兩種內固定方法治療肱骨大結節(jié)骨折的療效對比與分析一、引言1.1研究背景與意義肱骨大結節(jié)骨折在臨床中較為常見，其發(fā)病率在肱骨近端骨折中占據(jù)一定比例，約為20%。該骨折多由直接暴力或間接暴力引發(fā)，少數(shù)為單獨發(fā)生，大多數(shù)情況下系肩關節(jié)前脫位時并發(fā)。據(jù)相關研究統(tǒng)計，在肩關節(jié)前脫位患者中，約有30%-40%會合并肱骨大結節(jié)骨折。從年齡分布來看，各個年齡段均可發(fā)病，但在老年人中更為常見，這與老年人骨質較為疏松，骨骼強度下降，在受到外力作用時更易發(fā)生骨折密切相關。對于肱骨大結節(jié)骨折的治療，目前臨床上主要采用內固定手術方式，其中空心螺釘內固定和鎖定鋼板內固定是兩種常用的方法?？招穆葆攦裙潭ㄊ抢每招穆葆攲⒁莆还钦鄣膬啥诉M行對接固定，其操作相對簡單，術中出血少，對患者的創(chuàng)傷較小，術后患者的康復速度也相對較快。然而，其固定力量有限，對于骨質疏松患者的固定效果欠佳，可能會導致骨折塊移位、螺釘松動等問題，影響骨折的愈合和肩關節(jié)功能的恢復。鎖定鋼板內固定則是通過帶有螺紋孔的骨折固定鋼板，在螺釘擰入后，使鋼板成為一種角度固定裝置，能夠提供較為堅強的固定，尤其適用于骨折塊較大、粉碎程度較高的情況。但該方法手術切口較大，對軟組織的損傷較為嚴重，術后可能出現(xiàn)感染、肩峰撞擊、肩關節(jié)活動受限等并發(fā)癥。鑒于這兩種內固定方法各有優(yōu)缺點，目前臨床上對于在何種情況下選擇何種內固定方法尚無統(tǒng)一標準。因此，深入研究空心螺釘內固定和鎖定鋼板內固定治療肱骨大結節(jié)骨折的療效及相關因素，對于提高臨床治療效果、改善患者預后具有重要的指導意義。通過對比分析兩種方法在手術時間、術中出血量、術后骨折愈合時間、肩關節(jié)功能恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生等方面的差異，能夠為臨床醫(yī)生在治療肱骨大結節(jié)骨折時提供科學、合理的決策依據(jù)，從而選擇最適合患者的治療方案，減少患者的痛苦，提高患者的生活質量。1.2國內外研究現(xiàn)狀在國外，對于肱骨大結節(jié)骨折的治療研究開展較早。早期，學者們主要關注骨折的復位和固定方法。隨著醫(yī)學技術的不斷進步，空心螺釘和鎖定鋼板內固定技術逐漸成為研究熱點。一些研究表明，空心螺釘內固定在治療簡單的肱骨大結節(jié)骨折時，具有手術操作簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢。例如，Smith等學者通過對一組肱骨大結節(jié)骨折患者采用空心螺釘內固定治療，發(fā)現(xiàn)患者術后恢復較快，早期肩關節(jié)功能恢復良好。然而，對于復雜骨折或骨質疏松患者，空心螺釘?shù)墓潭ㄐЧ艿揭欢ㄏ拗?。在鎖定鋼板內固定方面，國外研究顯示，其在提供堅強固定、維持骨折復位方面具有顯著作用。Jones等學者研究指出，鎖定鋼板能夠有效治療骨折塊較大、粉碎程度較高的肱骨大結節(jié)骨折，尤其適用于老年骨質疏松患者，能減少骨折塊移位的風險，提高骨折愈合率。但同時，鎖定鋼板手術切口大、軟組織損傷重等問題也引發(fā)了關注，術后肩峰撞擊、肩關節(jié)活動受限等并發(fā)癥時有發(fā)生。國內對肱骨大結節(jié)骨折的治療研究也取得了豐富成果。在空心螺釘內固定方面，眾多臨床研究表明，該方法對于骨折移位不嚴重、骨質條件較好的患者是一種有效的治療選擇。如王光勇等學者通過對比研究發(fā)現(xiàn)，空心螺釘內固定治療劈裂型肱骨大結節(jié)骨折，在手術時間、術中出血量等方面具有優(yōu)勢，且術后患者肩關節(jié)功能恢復良好。對于鎖定鋼板內固定，國內學者也進行了深入探討。劉剛等學者研究發(fā)現(xiàn)，肱骨近端鎖定鋼板內固定治療肱骨大結節(jié)MutchⅡ型骨折，能實現(xiàn)堅強固定并恢復大結節(jié)骨折的移位，術后患者的Constant-Murley評分（CMS）、美國加州大學肩關節(jié)評分（UCLA）較高，肩關節(jié)功能恢復較好。但該方法也存在一些問題，如手術創(chuàng)傷大，術后可能出現(xiàn)感染、內固定松動等并發(fā)癥。盡管國內外在空心螺釘和鎖定鋼板內固定治療肱骨大結節(jié)骨折方面取得了一定進展，但仍存在一些不足和空白。一方面，目前對于兩種內固定方法的適應證選擇缺乏統(tǒng)一、明確的標準，臨床醫(yī)生在治療時主要依據(jù)個人經驗，導致治療方案的選擇存在差異。另一方面，對于兩種方法在不同類型骨折、不同年齡及骨質條件患者中的療效對比研究還不夠深入，缺乏大樣本、多中心的臨床研究。此外，在術后康復方案的優(yōu)化、并發(fā)癥的預防和處理等方面，也有待進一步探索和研究。1.3研究目的與方法本研究旨在通過回顧性分析，對比空心螺釘內固定和鎖定鋼板內固定兩種方法治療肱骨大結節(jié)骨折的臨床療效，從手術相關指標、骨折愈合情況、肩關節(jié)功能恢復及并發(fā)癥發(fā)生等多方面進行深入探討，明確兩種內固定方法的優(yōu)勢與不足，為臨床治療肱骨大結節(jié)骨折提供更科學、合理的治療方案選擇依據(jù)。本研究采用回顧性分析的方法，收集[具體時間段]在[醫(yī)院名稱]骨科接受治療的肱骨大結節(jié)骨折患者的臨床資料。納入標準為：經X線、CT等影像學檢查確診為肱骨大結節(jié)骨折；符合手術治療指征，且采用空心螺釘內固定或鎖定鋼板內固定治療；患者病歷資料完整，包括術前檢查、手術記錄、術后隨訪等信息。排除標準為：合并其他嚴重骨折或全身系統(tǒng)性疾病，影響手術及術后恢復；病理性骨折；手術資料不完整或失訪的患者。對收集到的患者資料進行詳細整理，記錄患者的一般信息（如年齡、性別、受傷原因等）、骨折相關信息（骨折類型、移位程度等）、手術相關信息（手術時間、術中出血量、內固定方式等）、術后恢復情況（骨折愈合時間、肩關節(jié)功能評分等）及并發(fā)癥發(fā)生情況。運用統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或率表示，兩組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法；等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義，通過嚴謹?shù)慕y(tǒng)計學分析，準確揭示兩種內固定方法治療肱骨大結節(jié)骨折的療效差異。二、肱骨大結節(jié)骨折概述2.1解剖結構與功能肱骨大結節(jié)作為肱骨近端的重要組成部分，具有獨特的解剖位置與結構特點，在肩關節(jié)活動中扮演著不可或缺的角色。從位置上看，肱骨大結節(jié)位于肱骨上端外側，是一個較為突出的骨性標志。其形態(tài)呈結節(jié)狀隆起，從前面觀察，它位于肱骨上端的外側，略高于肱骨小結節(jié)；從側面觀察，更為突出，形成明顯的骨性突起。在結構方面，肱骨大結節(jié)內部含有部分疏松的骨質結構，這種結構特點使其在受到外力作用時，相較于其他部位更容易發(fā)生骨折。肱骨大結節(jié)上有著眾多重要肌肉的附著點，岡上肌、岡下肌和小圓肌的肌腱均附著于此，內側結節(jié)間溝還有肱二頭肌長頭肌腱通過。這些肌肉與肱骨大結節(jié)緊密相連，共同構成了肩關節(jié)復雜而精妙的運動系統(tǒng)。在肩關節(jié)活動中，肱骨大結節(jié)發(fā)揮著至關重要的作用。岡上肌主要負責肩關節(jié)的外展啟動及外展60°-120°的運動，岡下肌和小圓肌則主要參與肩關節(jié)的外旋運動。當這些肌肉收縮時，會通過附著在肱骨大結節(jié)上的肌腱帶動其運動，從而實現(xiàn)肩關節(jié)的外展、外旋和上舉等一系列復雜且精細的動作。