慢性腎功能不全的機(jī)制體現(xiàn)和治療演示文稿第一頁，共34頁。（優(yōu)選）慢性腎功能不全的機(jī)制體現(xiàn)和治療第二頁，共34頁。CRF------分期與臨床體現(xiàn)CRF初期(SCR1.3-2.5mg/LGFR<50ml/min)原發(fā)病腎臟及其腎外體現(xiàn)B超：雙腎皮質(zhì)變薄、回聲增強(qiáng)、體積輕度縮小夜尿增多，血壓升高，繼發(fā)甲旁亢，尿OSM下降CRF中期(SCR2.6-8.0mg/LGFR<25ml/min)輕度酸中毒、高鉀血癥、重度高血壓貧血、輕度GI癥狀或LVHCRF晚期：(SCR>8.0mg/LGFR<15ml/min)水鈉潴留、惡心、嘔吐、記憶判斷力下降等尿毒癥體現(xiàn)，重度貧血及酸中毒，B超：獲得性腎囊腫。ESRD:(SCR>16,GFR<5),還出現(xiàn)肺水腫,昏迷/抽搐,高鉀,皮膚尿素霜,尿毒癥性心包炎,一般急需替代治療第三頁，共34頁。CRF------臨床體現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)鈉水潴留高鉀血癥酸中毒鈣磷平衡失調(diào)心血管高血壓心衰心包炎動脈粥樣硬化肺水腫GI癥狀血液系貧血出血鈣磷平衡失調(diào)神經(jīng)系皮膚骨骼內(nèi)分泌營養(yǎng)免疫第四頁，共34頁。腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病小管間質(zhì)病慢性小管間質(zhì)性疾病腎臟的囊性病變血管性疾病高血壓病動脈粥樣硬化及栓塞血管炎其他繼發(fā)于腎后原因及腎前性原因繼發(fā)于全身性疾病(心衰、肝衰、感染、淀粉樣變)CRF的原發(fā)病------類別第五頁，共34頁。原發(fā)性腎小球疾病 部分IgA腎病及小部分系膜增殖性腎炎 局灶性節(jié)段性腎小球疾病 膜增殖性腎炎 抗GBM疾病 少部分膜性腎病繼發(fā)性腎小球疾病

SLE,RA

糖尿病腎病

CRF原發(fā)病----腎小球疾病第六頁，共34頁。III期高血壓病腎動脈粥樣硬化及腎血管栓塞、纖維化系統(tǒng)性或局限于腎臟的血管炎后期CRF原發(fā)病----血管病變第七頁，共34頁。CRF原發(fā)病----小管間質(zhì)病原發(fā)性慢性間質(zhì)腎炎返流性腎病及梗阻性腎病藥物性小管間質(zhì)病不可逆的急性小管間質(zhì)損傷慢性間質(zhì)性腎炎NSAID氨基糖甙及重金屬的長期慢性毒性中藥成分：馬兜呤酸腎毒性ADPKD第八頁，共34頁。確定CRF的原發(fā)病意義必要的原發(fā)病治療及糾正可逆性加重原因SLE、DN、PKD、淀粉性變、腫瘤有關(guān)不全梗阻或返流、藥物所致慢性腎損害減輕病人及家眷壓力有助于遺傳征詢預(yù)知疾病的進(jìn)展速度及預(yù)后有助于未來替代治療的選擇有助于判斷移植矛盾預(yù)后第九頁，共34頁。CRF確診的基本措施腎臟疾病等原發(fā)病的病史、體檢尿常規(guī)檢查、24h-尿蛋白及CR測定血常規(guī)檢查(Hb,HCT，pt,ct)血生化檢查SCR、BUN、UA、Ca-P、電解質(zhì)、ALB、FIB雙腎B超：腎體積、皮質(zhì)厚度測定Ccr(ml/min)=[Ucr(mg/dl)*UV(ml/d)/Pcr(mg/dl)]*(1/1440)第十頁，共34頁。小管間質(zhì)病與小球病的鑒別GlomerularDis.TINDis－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－浮腫++/--/+蛋白尿非選擇性大量（＞1.0/d)小分子蛋白尿(<1.0/d)多形性血尿 +/--高血壓 ++ -/低血壓嚴(yán)重貧血 ＋ ＋＋＋低滲尿尿NAG、RPB升高 +/- +++/-重度高尿酸血癥 +/－ ＋＋/低尿酸血癥－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－其他：進(jìn)展速度、血脂變化、血清白蛋白濃度、血尿鈣磷第十一頁，共34頁。CRF------病理生理慢性腎衰進(jìn)展腎小球硬化的機(jī)理小管間質(zhì)纖維化的機(jī)理尿毒癥毒素合并癥的發(fā)生機(jī)理CRF與腎性貧血CRF與腎性骨病CRF與內(nèi)分泌變化CRF與心血管并發(fā)癥CRF與營養(yǎng)不良第十二頁，共34頁。腎小球硬化的假說矯枉過正學(xué)說—拋棄的學(xué)說三高學(xué)說腎小球的高濾過與高血流量腎小球高壓力脂質(zhì)腎損傷學(xué)說腎小球肥大學(xué)說蛋白尿損傷學(xué)說生長因子的作用PDGFTGF-?系膜細(xì)胞/纖維母細(xì)胞分化學(xué)說上皮細(xì)胞損傷學(xué)說第十三頁，共34頁。腎小球硬化的機(jī)理炎癥反應(yīng)階段內(nèi)皮細(xì)胞損傷炎癥因子及細(xì)胞因子釋放細(xì)胞粘附因子體現(xiàn)血小板匯集與收縮單核細(xì)胞浸潤----泡沫細(xì)胞形成增殖反應(yīng)階段牽垃張力對內(nèi)皮細(xì)胞的作用系膜細(xì)胞的增殖纖維化階段纖維細(xì)胞與纖維母細(xì)胞ECM合成增多與沉積第十四頁，共34頁。Stageofglomerulosclerosis

