輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀2

臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)1專家共識(shí)形成方法輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀輕型卒中是臨床癥狀輕微、僅呈現(xiàn)為輕度神經(jīng)功能缺

損的卒中，通常指缺血性卒中。據(jù)中國(guó)國(guó)家卒中登記的相關(guān)數(shù)據(jù)，我國(guó)過(guò)去十余年卒中患者的基線美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分正在逐

漸降低(中位數(shù)評(píng)分由4分降至3分),就診時(shí)表現(xiàn)為輕型

卒中的比例逐漸上升(從43.1%升至51.7%)。然而出院時(shí)仍有超過(guò)1/4的輕型卒中患者不能獨(dú)立行走。雖然部分患者后期能夠逐漸恢復(fù)功能，但仍有10%～20%的患者存在功能殘障[90d

改良Rankin

量表評(píng)分≥2分]。輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀根據(jù)TA

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，輕型卒中患者1年內(nèi)卒中的復(fù)

發(fā)率為5.1%,全因病死率為1.8%。其中，亞洲人群的輕型卒中復(fù)

發(fā)率為6.0%,全因病死率為

1.1%。偏盲感覺(jué)障礙中風(fēng)癥狀惡心與嘔吐偏獅頭痛輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀而基于CNSR數(shù)據(jù)分析，我國(guó)輕型卒中患者的1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率(13.2%)及病死率(6.3%)均偏高。在中國(guó)

CHANCE

研究、CHANCE-2研究的不同治療組。輕型卒中中，1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率為7%～14%?；颊咴诎l(fā)病72h內(nèi)病情容易進(jìn)展，不同研究結(jié)果表明約4%～10%的輕型卒中患者會(huì)出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化。而

在合并大血管閉塞的患者中，其發(fā)生神經(jīng)功能惡化的比率甚至高達(dá)39%。輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀第一部分：專家共識(shí)形成方法專家共識(shí)形成方法本專家共識(shí)已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)進(jìn)行前

瞻性注冊(cè)(編號(hào)PREPARE-2024CN985)

。

通過(guò)臨床問(wèn)題遴選，證據(jù)檢索評(píng)價(jià)，采用

證據(jù)質(zhì)量和推薦分級(jí)的評(píng)估、

制訂與評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)證據(jù)質(zhì)量

及推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)(表1),項(xiàng)目

定義證據(jù)質(zhì)量分級(jí)高級(jí)證據(jù)(A)非常有把握：觀察值接近真實(shí)值。包括RCT、質(zhì)量升高二級(jí)的觀察性研究中級(jí)證據(jù)(B)

對(duì)觀察值有中等把握：觀察值有可能接近真實(shí)值，但亦有可能差別很大。包括質(zhì)量降低一

級(jí)的RCT、質(zhì)量升高一級(jí)的觀察性研究低級(jí)證據(jù)(C)對(duì)觀察值的把握有限：觀察值可能與真實(shí)值有很大差別。包括質(zhì)量降低二級(jí)的RCT證

據(jù)分級(jí)、觀察性研究極低級(jí)證據(jù)(D)對(duì)觀察值幾乎無(wú)把握：觀察值與真實(shí)值可能有極大差別。包括質(zhì)量降低三級(jí)的RCT、

質(zhì)量降低一級(jí)的觀察性研究、系列病例觀察、個(gè)案報(bào)道推薦強(qiáng)度分級(jí)強(qiáng)

明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利弱

利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)表

1

證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級(jí)(GRADE分級(jí)法)輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀注

：RCT:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)第二部分：臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)臨床問(wèn)題1:如何定義輕型卒中、致殘性輕型卒中和非致殘性輕型卒中?證據(jù)概述1:2010年Fischer等將輕型卒中定義為

NIHSS

各項(xiàng)目評(píng)分為0分或1分且意識(shí)評(píng)分為0分，或NIHSS

評(píng)分≤3分。2021年中國(guó)卒中中心聯(lián)盟登記庫(kù)提示，采用NIHSS

評(píng)分≤3分或≤5分定義的輕型卒中患者有類似的臨床特征和臨床預(yù)后。另有學(xué)者采用出院時(shí)mRS評(píng)分≤2

分來(lái)定義輕型卒中。此外，有學(xué)者引入波士頓急性卒中影像評(píng)分分型來(lái)定義輕

型卒中和重癥卒中，以提高卒中后功能結(jié)局的預(yù)測(cè)能力，雖然該分型可以通過(guò)

