3.協(xié)助護(hù)理部進(jìn)行護(hù)理病歷電子化相關(guān)培訓(xùn)，提供技術(shù)指導(dǎo)。（三）臨床科室1.負(fù)責(zé)本科室護(hù)理病歷的電子化錄入、審核、修改及歸檔等工作。2.組織本科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理病歷電子化管理制度和操作規(guī)范。3.對本科室護(hù)理病歷電子化管理工作進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。（四）護(hù)理人員1.嚴(yán)格按照護(hù)理病歷電子化管理制度和操作規(guī)范，認(rèn)真完成護(hù)理病歷的電子化錄入工作。2.確保護(hù)理病歷電子信息的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性，對錄入信息負(fù)責(zé)。3.妥善保管個(gè)人賬號和密碼，防止信息泄露。4.積極參加護(hù)理病歷電子化相關(guān)培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平。三、護(hù)理病歷電子化錄入管理（一）錄入要求1.護(hù)理人員應(yīng)在患者護(hù)理過程中及時(shí)、準(zhǔn)確地錄入護(hù)理病歷信息，不得拖延或漏錄。2.錄入內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、完整，與紙質(zhì)病歷一致，不得隨意篡改。3.使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和護(hù)理專業(yè)詞匯，避免錯別字和模糊不清的表述。4.錄入的時(shí)間應(yīng)精確到分鐘，確保護(hù)理記錄的時(shí)效性。（二）錄入流程1.護(hù)理人員登錄護(hù)理病歷電子化系統(tǒng)，選擇相應(yīng)的患者病歷。2.根據(jù)護(hù)理評估和實(shí)施情況，在系統(tǒng)中逐項(xiàng)錄入護(hù)理病歷內(nèi)容，包括護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情觀察等。3.錄入完成后，認(rèn)真核對錄入信息，確認(rèn)無誤后提交保存。4.對于需要多人協(xié)作完成的護(hù)理病歷錄入，應(yīng)明確各人員的職責(zé)和錄入順序，確保信息的連貫性和準(zhǔn)確性。（三）特殊情況處理1.如遇緊急搶救等特殊情況，護(hù)理人員可先口頭報(bào)告醫(yī)生，并在事后及時(shí)補(bǔ)錄護(hù)理病歷信息。補(bǔ)錄時(shí)間不得超過規(guī)定時(shí)限，一般為搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)。2.對于因系統(tǒng)故障等原因無法正常錄入護(hù)理病歷的情況，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告信息科進(jìn)行處理，并做好紙質(zhì)記錄。待系統(tǒng)恢復(fù)正常后，盡快完成電子化錄入。四、護(hù)理病歷電子化審核管理（一）審核職責(zé)1.科室護(hù)士長負(fù)責(zé)本科室護(hù)理病歷電子化審核工作，確保病歷質(zhì)量。2.審核人員應(yīng)具備豐富的護(hù)理專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)，熟悉護(hù)理病歷書寫規(guī)范和電子化管理要求。（二）審核內(nèi)容1.檢查護(hù)理病歷電子信息的完整性，包括各項(xiàng)護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況等是否齊全。2.審核護(hù)理病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性，如病情觀察記錄是否真實(shí)、護(hù)理措施是否合理、醫(yī)囑執(zhí)行是否準(zhǔn)確等。3.查看護(hù)理病歷的書寫格式是否符合規(guī)范要求，醫(yī)學(xué)術(shù)語和護(hù)理專業(yè)詞匯使用是否正確。4.檢查護(hù)理病歷的時(shí)效性，錄入時(shí)間是否及時(shí)、準(zhǔn)確。（三）審核流程1.護(hù)士長定期對本科室護(hù)理病歷進(jìn)行抽查審核，每周至少[X]份。2.審核人員登錄護(hù)理病歷電子化系統(tǒng)，打開待審核的護(hù)理病歷，按照審核內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)檢查。3.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，審核人員應(yīng)及時(shí)與責(zé)任護(hù)士溝通，要求其進(jìn)行修改完善。4.責(zé)任護(hù)士修改完成后，審核人員再次進(jìn)行審核，直至病歷符合要求。審核通過的護(hù)理病歷予以歸檔保存，審核不通過的病歷應(yīng)注明原因，退回責(zé)任護(hù)士重新修改。五、護(hù)理病歷電子化修改管理（一）修改權(quán)限1.護(hù)理病歷電子化信息錄入后，如需修改，應(yīng)由原錄入人員提出申請，并說明修改原因。2.護(hù)士長根據(jù)修改申請進(jìn)行審核，對于合理的修改申請予以批準(zhǔn)。3.信息科負(fù)責(zé)對經(jīng)過護(hù)士長審核批準(zhǔn)的修改申請進(jìn)行技術(shù)處理，確保修改后的電子病歷信息安全、準(zhǔn)確。（二）修改原則1.確需修改的護(hù)理病歷信息，應(yīng)在原記錄上進(jìn)行修改，保留修改痕跡，并注明修改時(shí)間和修改人。2.修改后的護(hù)理病歷內(nèi)容應(yīng)符合客觀事實(shí)和護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求，不得掩蓋或篡改重要信息。3.嚴(yán)禁非授權(quán)人員擅自修改護(hù)理病歷電子信息。（三）修改流程1.