EndothelialcellinjuryHemodynamicImmunemetabolicChemokineandcytokinerelaseCelladhesionmoleculeexpressionPlateletattractoryaggressionMonocyteinfluxChemokineandcytokinereleaseInflammationFoamcellinfiltrationStretchedepithelialcellProliferated/de-differentiatedmesangialcellFibrobast/myofibroblastECMsynthesis+depositionglomerulosclerosisProliferationFibrosis第十五頁，共34頁。小管間質(zhì)纖維化的機(jī)理代償性小管細(xì)胞高代謝代償性小管細(xì)胞產(chǎn)氨增多脂質(zhì)的腎毒性蛋白尿的腎毒性鈣/磷的腎毒性鐵的腎毒性氧自由基的腎毒性小管細(xì)胞與纖維化腎小管細(xì)胞的分化第十六頁，共34頁。小管間質(zhì)纖維的機(jī)理InflammatorymediatorsChemokinesCytokinesGrowthfactorsLymphocyteMonocytefibroblastCollagenIAndIIIInterstitialfibrosisMHCclassIIexpressionCelladhesionmoleculesEEproteinglucoselipidTubularcellinjuryImmuneHemodynamicMetabolicAbsorptionofLuminalglucoseProtein,lipid第十七頁，共34頁。影響CRF進(jìn)展的原因原發(fā)病血壓微量白蛋白尿與蛋白尿排泄量種族性別內(nèi)源性類固醇的產(chǎn)量血脂水平血糖水平腎功能儲備第十八頁，共34頁。加重CRF的可糾正性原因血容量局限性感染酸中毒高鈣血癥尿路梗阻心衰及嚴(yán)重心律失常惡性高血壓應(yīng)激反應(yīng)第十九頁，共34頁。尿毒癥的毒素蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物與細(xì)菌產(chǎn)生的毒素UreaPhenolsIndolesSkatolesHormaonesPolyaminesTraceelementsSerumproteineasesPyridinederivativesGuanidinolcompound?2-microglobinaliphaticaminesHippurateestersMiddlemoleculesAromaticamines第二十頁，共34頁。CRF并發(fā)癥的發(fā)生(1)CRF心血管并發(fā)癥心室肥大、冠心病、心肌梗塞、心腦血管出血及栓塞高血壓：腎功能進(jìn)展、心血管并發(fā)癥貧血：<9.0克/100ml高脂血癥吸煙透析對血流動力學(xué)的影響CRF貧血的發(fā)生EPO產(chǎn)生下降鐵運(yùn)用障礙及缺乏毒素的作用炎癥過程營養(yǎng)不良第二十一頁，共34頁。CRF并發(fā)癥的發(fā)生(2)腎性骨病的發(fā)生(骨軟化癥------纖維性骨炎)鈣磷鎂失調(diào)高PTH血癥VitD代謝酸中毒?2微球蛋白沉積鋁中毒第二十二頁，共34頁。CRF------治療糾正加重CRF的可逆性原因延緩CRF進(jìn)展的治療CRF并發(fā)癥的防治尿癥癥患者的急癥處理慢性腎衰的長期替代治療維持性血液透析治療CAPD同種異體腎移植第二十三頁，共34頁。慢性腎衰時的用藥原則防止腎毒性藥物的使用根據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量及間期查明透析對藥代動力學(xué)的影響第二十四頁，共34頁。延緩CRF進(jìn)展的措施飲食治療控制高血壓減少蛋白尿恢復(fù)腎單位血流動力學(xué)(ACEI、ARA)改善高脂血癥及抗凝治療保護(hù)腎小管間質(zhì)制止纖維化進(jìn)程第二十五頁，共34頁。低蛋白飲食治療正常人保持氮平衡每天攝入蛋白質(zhì)(DPI)=1.0克一般的飲食方案高蛋白飲食：DPI>1.5g/d一般飲食：DPI0.8-1.2g/d 低蛋白飲食：DPI0.6g/d極低蛋白飲食：DPI<0.4g/d口服氨基酸：a-酮酸低鹽、高鈣、低磷不飽和脂肪酸第二十六頁，共34頁。控制高血壓降壓目的平均動脈壓為83mmHgSP:<130mmHgDP:<80mmHg藥物利尿：不一樣的時期采用的藥物及劑量不一樣擴(kuò)管：Ca++channelblockerMinoxidilACEI?-receptorblockerARANitropuside 第二十七頁，共34頁。減少蛋白尿治療原發(fā)病ACEIARA肝素中藥：雷公藤NSAIDs第二十八頁，共34頁。制止纖維化進(jìn)程ACEIARACa-通道拮抗劑抗細(xì)胞因子(TGF)治療抗氧化治療Pirphenidon中藥：大黃第二十九頁，共34頁。急性合并癥的處理高鉀血癥：同急性腎衰急性肺水腫：坐位+吸氧+鎮(zhèn)靜藥物處理(同急性肺水腫)利尿+降壓急診HD+HF重度酸中毒心包炎:每日短時無肝素HD繼CAPD心包填塞:急診引流、每日短時無肝素HD繼CAPD尿毒癥腦?。菏走xPD或24h超濾、HD防止失衡高血壓腦?。浩椒€(wěn)降壓(硝普鈉IV),PD,抗癲第三十頁，共34頁。高鉀血癥的急診處理I.V.10%葡萄糖酸鈣10-20ml一般胰島素10u+50%葡萄糖50mlVD速尿60-120mgIV1.5%碳酸氫鈉125-250mlV