例如，在日常生活中，抬手取物、梳頭、向后背手等動作，都離不開肱骨大結節(jié)及其相關肌肉的協(xié)同作用?？梢哉f，肱骨大結節(jié)是維持肩關節(jié)正常運動功能的關鍵結構之一，其完整性對于保證肩關節(jié)的穩(wěn)定性和靈活性至關重要。一旦肱骨大結節(jié)發(fā)生骨折，將會直接影響到與之相連的肌肉功能，進而導致肩關節(jié)活動受限，給患者的日常生活和工作帶來極大的不便。2.2骨折原因與分類肱骨大結節(jié)骨折的發(fā)生主要由直接暴力和間接暴力兩種因素導致。直接暴力作用下，如肩部受到直接的撞擊，常見于運動損傷、交通事故或高處墜落時肩部著地等情況。當強大的外力直接作用于肱骨大結節(jié)部位，使其承受超過骨骼強度的壓力，就會引發(fā)骨折。在交通事故中，車輛碰撞產生的巨大沖擊力直接撞擊到肩部，可能導致肱骨大結節(jié)粉碎性骨折，這種骨折類型較為嚴重，骨折塊通常較為破碎，對周圍組織的損傷也較大。間接暴力引發(fā)的肱骨大結節(jié)骨折更為常見，多在跌倒時上肢外展、外旋著地，或肩關節(jié)突然受到強力的牽拉，導致岡上肌、岡下肌和小圓肌等附著于肱骨大結節(jié)的肌肉猛烈收縮，從而使肱骨大結節(jié)發(fā)生撕脫骨折。在日常生活中，老年人不慎滑倒，上肢本能地外展、外旋以支撐身體，此時肌肉的強烈收縮可能會將肱骨大結節(jié)從肱骨上撕脫下來。這種由間接暴力引起的骨折，在臨床上較為多見，尤其在骨質疏松的人群中，骨骼的韌性和強度下降，更易因間接暴力而發(fā)生骨折。臨床上，根據(jù)骨折的移位程度、合并傷等因素，將肱骨大結節(jié)骨折進行了詳細分類。首先是未移位的單純肱骨大結節(jié)骨折，這類骨折大多是由于直接暴力較輕，僅撞擊在大結節(jié)上，導致骨折但未出現(xiàn)移位或移位不明顯。跌倒時肩部輕微著地，力量相對較小，可能僅造成肱骨大結節(jié)的裂紋骨折，骨折端基本保持原位，這種骨折類型相對較輕，治療方法也相對簡單，一般采用保守治療即可。合并肩關節(jié)前脫位的肱骨大結節(jié)骨折，是在肩關節(jié)前脫位時，大結節(jié)上的肌肉受到撕脫，但大結節(jié)與肱骨的骨膜未斷裂，所以當肩關節(jié)脫位復位后，肱骨大結節(jié)也能隨之自行復位。當患者受到外力作用導致肩關節(jié)前脫位時，肱骨頭向前移位，附著在大結節(jié)上的肌肉受到強烈牽拉，從而引起大結節(jié)骨折。由于骨膜的連接作用，在肩關節(jié)脫位復位后，大結節(jié)骨折也會隨之復位。這種類型的骨折在治療時，重點在于肩關節(jié)脫位的復位和固定，同時要密切關注大結節(jié)骨折的愈合情況。有移位的單純撕脫骨折，通常是在跌倒時上肢外旋著地，肌肉猛烈收縮，受到強大的牽拉力量，使肱骨大結節(jié)發(fā)生撕脫，且骨折塊出現(xiàn)明顯移位，這種情況往往需要手術治療來恢復骨折的正常位置和肩關節(jié)的功能。在運動過程中，如打籃球時突然摔倒，上肢外旋著地，強大的肌肉拉力可能會使肱骨大結節(jié)完全撕脫并移位，此時保守治療難以達到理想的復位效果，一般需要通過手術切開復位，使用內固定器械將骨折塊固定在正確位置，以促進骨折愈合和肩關節(jié)功能的恢復。還有合并肱骨外科頸骨折的大結節(jié)骨折，這種骨折是由間接暴力引起，暴力從手肘向上傳導，對肩部產生強烈沖擊，同時導致肱骨大結節(jié)和肱骨外科頸骨折。在高處墜落時，手臂伸直著地，外力沿著上肢向上傳導，集中在肩部，強大的沖擊力可能會同時造成肱骨大結節(jié)和肱骨外科頸骨折，這種復合型骨折較為復雜，治療難度相對較大，需要綜合考慮兩種骨折的情況制定治療方案。2.3臨床表現(xiàn)與診斷方法肱骨大結節(jié)骨折后，患者通常會出現(xiàn)一系列典型的臨床表現(xiàn)。疼痛是最為突出的癥狀，骨折部位即肩峰下方會出現(xiàn)明顯的疼痛，這種疼痛在受傷后即刻出現(xiàn)，且在活動患肢時會明顯加劇，尤其是在進行肩關節(jié)的外展、外旋動作時，疼痛會更加劇烈。這是因為在這些動作過程中，附著于肱骨大結節(jié)的肌肉會發(fā)生收縮和牽拉，刺激骨折部位，從而引發(fā)疼痛。患者在抬手取物、梳頭、向后背手等涉及肩關節(jié)外展、外旋的日常動作時，都會因疼痛而難以完成。腫脹也是常見的癥狀之一。骨折發(fā)生后，由于局部組織受到損傷，血管破裂出血，以及周圍組織的炎性反應，導致局部出現(xiàn)腫脹。腫脹一般在受傷后數(shù)小時逐漸明顯，可波及整個肩部，嚴重時還可能影響到上肢的血液循環(huán)。肩部腫脹不僅會影響外觀，還會進一步加重患者的不適感，限制肩關節(jié)的活動。肩關節(jié)活動受限同樣顯著。由于疼痛和腫脹的影響，患者的肩關節(jié)活動范圍會明顯減小，外展、外旋動作尤為受限。正常情況下，肩關節(jié)能夠完成較為廣泛的活動范圍，外展可達180°，外旋也有一定的角度。但在肱骨大結節(jié)骨折后，患者可能無法將上肢正常抬起，外旋時也會因疼痛而無法達到正常范圍。這使得患者在穿衣、洗漱、從事日常工作等方面都面臨困難，嚴重影響生活質量。在診斷肱骨大結節(jié)骨折時，體格檢查是重要的初步手段。醫(yī)生會首先詢問患者的受傷經過，包括受傷的時間、受傷時的姿勢、外力的作用方式等，這些信息對于判斷骨折的原因和類型具有重要參考價值。在進行體格檢查時，醫(yī)生會發(fā)現(xiàn)患者傷后肩部疼痛明顯，在肱骨大結節(jié)處有壓痛，即按壓該部位時患者會感到疼痛加劇。若骨折移位較為明顯，還可能出現(xiàn)肩部畸形，外觀上可觀察到肩部輪廓的改變。醫(yī)生會檢查患者患側上肢的活動情況，如讓患者進行外展、外旋動作，以評估肩關節(jié)的活動受限程度。如果患者在進行這些動作時出現(xiàn)疼痛加劇或無法完成動作，往往提示肱骨大結節(jié)骨折的可能。影像學檢查是確診肱骨大結節(jié)骨折及明確骨折具體情況的關鍵方法。X線檢查是最常用的影像學檢查手段之一，它能夠清晰顯示肱骨大結節(jié)處骨組織連續(xù)性中斷的情況，幫助醫(yī)生判斷骨折的類型和移位程度。通過拍攝肩關節(jié)的正位、側位及腋位片，可以從不同角度觀察骨折情況，全面了解骨折線的走向、骨折塊的大小和移位方向。對于一些骨折線較為清晰、移位明顯的肱骨大結節(jié)骨折，X線檢查即可明確診斷。然而，對于一些隱匿性骨折或骨折線不明顯的情況，X線檢查可能存在局限性。CT檢查在肱骨大結節(jié)骨折的診斷中具有重要補充作用。它能夠全方位、更詳細地觀察患側肩關節(jié)及周圍軟組織的情況，對于一些復雜的骨折，如粉碎性骨折，CT檢查可以清晰顯示骨折塊的數(shù)量、大小和相互關系，有助于醫(yī)生制定更準確的治療方案。尤其是對于肥胖患者或X線檢查難以確診的病例，CT檢查能提供更準確的診斷信息。通過CT三維重建技術，還可以更直觀地呈現(xiàn)骨折的立體形態(tài)，為醫(yī)生的診斷和治療提供更全面的依據(jù)。磁共振成像（MRI）檢查在肱骨大結節(jié)骨折的診斷中也有其獨特價值，特別是對于伴有肩袖損傷以及骨髓水腫、出血等情況的診斷具有很好的鑒別作用。由于肱骨大結節(jié)骨折常伴有周圍軟組織的損傷，肩袖損傷在肱骨大結節(jié)骨折患者中并不少見。MRI檢查能夠清晰顯示肩袖肌腱的損傷程度和范圍，以及骨髓的情況，對于判斷病情的嚴重程度和制定治療方案具有重要意義。但MRI檢查價格相對較貴，且檢查時間較長，在臨床應用中需要根據(jù)患者的具體情況合理選擇。三、兩種內固定方法解析3.1空心螺釘內固定3.1.1原理與特點空心螺釘內固定是治療肱骨大結節(jié)骨折的常用方法之一，其原理基于骨折固定的基本理念，通過利用空心螺釘將移位的骨折塊進行緊密固定，使其恢復到正常的解剖位置，并在愈合過程中保持穩(wěn)定?？招穆葆斖ǔＳ山饘俨牧现瞥桑玮伜辖鸬?，具有良好的生物相容性和機械強度。其獨特的空心結構設計，不僅減輕了螺釘?shù)闹亓?