原錄入人員填寫護(hù)理病歷電子化修改申請表，詳細(xì)說明修改原因、修改內(nèi)容及修改范圍。2.將申請表提交給護(hù)士長審核，護(hù)士長應(yīng)認(rèn)真審核申請內(nèi)容，簽署審核意見。3.審核通過后，申請表提交至信息科。信息科根據(jù)申請內(nèi)容進(jìn)行電子病歷的修改操作，并做好修改記錄。4.修改完成后，信息科通知護(hù)士長再次審核修改后的護(hù)理病歷，確保病歷質(zhì)量。六、護(hù)理病歷電子化歸檔管理（一）歸檔時(shí)間1.護(hù)理病歷應(yīng)在患者出院或轉(zhuǎn)出后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成電子化歸檔。2.對于死亡患者的護(hù)理病歷，應(yīng)在死亡后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔。（二）歸檔要求1.歸檔的護(hù)理病歷應(yīng)確保信息完整、準(zhǔn)確、規(guī)范，經(jīng)過審核無誤。2.按照醫(yī)院規(guī)定的病歷分類和編號規(guī)則，對護(hù)理病歷進(jìn)行分類歸檔，便于查詢和管理。3.護(hù)理病歷電子化歸檔后，應(yīng)進(jìn)行定期備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放，防止數(shù)據(jù)丟失。（三）歸檔流程1.科室護(hù)士將審核通過的護(hù)理病歷按照歸檔要求進(jìn)行整理，確認(rèn)無誤后提交至科室護(hù)士長。2.護(hù)士長對提交的護(hù)理病歷進(jìn)行再次審核，審核通過后提交至信息科。3.信息科接收科室提交的護(hù)理病歷，進(jìn)行電子化歸檔操作，并生成歸檔記錄。4.歸檔完成后，信息科定期對歸檔的護(hù)理病歷進(jìn)行檢查，確保歸檔質(zhì)量。七、護(hù)理病歷電子化安全管理（一）系統(tǒng)安全1.信息科負(fù)責(zé)護(hù)理病歷電子化系統(tǒng)的安全防護(hù)，安裝防火墻、殺毒軟件等安全防護(hù)措施，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和病毒入侵。2.定期對護(hù)理病歷電子化系統(tǒng)進(jìn)行安全評估和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修復(fù)系統(tǒng)安全隱患。3.制定系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，確保在系統(tǒng)出現(xiàn)故障或遭受攻擊時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)，保障護(hù)理病歷電子信息的安全。（二）數(shù)據(jù)安全1.護(hù)理病歷電子數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行加密存儲，防止數(shù)據(jù)在傳輸和存儲過程中被竊取或篡改。2.嚴(yán)格限制對護(hù)理病歷電子數(shù)據(jù)的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和操作相關(guān)數(shù)據(jù)。3.定期對護(hù)理病歷電子數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在不同的物理位置，并進(jìn)行異地存放。同時(shí)，要定期對備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)測試，確保數(shù)據(jù)的可用性。（三）人員安全1.加強(qiáng)對護(hù)理人員的安全意識教育，提高其對護(hù)理病歷電子化信息安全的重視程度。2.要求護(hù)理人員妥善保管個(gè)人賬號和密碼，不得將賬號轉(zhuǎn)借他人使用。如發(fā)現(xiàn)賬號異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告信息科進(jìn)行處理。3.對于涉及護(hù)理病歷電子化管理的工作人員，應(yīng)簽訂保密協(xié)議，明確其在信息安全方面的責(zé)任和義務(wù)。八、護(hù)理病歷電子化培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)際情況和護(hù)理病歷電子化管理要求，制定年度護(hù)理病歷電子化培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間安排及培訓(xùn)對象等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.護(hù)理病歷電子化管理制度、流程及操作規(guī)范。2.護(hù)理病歷電子化系統(tǒng)的功能及使用方法。3.護(hù)理病歷書寫規(guī)范及電子化錄入要求。4.護(hù)理病歷電子化安全管理知識。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織護(hù)理人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，由護(hù)理部或信息科專業(yè)人員進(jìn)行授課。2.現(xiàn)場演示：在臨床科室進(jìn)行現(xiàn)場操作演示，讓護(hù)理人員直觀了解護(hù)理病歷電子化系統(tǒng)的使用方法。3.在線學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺提供在線學(xué)習(xí)資源，方便護(hù)理人員隨時(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)。4.案例分析：通過實(shí)際案例分析，加深護(hù)理人員對護(hù)理病歷電子化管理的理解和應(yīng)用。（四）考核評估1.護(hù)理部定期對護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理病歷電子化知識和技能考核，考核方式可采用理論