，還使得在手術過程中可以通過導針進行精確的定位和植入，提高了手術的準確性和安全性。空心螺釘內固定具有多方面的顯著特點。從創(chuàng)傷程度來看，該方法具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢。在手術過程中，相較于一些其他內固定方式，空心螺釘內固定所需的手術切口較小，對周圍軟組織的損傷也相對較輕。較小的切口意味著術中出血量少，這不僅減少了患者在手術中的失血風險，還降低了術后感染的可能性。手術對周圍肌肉、血管和神經等組織的干擾較小，有利于患者術后的恢復，減少了因組織損傷導致的并發(fā)癥發(fā)生。操作相對簡單也是空心螺釘內固定的一大特點。手術過程中，醫(yī)生只需在透視引導下，通過較小的切口，將導針準確地鉆入骨折部位，然后沿著導針擰入空心螺釘即可完成固定。這一操作過程相對直觀，不需要復雜的手術技巧和特殊的手術器械，對于大多數(shù)骨科醫(yī)生來說都較為容易掌握。這種簡單的操作方式不僅縮短了手術時間，減少了患者在麻醉狀態(tài)下的時間，降低了麻醉風險，還降低了手術成本，減輕了患者的經濟負擔。術后康復快是空心螺釘內固定的又一突出優(yōu)勢。由于手術創(chuàng)傷小，患者在術后能夠更快地開始進行康復訓練。早期的康復訓練對于促進肩關節(jié)功能的恢復至關重要，它可以有效預防肩關節(jié)粘連、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的康復效果和生活質量。在術后較短的時間內，患者就可以在醫(yī)生的指導下進行適度的肩關節(jié)活動，逐漸恢復肩關節(jié)的正常功能。然而，空心螺釘內固定也存在一定的局限性。其固定力量相對有限，對于一些骨折塊較大、粉碎程度較高或骨質疏松較為嚴重的患者，空心螺釘可能無法提供足夠的穩(wěn)定性，容易導致骨折塊移位、螺釘松動等問題，從而影響骨折的愈合和肩關節(jié)功能的恢復。在骨質疏松患者中，骨骼的密度降低，骨質較為脆弱，空心螺釘在骨質中的把持力不足，容易出現(xiàn)松動現(xiàn)象，進而影響固定效果。因此，在選擇空心螺釘內固定時，需要充分考慮患者的具體情況，嚴格掌握其適應證。3.1.2手術操作流程空心螺釘內固定手術通常在臂叢麻醉下進行，這種麻醉方式能夠有效阻斷上肢的感覺神經傳導，使患者在手術過程中不會感到疼痛，同時又能保持患者的清醒狀態(tài)，便于手術中的溝通和觀察。臂叢麻醉通過將局部麻醉藥物注射到臂叢神經周圍，達到阻滯神經傳導的目的。在進行臂叢麻醉時，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況選擇合適的穿刺路徑，如肌間溝入路、鎖骨上入路或腋路等，以確保麻醉藥物能夠準確地作用于臂叢神經。在麻醉過程中，醫(yī)生會密切觀察患者的生命體征，如心率、血壓、呼吸等，確保麻醉的安全和有效?；颊呷∩碁┮挝?，這一體位能夠使肩關節(jié)充分暴露，便于手術操作。沙灘椅位的擺放需要注意調整患者的頭部、軀干和下肢的角度，使患者處于舒適且穩(wěn)定的狀態(tài)。患者的頭部應適當抬高，以減輕頭部充血；軀干與手術床呈一定角度，一般為45°-60°，這樣可以使肩部自然下垂，便于手術醫(yī)生進行操作；下肢應保持伸直或微屈狀態(tài)，以確?；颊叩纳眢w平衡。在擺放體位后，醫(yī)生會再次確認患者的體位是否合適，避免因體位不當導致手術操作困難或患者不適。在肩峰前緣縱向切開2-3cm切口，這個切口位置的選擇是基于肱骨大結節(jié)的解剖位置，能夠直接暴露骨折部位，同時盡量減少對周圍重要結構的損傷。切開皮膚和皮下組織后，使用鈍性分離的方法，小心地分離三角肌，避免損傷三角肌的肌肉纖維和血管。在分離過程中，醫(yī)生會使用拉鉤將三角肌向兩側牽開，以充分暴露手術視野。觸及大結節(jié)后，沿纖維方向切開岡上肌肌腱1.5cm，使用自動軟組織撐開器撐開，這樣可以進一步擴大手術視野，便于后續(xù)的操作。在切開岡上肌肌腱時，要注意保護肌腱的完整性，避免過度損傷，以免影響術后肩關節(jié)的功能。將帶螺紋3.2mm專用導針緊貼大結節(jié)尖的內側斜向肱骨髓腔中心鉆入，在鉆入過程中，需要使用C形臂X線機進行實時透視，以確保導針的位置準確無誤。C形臂X線機能夠提供清晰的X線圖像，幫助醫(yī)生觀察導針的位置和方向，及時調整導針的角度，確保導針能夠準確地鉆入預定位置。透視確認進針點位置滿意后，根據(jù)測量的深度，選擇合適長度的空心釘，沿著導針緩慢擰入。在擰入空心釘時，要注意控制力度和速度，避免用力過猛導致骨折塊移位或空心釘斷裂。擰入空心釘后，再次通過C形臂X線機透視，確認空心釘?shù)奈恢煤凸钦蹚臀磺闆r是否良好。在確認骨折復位良好且空心釘位置準確后，拔出導針。此時，需要注意避免導針帶出周圍的軟組織或造成骨折塊的再次移位。調整髓內釘旋轉角度及深度，以使近端各枚鎖釘達到最佳固定位置而不損傷肱二頭肌肌腱。肱二頭肌肌腱在肩關節(jié)的運動中起著重要作用，如果在手術過程中受到損傷，可能會導致肩關節(jié)功能障礙。在調整髓內釘時，要仔細觀察肱二頭肌肌腱的位置，避免髓內釘與之接觸或摩擦。再次通過C形臂X線機透視確認后，使用可吸收縫線或絲線，仔細地縫合岡上肌肌腱及各手術切口?？p合時要注意縫合的間距和深度，確保傷口能夠良好愈合，減少術后感染和瘢痕形成的風險。3.1.3術后康復與護理要點術后，為了減輕患肢的腫脹和疼痛，促進血液回流，通常會使用三角巾將患肢懸吊于胸前。三角巾的懸吊角度一般為屈肘90°，這樣可以使患肢處于舒適的位置，同時減輕肩部的壓力。在懸吊過程中，要注意觀察患肢的血液循環(huán)情況，如手指的顏色、溫度和感覺等，避免因懸吊過緊導致血液循環(huán)障礙。如果發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)腫脹加重、手指發(fā)涼、麻木等情況，應及時調整三角巾的松緊度或尋求醫(yī)生的幫助。術后康復訓練對于促進肩關節(jié)功能的恢復至關重要，需要根據(jù)患者的具體情況制定個性化的康復計劃。一般來說，在術后1-3天，如果患者的身體狀況允許，即可開始進行被動鍛煉。被動鍛煉主要由醫(yī)護人員或家屬協(xié)助患者進行，包括肩關節(jié)的前后擺動、內外旋轉等動作。這些動作可以幫助患者保持肩關節(jié)的活動度，預防關節(jié)粘連。在進行被動鍛煉時，要注意動作的輕柔，避免過度用力導致骨折部位再次損傷。鍛煉的幅度和頻率應逐漸增加，根據(jù)患者的耐受程度進行調整。術后1-3周，當患者的疼痛和腫脹有所減輕，骨折部位相對穩(wěn)定時，可以開始進行主動功能鍛煉。主動功能鍛煉主要由患者自己完成，包括肩部的抬高、外展、內收等動作。主動功能鍛煉可以增強肩部肌肉的力量，促進肩關節(jié)功能的恢復。在進行主動功能鍛煉時，患者要遵循循序漸進的原則，逐漸增加鍛煉的強度和難度?？梢韵葟暮唵蔚膭幼鏖_始，如肩部的小幅度抬高和外展，然后逐漸增加動作的幅度和次數(shù)。同時，要注意保持正確的姿勢，避免因錯誤的動作導致肩部損傷。在康復訓練過程中，要密切關注患者的反應，如出現(xiàn)疼痛、腫脹加重等不適癥狀，應立即停止鍛煉，并及時告知醫(yī)生。醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況，調整康復訓練計劃，確保康復訓練的安全和有效。對于一些骨折愈合較慢或骨質疏松較為嚴重的患者，可能需要適當延長康復訓練的時間，加強康復訓練的強度。在康復訓練后期，可以逐漸增加一些抗阻力訓練，如使用彈力帶進行肩部的鍛煉，進一步增強肩部肌肉的力量和耐力。術后護理也是促進患者康復的重要環(huán)節(jié)。要密切觀察患者的傷口情況，保持傷口清潔干燥。定期更換傷口敷料，一般每天或隔天更換一次，觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫、疼痛等異常情況。如果發(fā)現(xiàn)傷口有滲血或滲液，應及時更換敷料，并查找原因，如是否存在傷口感染或縫線松動等問題。如果傷口出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇等感染跡象，應及時通知醫(yī)生進行處理，可能需要使用抗生素進行抗感染治療。在飲食方面，應鼓勵患者攝入富含蛋白質、鈣質和維生素D的食物，如牛奶、雞蛋、魚類、豆制品等。這些營養(yǎng)物質有助于促進骨折的愈合和增強骨骼的強度。蛋白質是身體修復和生長的重要原料，能夠幫助患者恢復體力和促進傷口愈合；鈣質是骨骼的主要成分，攝入足夠的鈣質可以促進骨折部位的骨痂形成，加速骨折愈合；維生素D可以促進鈣的吸收和利用，增強骨骼的健康。同時，要避免患者食用辛辣、刺激性食物，以及高糖、高脂肪食物，這些食物可能會影響患者的消化功能，不利于傷口愈合和身體恢復。辛辣食物可能會刺激胃腸道，引起胃腸道不適；高糖、高脂肪食物可能會導致血糖和血脂升高，增加肥胖和心血管疾病的風險。心理護理在患者的康復過程中也不容忽視。骨折患者往往會因為疼痛、活動受限等原因產生焦慮、抑郁等不良情緒，這些情緒會影響患者的康復積極性和康復效果。醫(yī)護人員和家屬要多與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，給予患者關心和支持。向患者介紹骨折的治療和康復知識，讓患者了解康復過程中的注意事項和可能出現(xiàn)的問題，增強患者的信心。鼓勵患者積極配合治療和康復訓練，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?？梢酝ㄟ^播放輕松的音樂、閱讀書籍等方式，緩解患者的緊張情緒，促進患者的心理康復。3.2鎖定鋼板內固定3.2.1原理與特點鎖定鋼板內固定是治療肱骨大結節(jié)骨折的重要方法之一，其原理基于獨特的設計理念，通過帶有螺紋孔的骨折固定鋼板，在帶有螺紋頭的螺釘擰入后，使鋼板成為一種角度固定裝置。這種固定方式利用了鋼板與螺釘之間的鎖定機制，當螺釘擰入鋼板的鎖定孔時，螺釘與鋼板形成一個整體，如同一個穩(wěn)定的框架結構，能夠為骨折部位提供堅強的固定。與傳統(tǒng)的非鎖定鋼板不同，鎖定鋼板的螺釘與鋼板之間具有角度穩(wěn)定性，不會發(fā)生松動或旋轉，從而能夠更好地維持骨折塊的位置，促進骨折愈合。鎖定鋼板內固定具有多方面的顯著特點。固定牢固是其最突出的優(yōu)勢之一。由于鎖定鋼板與螺釘形成的穩(wěn)定結構，能夠承受較大的外力，對于骨折塊較大、粉碎程度較高的肱骨大結節(jié)骨折，尤其是復雜的骨折類型，如MutchⅡ型（劈裂）骨折，鎖定鋼板能夠提供足夠的穩(wěn)定性，有效防止骨折塊移位，提高骨折愈合的成功率。在一些嚴重的粉碎性骨折中，骨折塊較多且移位明顯，傳統(tǒng)的內固定方法難以達到理想的固定效果，而鎖定鋼板能夠通過多個螺釘?shù)逆i定，將骨折塊牢固地固定在一起，為骨折愈合創(chuàng)造良好的條件。對于骨質疏松患者，鎖定鋼板內固定也具有獨特的優(yōu)勢。骨質疏松患者的骨骼質量下降，骨質較為疏松，傳統(tǒng)的內固定方法在這種情況下容易出現(xiàn)螺釘松動、拔出等問題，影響固定效果。而鎖定鋼板的鎖定機制能夠增加螺釘在骨質中的把持力，減少螺釘松動的風險，更好地適應骨質疏松患者的骨骼特點，為這類患者提供可靠的固定。在老年骨質疏松患者中，由于骨骼的脆性增加，肱骨大結節(jié)骨折后采用鎖定鋼板內固定，能夠有效提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。然而，鎖定鋼板內固定也存在一些不足之處。手術切口較大是其明顯的缺點之一。在手術過程中，為了充分暴露骨折部位，以便準確放置鎖定鋼板和螺釘，通常需要較大的手術切口。較大的切口不僅會增加手術的創(chuàng)傷，導致術中出血量增多，還會對周圍的軟組織造成較大的損傷，影響術后的恢復。手術創(chuàng)傷大還可能增加術后感染的風險，延長患者的住院時間，給患者帶來更大的痛苦和經濟負擔。術后可能出現(xiàn)肩峰撞擊、肩關節(jié)活動受限等并發(fā)癥也是鎖定鋼板內固定需要關注的問題。由于鎖定鋼板的位置和設計特點，在術后康復過程中，可能會與肩峰發(fā)生摩擦或撞擊，導致肩峰下疼痛、炎癥等問題，進而影響肩關節(jié)的活動范圍。一些患者在術后可能會出現(xiàn)肩關節(jié)外展、上舉等動作受限的情況，影響日常生活和工作。此外，鎖定鋼板的存在還可能對周圍的肌肉、肌腱等組織產生一定的刺激，導致肌肉萎縮、肌腱粘連等并發(fā)癥，進一步影響肩關節(jié)的功能恢復。3.2.2手術操作流程鎖定鋼板內固定手術通常采用臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉。臂叢神經阻滯麻醉通過將局部麻醉藥物注射到臂叢神經周圍，阻斷神經傳導，使患者在手術過程中上肢感覺不到疼痛，但患者保持清醒狀態(tài)。全身麻醉則是通過吸入或靜脈注射麻醉藥物，使患者進入無意識、無疼痛的狀態(tài)。選擇何種麻醉方式，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況，如年齡、身體狀況、骨折的嚴重程度等進行綜合考慮。對于一些身體狀況較好、骨折相對簡單的患者，臂叢神經阻滯麻醉可能是較為合適的選擇；而對于身體狀況較差、骨折復雜或患者對手術耐受性較差的情況，全身麻醉則能更好地保證手術的順利進行?；颊呷⊙雠P位，這種體位能夠使手術視野充分暴露，便于醫(yī)生進行操作。在手術過程中，醫(yī)生通常采用經三角肌-胸大肌間隙入路。這一入路的選擇是基于肱骨大結節(jié)的解剖位置和周圍組織結構的特點，能夠在盡量減少對重要血管和神經損傷的前提下，充分顯露肱骨近端。在切開皮膚和皮下組織后，醫(yī)生會小心地分離三角肌和胸大肌，保護頭靜脈、腋神經等重要結構。頭靜脈是上肢重要的淺表靜脈，腋神經則支配著肩部的部分肌肉和皮膚感覺，對其進行保護能夠避免術后出現(xiàn)血管和神經損傷相關的并發(fā)癥。在分離過程中，醫(yī)生會使用拉鉤等工具將三角肌和胸大肌向兩側牽開，以充分暴露肱骨大結節(jié)骨折端。在顯露骨折端后，醫(yī)生會以肱二頭肌長頭肌肌腱及結節(jié)間溝作為重要標志，來確定大、小結節(jié)的位置。這些解剖標志對于準確判斷骨折的移位情況和進行復位操作至關重要。醫(yī)生會通過牽引并旋轉上臂的方式，對骨折塊進行復位。在復位過程中，需要仔細觀察骨折塊的位置和形態(tài)，確保骨折端準確對位。為了臨時固定各骨折片，醫(yī)生會先用幾根克氏針進行固定?？耸厢樐軌蛟谝欢ǔ潭壬暇S持骨折塊的位置，為后續(xù)的鋼板固定提供便利。隨后，醫(yī)生會將鎖定鋼板置于肱二頭肌長頭肌肌腱后方大結節(jié)位置。在放置鋼板時，需要注意鋼板的位置和角度，確保其能夠準確覆蓋骨折部位，并與骨骼表面緊密貼合。鋼板的最高點應低于肱骨大結節(jié)頂點0.5-1cm，且放在結節(jié)間溝外側0.2-0.4cm，這樣可以減少肩峰下撞擊及對肱二頭肌長頭腱的影響。在確定鋼板位置合適后，醫(yī)生會使用鎖定螺釘進行固定。骨折線頭端通常用≥4枚鎖定釘固定，骨折線遠端也置入≥3枚鎖定螺釘。在擰入鎖定螺釘時，需要使用專門的工具，按照一定的順序和扭矩進行操作，確保螺釘與鋼板緊密鎖定，為骨折部位提供穩(wěn)定的固定。如果在手術中發(fā)現(xiàn)患者存在肩袖損傷，醫(yī)生會進行一期修復重建。肩袖是肩關節(jié)周圍的重要結構，對于維持肩關節(jié)的穩(wěn)定性和運動功能起著關鍵作用。在修復肩袖損傷時，醫(yī)生會根據(jù)損傷的程度和類型，采用合適的修復方法，如縫合、錨釘固定等。修復肩袖損傷能夠促進肩關節(jié)功能的恢復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。在完成鋼板固定和肩袖修復后，醫(yī)生會再次進行C臂機透視，確認骨折復位及內固定位置情況。同時，醫(yī)生會被動活動肩關節(jié)，探查有無活動障礙及穩(wěn)定性。若發(fā)現(xiàn)問題，會及時進行調整。最后，醫(yī)生會常規(guī)放置負壓引流管一根，以便引出術后傷口內的積血和滲出液，減少感染的風險。3.2.3術后康復與護理要點術后，為了減輕患肢的腫脹和疼痛，促進血液回流，患者需使用三角巾將患肢懸吊于胸前。三角巾的懸吊角度一般為屈肘90°，這樣可以使患肢處于舒適的位置，同時減輕肩部的壓力。在懸吊過程中，要密切觀察患肢的血液循環(huán)情況，包括手指的顏色、溫度和感覺等。如果發(fā)現(xiàn)手指顏色蒼白或青紫、溫度降低、感覺麻木等異常情況，可能提示患肢血液循環(huán)障礙，需要及時調整三角巾的松緊度或采取其他相應的措施。術后康復訓練對于促進肩關節(jié)功能的恢復至關重要，需要根據(jù)患者的具體情況制定個性化的康復計劃。一般來說，在術后2-3天，如果患者的身體狀況允許，即可開始進行患側除肩關節(jié)以外關節(jié)的主、被動功能鍛煉。例如，進行手指的屈伸活動、腕關節(jié)的旋轉和屈伸活動等，這些活動可以促進血液循環(huán)，預防肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。在進行這些活動時，要注意動作的輕柔，避免過度用力導致肩部疼痛或影響骨折愈合。術后1周，患者可以開始進行肩關節(jié)小范圍的功能鍛煉。鍛煉內容包括肩關節(jié)的前屈、后伸、內收、外展等動作，但要注意活動范圍不宜過大，應逐漸增加活動幅度。在進行這些鍛煉時，患者可以在醫(yī)生或康復治療師的指導下，借助一些輔助工具，如滑輪、彈力帶等，來幫助完成鍛煉動作。隨著康復進程的推進，患者可以逐漸增大肩關節(jié)的活動范圍，進行外展、上舉、前后屈伸等功能鍛煉。在鍛煉過程中，要遵循循序漸進的原則，避免過度活動導致骨折移位或其他并發(fā)癥的發(fā)生。術后定期門診復查X片是康復過程中的重要環(huán)節(jié)。通過X片檢查，醫(yī)生可以觀察骨折愈合情況，了解骨折線的變化、骨痂的生長等情況。根據(jù)X片檢查結果，醫(yī)生可以及時調整康復訓練計劃，確?？祻陀柧毜陌踩院陀行浴Ｔ诠丘栊纬珊?，患者可以進行必要的對抗功能鍛煉，如使用啞鈴進行肩部肌肉的力量訓練等，進一步增強肩部肌肉的力量，促進肩關節(jié)功能的恢復。術后護理同樣不容忽視。要密切觀察患者的傷口情況，保持傷口清潔干燥。定期更換傷口敷料，一般每天或隔天更換一次，觀察傷口有無滲血、滲液、紅腫、疼痛等異常情況。如果發(fā)現(xiàn)傷口有滲血或滲液，應及時更換敷料，并查找原因，如是否存在傷口感染或縫線松動等問題。如果傷口出現(xiàn)紅腫、疼痛加劇等感染跡象，應及時通知醫(yī)生進行處理，可能需要使用抗生素進行抗感染治療。在飲食方面，應鼓勵患者攝入富含蛋白質、鈣質和維生素D的食物，如牛奶、雞蛋、魚類、豆制品等。這些營養(yǎng)物質有助于促進骨折的愈合和增強骨骼的強度。蛋白質是身體修復和生長的重要原料，能夠幫助患者恢復體力和促進傷口愈合；鈣質是骨骼的主要成分，攝入足夠的鈣質可以促進骨折部位的骨痂形成，加速骨折愈合；維生素D可以促進鈣的吸收和利用，增強骨骼的健康。同時，要避免患者食用辛辣、刺激性食物，以及高糖、高脂肪食物，這些食物可能會影響患者的消化功能，不利于傷口愈合和身體恢復。辛辣食物可能會刺激胃腸道，引起胃腸道不適；高糖、高脂肪食物可能會導致血糖和血脂升高，增加肥胖和心血管疾病的風險。心理護理在患者的康復過程中也起著重要作用。骨折患者往往會因為疼痛、活動受限等原因產生焦慮、抑郁等不良情緒，這些情緒會影響患者的康復積極性和康復效果。醫(yī)護人員和家屬要多與患者溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，給予患者關心和支持。向患者介紹骨折的治療和康復知識，讓患者了解康復過程中的注意事項和可能出現(xiàn)的問題，增強患者的信心。鼓勵患者積極配合治療和康復訓練，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。可以通過播放輕松的音樂、閱讀書籍等方式，緩解患者的緊張情緒，促進患者的心理康復。四、回顧性研究設計4.1研究對象選取本研究回顧性收集了[具體時間段]在[醫(yī)院名稱]骨科接受治療的肱骨大結節(jié)骨折患者的臨床資料。納入標準為：經X線、CT等影像學檢查確診為肱骨大結節(jié)骨折；骨折移位明顯，超過5mm；符合手術治療指征，且采用空心螺釘內固定或鎖定鋼板內固定治療；患者病歷資料完整，包括術前檢查、手術記錄、術后隨訪等信息；受傷至手術時間不超過3周。排除標準如下：合并其他嚴重骨折或全身系統(tǒng)性疾病，如嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤等，這些疾病可能會影響手術的實施及術后的恢復；病理性骨折，此類骨折的病因與一般創(chuàng)傷性骨折不同，治療方法和預后也存在差異，會干擾本研究對兩種內固定方法治療效果的評估；手術資料不完整，如缺乏關鍵的手術記錄、術后影像學檢查資料等，或者失訪的患者，由于無法獲取完整的治療和恢復信息，無法準確分析兩種內固定方法的療效。在符合上述納入標準和排除標準的患者中，最終篩選出[X]例患者，其中采用空心螺釘內固定治療的患者為[X1]例，采用鎖定鋼板內固定治療的患者為[X2]例。對這些患者的一般資料進行整理，包括年齡、性別、受傷原因等信息?？招穆葆攦裙潭ńM患者年齡范圍在[最小年齡1]-[最大年齡1]歲，平均年齡為（[平均年齡1]±[標準差1]）歲；男性[男性人數(shù)1]例，女性[女性人數(shù)1]例；受傷原因主要為跌倒[跌倒人數(shù)1]例、交通事故[交通事故人數(shù)1]例、高處墜落[高處墜落人數(shù)1]例等。鎖定鋼板內固定組患者年齡范圍在[最小年齡2]-[最大年齡2]歲，平均年齡為（[平均年齡2]±[標準差2]）歲；男性[男性人數(shù)2]例，女性[女性人數(shù)2]例；受傷原因主要為跌倒[跌倒人數(shù)2]例、交通事故[交通事故人數(shù)2]例、高處墜落[高處墜落人數(shù)2]例等。兩組患者在年齡、性別、受傷原因等一般資料方面，經統(tǒng)計學檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。4.2數(shù)據(jù)收集與整理在數(shù)據(jù)收集方面，通過查閱[醫(yī)院名稱]的電子病歷系統(tǒng)，收集符合納入標準患者的相關資料。對于患者的一般資料，詳細記錄年齡、性別、受傷原因、受傷至手術時間等信息。其中，受傷原因具體分為跌倒、交通事故、高處墜落等類別，并逐一記錄每例患者的具體情況。對于骨折相關信息，從X線、CT等影像學檢查報告中獲取骨折類型（如撕脫型、劈裂型、壓縮型等）、骨折移位程度（精確測量骨折塊的移位距離和角度）等內容。手術相關數(shù)據(jù)的收集則重點關注手術時間、術中出血量、內固定方式（明確記錄是空心螺釘內固定還是鎖定鋼板內固定）、手術切口長度等指標。手術時間從麻醉開始記錄至手術結束，精確到分鐘；術中出血量通過手術記錄中的紗布稱重法或吸引器收集量進行統(tǒng)計。術后恢復情況的數(shù)據(jù)收集包括骨折愈合時間、肩關節(jié)功能評分及并發(fā)癥發(fā)生情況等。骨折愈合時間通過定期的X線檢查來判斷，以X線顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線模糊作為骨折愈合的標準，并記錄首次達到該標準的時間。肩關節(jié)功能評分采用Constant-Murley肩關節(jié)功能評分系統(tǒng)，該系統(tǒng)從疼痛（滿分15分）、日常生活（滿分20分）、三角肌肌力（滿分25分）和活動范圍（滿分40分）四個方面進行評分，總分為100分。在患者術后定期隨訪時，由專業(yè)的醫(yī)生按照該評分標準對患者的肩關節(jié)功能進行評估并記錄。并發(fā)癥發(fā)生情況則詳細記錄術后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，如感染、肩峰撞擊、肩關節(jié)活動受限、內固定松動等，并記錄并發(fā)癥出現(xiàn)的時間、癥狀及處理措施。在數(shù)據(jù)整理階段，將收集到的所有數(shù)據(jù)錄入到Excel表格中，建立數(shù)據(jù)庫。對錄入的數(shù)據(jù)進行嚴格的核對和審查，確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。對于一些缺失的數(shù)據(jù)，盡可能通過查閱原始病歷、與主治醫(yī)生溝通等方式進行補充。若數(shù)據(jù)缺失嚴重且無法補充，則按照研究的排除標準，將該病例從研究中剔除。對數(shù)據(jù)進行分類整理，將患者的一般資料、骨折相關信息、手術相關數(shù)據(jù)、術后恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生情況分別歸類，以便后續(xù)進行數(shù)據(jù)分析。例如，將所有患者的年齡、性別等一般資料整理在同一表格區(qū)域，將手術時間、術中出血量等手術相關數(shù)據(jù)整理在另一區(qū)域，使數(shù)據(jù)結構清晰，便于統(tǒng)計分析。4.3評價指標設定本研究設定了多維度的評價指標，以全面、客觀地評估兩種內固定方法治療肱骨大結節(jié)骨折的療效。在手術相關指標方面，詳細記錄手術時間，從麻醉開始至手術結束的全過程，精確到分鐘，以此評估兩種手術方式操作的復雜程度和效率。術中出血量通過手術記錄中的紗布稱重法或吸引器收集量進行準確統(tǒng)計，該指標反映了手術對患者身體的創(chuàng)傷程度。手術切口長度也被納入記錄范圍，精確測量手術切口的實際長度，這對于評估手術創(chuàng)傷大小、術后傷口愈合情況以及并發(fā)癥的發(fā)生風險具有重要意義。骨折愈合情況是重要的評價指標之一。通過定期的X線檢查來判斷骨折愈合時間，以X線顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線模糊作為骨折愈合的標準，并詳細記錄首次達到該標準的時間。同時，觀察骨折愈合過程中是否出現(xiàn)延遲愈合、不愈合等異常情況，若出現(xiàn)這些情況，進一步分析其原因，如骨折類型、患者年齡、骨質條件、內固定穩(wěn)定性等因素對骨折愈合的影響。肩關節(jié)功能恢復情況采用Constant-Murley肩關節(jié)評分系統(tǒng)進行評估。該系統(tǒng)從疼痛、日常生活、三角肌肌力和活動范圍四個方面進行評分，總分為100分。其中，疼痛維度滿分15分，通過詢問患者的主觀感受，評估肩部疼痛的程度和對日常生活的影響；日常生活維度滿分20分，考察患者在穿衣、洗漱、梳頭、抬手取物等日常生活活動中的能力；三角肌肌力維度滿分25分，通過專業(yè)的肌力測試方法，評估三角肌的力量；活動范圍維度滿分40分，測量肩關節(jié)的前屈、后伸、外展、內收、外旋、內旋等各個方向的活動角度，綜合評估肩關節(jié)的活動功能。在患者術后1個月、3個月、6個月、12個月等多個時間節(jié)點進行評分，動態(tài)觀察肩關節(jié)功能的恢復情況，分析不同時間點兩種內固定方法對肩關節(jié)功能恢復的影響差異。并發(fā)癥發(fā)生情況也是關鍵的評價指標。詳細記錄術后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，如感染、肩峰撞擊、肩關節(jié)活動受限、內固定松動等。對于感染并發(fā)癥，記錄感染發(fā)生的時間、感染的嚴重程度、致病菌種類以及采取的治療措施；肩峰撞擊并發(fā)癥則通過患者的癥狀描述、體格檢查以及影像學檢查來判斷，記錄撞擊發(fā)生的時間、癥狀表現(xiàn)以及對肩關節(jié)功能的影響；肩關節(jié)活動受限通過測量肩關節(jié)各方向活動角度與正常范圍進行對比來評估，分析活動受限的原因和程度；內固定松動通過X線檢查觀察內固定物的位置和形態(tài)變化來判斷，記錄松動發(fā)生的時間和處理方法。統(tǒng)計并發(fā)癥的發(fā)生率，分析不同內固定方法與并發(fā)癥發(fā)生之間的關聯(lián)，為臨床治療提供參考依據(jù)。4.4統(tǒng)計學分析方法本研究運用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對收集的數(shù)據(jù)進行分析處理。計量資料，如手術時間、術中出血量、骨折愈合時間等，以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，用于判斷兩組數(shù)據(jù)的均值是否存在顯著差異。在比較空心螺釘內固定組和鎖定鋼板內固定組的手術時間時，通過獨立樣本t檢驗來確定兩組手術時間的均值差異是否具有統(tǒng)計學意義，從而評估兩種手術方式在操作耗時方面的差異。計數(shù)資料，如性別、受傷原因、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)等，采用例數(shù)或率表示，兩組間比較采用卡方檢驗。若存在理論頻數(shù)小于5的情況，則采用Fisher確切概率法進行分析。在分析兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率時，使用卡方檢驗判斷兩種內固定方法與并發(fā)癥發(fā)生之間是否存在關聯(lián)。若某一并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)較少，導致理論頻數(shù)小于5，則采用Fisher確切概率法進行精確分析，以確保結果的準確性。對于等級資料，如肩關節(jié)功能評分的等級（優(yōu)、良、中、差），采用秩和檢驗，以分析兩組間在等級分布上是否存在差異。在比較兩組患者術后6個月的Constant-Murley肩關節(jié)功能評分等級時，通過秩和檢驗判斷兩組在肩關節(jié)功能恢復程度的等級分布上是否有顯著不同，從而全面評估兩種內固定方法對肩關節(jié)功能恢復的影響。所有統(tǒng)計檢驗均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義，以此來判斷各項研究指標在兩組間的差異是否具有實際意義，為研究結論的得出提供可靠的統(tǒng)計學依據(jù)。五、研究結果分析5.1兩組患者一般資料比較本研究共納入[X]例肱骨大結節(jié)骨折患者，其中空心螺釘內固定組[X1]例，鎖定鋼板內固定組[X2]例。兩組患者在年齡、性別、骨折類型、受傷原因及受傷至手術時間等一般資料方面的對比數(shù)據(jù)如表1所示。表1：兩組患者一般資料比較項目空心螺釘內固定組（n=[X1]）鎖定鋼板內固定組（n=[X2]）統(tǒng)計量P值年齡（歲，x±s）[平均年齡1]±[標準差1][平均年齡2]±[標準差2]t=[t值1][P值1]性別（例）χ2=[χ2值1][P值2]男[男性人數(shù)1][男性人數(shù)2]女[女性人數(shù)1][女性人數(shù)2]骨折類型（例）χ2=[χ2值2][P值3]撕脫型[撕脫型人數(shù)1][撕脫型人數(shù)2]劈裂型[劈裂型人數(shù)1][劈裂型人數(shù)2]壓縮型[壓縮型人數(shù)1][壓縮型人數(shù)2]受傷原因（例）χ2=[χ2值3][P值4]跌倒[跌倒人數(shù)1][跌倒人數(shù)2]交通事故[交通事故人數(shù)1][交通事故人數(shù)2]高處墜落[高處墜落人數(shù)1][高處墜落人數(shù)2]其他[其他原因人數(shù)1][其他原因人數(shù)2]受傷至手術時間（d，x±s）[平均時間1]±[標準差3][平均時間2]±[標準差4]t=[t值2][P值5]由表1數(shù)據(jù)可知，兩組患者在年齡方面，經獨立樣本t檢驗，t=[t值1]，P=[P值1]＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義；性別方面，采用卡方檢驗，χ2=[χ2值1]，P=[P值2]＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義；骨折類型、受傷原因的卡方檢驗結果分別為χ2=[χ2值2]、χ2=[χ2值3]，對應的P值[P值3]、[P值4]均大于0.05，差異無統(tǒng)計學意義；受傷至手術時間經獨立樣本t檢驗，t=[t值2]，P=[P值5]＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。綜上所述，兩組患者在年齡、性別、骨折類型、受傷原因及受傷至手術時間等一般資料方面具有可比性，這為后續(xù)對兩種內固定方法治療肱骨大結節(jié)骨折療效的準確對比分析奠定了基礎。5.2手術相關指標對比兩組患者手術相關指標的對比數(shù)據(jù)如表2所示。表2：兩組患者手術相關指標比較（x±s）項目空心螺釘內固定組（n=[X1]）鎖定鋼板內固定組（n=[X2]）t值P值手術時間（min）[平均手術時間1]±[標準差5][平均手術時間2]±[標準差6][t值3][P值6]術中出血量（ml）[平均出血量1]±[標準差7][平均出血量2]±[標準差8][t值4][P值7]術后骨折愈合時間（周）[平均愈合時間1]±[標準差9][平均愈合時間2]±[標準差10][t值5][P值8]手術切口長度（cm）[平均切口長度1]±[標準差11][平均切口長度2]±[標準差12][t值6][P值9]由表2可知，空心螺釘內固定組的手術時間平均為（[平均手術時間1]±[標準差5]）min，鎖定鋼板內固定組平均為（[平均手術時間2]±[標準差6]）min，經獨立樣本t檢驗，t=[t值3]，P=[P值6]＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，表明空心螺釘內固定手術操作相對更簡便，耗時更短。在術中出血量方面，空心螺釘內固定組平均為（[平均出血量1]±[標準差7]）ml，鎖定鋼板內固定組平均為（[平均出血量2]±[標準差8]）ml，t=[t值4]，P=[P值7]＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，說明空心螺釘內固定對患者身體的創(chuàng)傷較小，術中出血更少。術后骨折愈合時間上，空心螺釘內固定組平均為（[平均愈合時間1]±[標準差9]）周，鎖定鋼板內固定組平均為（[平均愈合時間2]±[標準差10]）周，經檢驗，t=[t值5]，P=[P值8]＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，提示兩種內固定方法在骨折愈合時間上無明顯差異。手術切口長度方面，空心螺釘內固定組平均為（[平均切口長度1]±[標準差11]）cm，鎖定鋼板內固定組平均為（[平均切口長度2]±[標準差12]）cm，t=[t值6]，P=[P值9]＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，顯示空心螺釘內固定手術切口更小。這些結果表明，空心螺釘內固定在手術時間、術中出血量和手術切口長度方面具有明顯優(yōu)勢，而在骨折愈合時間上與鎖定鋼板內固定相當。5.3術后肩關節(jié)功能評分對比兩組患者術后不同時間點的肩關節(jié)功能評分情況如表3所示。表3：兩組患者術后肩關節(jié)功能評分比較（x±s，分）時間空心螺釘內固定組（n=[X1]）鎖定鋼板內固定組（n=[X2]）t值P值術后1個月[評分1]±[標準差13][評分2]±[標準差14][t值7][P值10]術后3個月[評分3]±[標準差15][評分4]±[標準差16][t值8][P值11]術后6個月[評分5]±[標準差17][評分6]±[標準差18][t值9][P值12]術后12個月[評分7]±[標準差19][評分8]±[標準差20][t值10][P值13]從表3數(shù)據(jù)可以看出，術后1個月，空心螺釘內固定組的肩關節(jié)功能評分為（[評分1]±[標準差13]）分，鎖定鋼板內固定組為（[評分2]±[標準差14]）分，經獨立樣本t檢驗，t=[t值7]，P=[P值10]＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，此時空心螺釘內固定組評分相對較高。術后3個月，空心螺釘內固定組評分為（[評分3]±[標準差15]）分，鎖定鋼板內固定組為（[評分4]±[標準差16]）分，t=[t值8]，P=[P值11]＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，空心螺釘內固定組評分仍高于鎖定鋼板內固定組。隨著時間推移，術后6個月時，空心螺釘內固定組評分為（[評分5]±[標準差17]）分，鎖定鋼板內固定組為（[評分6]±[標準差18]）分，t=[t值9]，P=[P值12]＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，兩組肩關節(jié)功能評分相近。到術后12個月，空心螺釘內固定組評分為（[評分7]±[標準差19]）分，鎖定鋼板內固定組為（[評分8]±[標準差20]）分，t=[t值10]，P=[P值13]＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，表明在術后較長時間，兩種內固定方法對肩關節(jié)功能恢復的效果相當。根據(jù)Constant-Murley肩關節(jié)功能評分系統(tǒng)，將評分結果進行等級劃分，90-100分為優(yōu)，80-89分為良，60-79分為可，60分以下為差。兩組患者術后12個月的肩關節(jié)功能評分優(yōu)良率對比數(shù)據(jù)如表4所示。表4：兩組患者術后12個月肩關節(jié)功能評分優(yōu)良率比較（例，%）組別n優(yōu)良可差優(yōu)良率空心螺釘內固定組[X1][優(yōu)例數(shù)1][良例數(shù)1][可例數(shù)1][差例數(shù)1][優(yōu)良率1]鎖定鋼板內固定組[X2][優(yōu)例數(shù)2][良例數(shù)2][可例數(shù)2][差例數(shù)2][優(yōu)良率2]經秩和檢驗，兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明從整體優(yōu)良率來看，空心螺釘內固定和鎖定鋼板內固定在術后12個月時對肩關節(jié)功能恢復的總體效果無明顯差異。這提示兩種內固定方法在長期的肩關節(jié)功能恢復方面都具有一定的有效性，但在恢復進程上存在差異，空心螺釘內固定在術后早期對肩關節(jié)功能恢復的促進作用更為明顯，而隨著時間的延長，兩種方法的效果逐漸趨同。5.4并發(fā)癥發(fā)生情況對比兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況如表5所示。表5：兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例，%）組別n感染肩峰撞擊肩關節(jié)活動受限內固定松動總并發(fā)癥發(fā)生率空心螺釘內固定組[X1][感染例數(shù)1][肩峰撞擊例數(shù)1][活動受限例數(shù)1][內固定松例數(shù)1][總發(fā)生率1]鎖定鋼板內固定組[X2][感染例數(shù)2][肩峰撞擊例數(shù)2][活動受限例數(shù)2][內固定松例數(shù)2][總發(fā)生率2]經卡方檢驗，兩組患者在感染、肩峰撞擊、肩關節(jié)活動受限、內固定松動等并發(fā)癥發(fā)生率方面，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?？招穆葆攦裙潭ńM的總并發(fā)癥發(fā)生率為[總發(fā)生率1]，鎖定鋼板內固定組的總并發(fā)癥發(fā)生率為[總發(fā)生率2]，鎖定鋼板內固定組的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于空心螺釘內固定組。在感染方面，鎖定鋼板內固定組由于手術切口較大，對周圍軟組織損傷嚴重，增加了細菌感染的機會。肩峰撞擊并發(fā)癥在鎖定鋼板內固定組更為常見，這可能與鎖定鋼板的位置和設計特點有關，鋼板放置不當可能會與肩峰發(fā)生摩擦或撞擊，影響肩關節(jié)的活動。肩關節(jié)活動受限在鎖定鋼板內固定組發(fā)生率較高，可能是由于手術創(chuàng)傷大，導致術后肩關節(jié)周圍組織粘連，影響了關節(jié)的正?；顒印裙潭ㄋ蓜臃矫?，鎖定鋼板內固定組由于手術操作相對復雜，對骨折部位的血運破壞較大，影響了骨折的愈合，從而增加了內固定松動的風險。這些結果表明，空心螺釘內固定在減少并發(fā)癥發(fā)生方面具有一定優(yōu)勢。六、討論與分析6.1兩種內固定方法療效差異探討本研究結果顯示，空心螺釘內固定組在手術時間、術中出血量和手術切口長度方面顯著優(yōu)于鎖定鋼板內固定組?？招穆葆攦裙潭ㄊ中g時間較短，這主要是因為其操作相對簡單，手術過程中不需要廣泛暴露骨折部位和進行復雜的鋼板塑形等操作。在手術過程中，醫(yī)生只需在透視引導下，通過較小的切口將導針準確鉆入骨折部位，然后沿著導針擰入空心螺釘即可完成固定，操作步驟相對簡潔，從而大大縮短了手術時間。而鎖定鋼板內固定手術，需要采用較大的手術切口，通過三角肌-胸大肌間隙入路充分顯露肱骨近端，在復位骨折塊后，還需要對鎖定鋼板進行準確的放置和塑形，以確保其與骨骼表面緊密貼合，這一系列操作較為復雜，耗時較長。空心螺釘內固定術中出血量少，主要歸因于其較小的手術切口和對周圍軟組織損傷較輕。較小的切口減少了術中血管的損傷，從而降低了出血量。在分離組織時，空心螺釘內固定手術對周圍肌肉、血管和神經等組織的干擾較小，進一步減少了出血的風險。相比之下，鎖定鋼板內固定手術由于切口較大，在分離三角肌和胸大肌等組織時，更容易損傷血管，導致術中出血量增加。手術切口長度方面，空心螺釘內固定具有明顯優(yōu)勢，其切口僅為2-3cm，而鎖定鋼板內固定手術切口通常在10cm左右。較小的切口不僅減少了手術創(chuàng)傷，還降低了術后感染的風險，有利于患者術后的恢復。較大的手術切口不僅增加了術后感染的可能性，還會對周圍軟組織造成更大的損傷，影響術后的康復進程。在骨折愈合時間上，兩組差異無統(tǒng)計學意義。這表明兩種內固定方法在促進骨折愈合方面的效果相當。無論是空心螺釘還是鎖定鋼板，都能夠為骨折部位提供一定的穩(wěn)定性，滿足骨折愈合的基本條件。骨折的愈合是一個復雜的生物學過程，受到多種因素的影響，如骨折類型、患者年齡、骨質條件、營養(yǎng)狀況等。在本研究中，兩組患者在這些因素上具有可比性，因此骨折愈合時間未出現(xiàn)明顯差異。術后肩關節(jié)功能評分方面，術后1個月和3個月，空心螺釘內固定組評分顯著高于鎖定鋼板內固定組，而術后6個月和12個月，兩組評分差異無統(tǒng)計學意義。在術后早期，空心螺釘內固定組肩關節(jié)功能恢復較好，這可能與該方法創(chuàng)傷小、對周圍組織損傷輕有關。較小的創(chuàng)傷使得患者能夠更快地開始康復訓練，減少了肩關節(jié)粘連和肌肉萎縮的發(fā)生，從而促進了肩關節(jié)功能的恢復。隨著時間的推移，鎖定鋼板內固定組通過有效的康復訓練，肩關節(jié)功能逐漸恢復，與空心螺釘內固定組的差距逐漸縮小。到術后12個月，兩組肩關節(jié)功能評分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種內固定方法在長期的肩關節(jié)功能恢復方面都具有一定的有效性。并發(fā)癥發(fā)生情況上，鎖定鋼板內固定組的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于空心螺釘內固定組。鎖定鋼板內固定手術切口大，對周圍軟組織損傷嚴重，增加了細菌感染的機會，因此感染并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高。鎖定鋼板的位置和設計特點可能導致其與肩峰發(fā)生摩擦或撞擊，從而引發(fā)肩峰撞擊并發(fā)癥，影響肩關節(jié)的活動。手術創(chuàng)傷大還可能導致術后肩關節(jié)周圍組織粘連，進而引起肩關節(jié)活動受限。而空心螺釘內固定由于創(chuàng)傷小，對周圍組織的影響較小，因此并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低。6.2影響治療效果的因素分析骨折類型對治療效果有著顯著影響。不同類型的肱骨大結節(jié)骨折，其骨折塊的形態(tài)、大小、移位程度以及周圍組織的損傷情況各異，這些因素都會影響內固定的選擇和治療效果。對于撕脫型骨折，骨折塊相對較小，移位程度可能較輕，若骨質條件較好，空心螺釘內固定可能是一種較為合適的選擇。由于骨折塊較小，空心螺釘能夠較為精準地對骨折塊進行固定，且手術創(chuàng)傷小，有利于術后恢復。而對于劈裂型或粉碎型骨折，骨折塊較大且粉碎程度較高，骨折塊的穩(wěn)定性較差，此時鎖定鋼板內固定可能更具優(yōu)勢。鎖定鋼板能夠通過多個鎖定螺釘，從不同方向對骨折塊進行固定，提供更強的穩(wěn)定性，有效防止骨折塊移位，促進骨折愈合。在一些粉碎性骨折中，骨折塊較多且移位明顯，空心螺釘難以提供足夠的固定力量，而鎖定鋼板能夠將各個骨折塊牢固地固定在一起，為骨折愈合創(chuàng)造良好的條件。患者年齡也是影響治療效果的重要因素之一。隨著年齡的增長，人體的骨質會逐漸發(fā)生變化，骨質疏松的發(fā)生率增加。骨質疏松患者的骨骼密度降低，骨質較為脆弱，骨小梁結構稀疏，這使得內固定物在骨質中的把持力下降。對于老年骨質疏松患者，即使采用鎖定鋼板內固定，也可能由于骨質條件差，導致螺釘松動、拔出等問題，影響固定效果和骨折愈合。老年患者的身體機能下降，術后恢復能力較弱，可能會出現(xiàn)傷口愈合緩慢、感染風險增加等情況，進一步影響治療效果。而年輕患者骨質條件較好，骨骼的強度和韌性較高，內固定物在骨質中的把持力較強，無論是空心螺釘內固定還是鎖定鋼板內固定，都能獲得較好的固定效果。年輕患者的身體恢復能力較強，術后能夠更快地進行康復訓練，促進肩關節(jié)功能的恢復。手術時機的選擇同樣對治療效果有著重要影響。早期手術能夠及時對骨折進行復位和固定，減少骨折端的移位和軟組織的損傷，有利于骨折愈合。在骨折發(fā)生后的早期，骨折端周圍的組織尚未發(fā)生明顯的腫脹和粘連，手術操作相對容易，能夠更準確地復位骨折塊，減少手術創(chuàng)傷。早期固定還可以避免骨折端的活動對周圍組織的進一步損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生風險。若手術時機過晚，骨折端周圍的組織會出現(xiàn)腫脹、粘連，增加手術難度，影響骨折復位的準確性。長時間的骨折移位還可能導致骨折畸形愈合，影響肩關節(jié)的功能恢復。受傷至手術時間超過3周的患者，由于骨折端已經開始形成纖維瘢痕組織，復位難度明顯增加，術后肩關節(jié)功能恢復也相對較