影像學(xué)直觀反映責(zé)任血管情況，但過(guò)多影像學(xué)檢查可能造成院內(nèi)延誤。有鑒于臨床實(shí)用性，采用NIHSS

評(píng)分≤3分或≤5分定義輕型卒中更為合適。臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)CHANCE

研究作為首個(gè)輕型卒中或高危短暫性腦缺血發(fā)作患者短期雙聯(lián)抗血小板治療的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，使用的輕型卒中定義為NIHSS

評(píng)分≤3分。2016年的SOCRATES

研究，旨在急性輕型卒中或TA

患者中比較替格瑞洛和阿司匹林對(duì)主要血管事件的預(yù)防效果，其輕型卒中定義為NIHSS

評(píng)分≤5分。2023年發(fā)表

的INSPIRES

研究旨在探究發(fā)病72h內(nèi)啟動(dòng)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林短程強(qiáng)化雙抗治療對(duì)輕型卒中患者90d新發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響，輕型卒中的定義為NIHSS

評(píng)分≤5分。PRISMS

研究是一項(xiàng)評(píng)估阿替普酶是否可為

輕型卒中患者帶來(lái)明確獲益的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，2023年公布的ARAMIS

研究旨在急性非致殘性輕型卒中患者

中比較靜脈溶栓與雙聯(lián)抗血小板治療的有效性和安全性，兩項(xiàng)研究將輕型卒中都定義為NIHSS

評(píng)分≤5分。輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)TEMPO-1研究和最新發(fā)表的關(guān)于輕型卒中超時(shí)間窗靜脈溶栓治療的TEMPO-2試驗(yàn)中，也使用了

NIHSS

評(píng)分≤5分來(lái)定義輕型卒中。由此可見(jiàn)，近年來(lái)輕型卒中的定義越

來(lái)越多地選擇以

NIHSS

評(píng)分≤5分為標(biāo)準(zhǔn)。除了NISS

評(píng)分，疾病導(dǎo)致的功能殘疾程度也極受臨床重視。對(duì)輕型卒中進(jìn)行溶栓或血管內(nèi)治療決策時(shí)，需要區(qū)分致殘性和非致殘性。2015年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)美國(guó)卒中學(xué)會(huì)靜脈溶栓納人排除標(biāo)準(zhǔn)的聲明中將致殘性功能缺損定義為：完全偏盲(NIHSS

問(wèn)題3得分

≥2分);嚴(yán)重失語(yǔ)(NIHSS

問(wèn)題9得分≥2分);忽視(NIHSS

問(wèn)題11得分≥1分);輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)任何無(wú)法持續(xù)性抵抗重力的肢體無(wú)力(NIHSS

問(wèn)題6或7得分≥2分);任何功能缺損導(dǎo)致

NIHSS

總分>5分；通過(guò)臨床評(píng)估，被醫(yī)師和患者

認(rèn)為具有潛在致殘性的功能缺失。以上情況之外，則為非致殘性。ARAMIS研究對(duì)非致殘性輕型卒中定義如下：NIHSS總分≤5分，視

力、言語(yǔ)、忽視或單肢無(wú)力等單項(xiàng)得分≤1分，且意識(shí)項(xiàng)目得分為0

分。PRISMS

研究以是否可以進(jìn)行日常生活的基本活動(dòng)(如洗澡、獨(dú)立行走、如廁、個(gè)人衛(wèi)生和進(jìn)食)或重返工作崗位來(lái)區(qū)分非致殘

性和致殘性該定義相對(duì)主觀、異質(zhì)性大，目前尚未被應(yīng)用于其他RCT。輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀推薦意見(jiàn)：(1)建議輕型卒中以

NIHSS評(píng)分≤5分來(lái)定義(A級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。(2)建議將輕型卒中分為致殘性和非致殘性。致殘性輕型卒中包括：完全偏盲(NIHSS

問(wèn)題3得分≥2分);嚴(yán)重失語(yǔ)(NIHSS

問(wèn)題9得分≥2分);忽視(NIHSS

問(wèn)題11得分≥1分);任何無(wú)法持續(xù)性抵抗重力的肢體無(wú)力(NIHSS

問(wèn)題6或7得分≥2

分);任何功能缺損導(dǎo)致NIHSS

總分>5分；任何被醫(yī)生和患者認(rèn)為是潛在致殘的

功能缺損，如不能進(jìn)行日常生活的基本活動(dòng)(洗澡、獨(dú)立行走、如廁、個(gè)人衛(wèi)生和進(jìn)食)或重返工作崗位等。除以上情況之外為非致殘性輕型卒中(A

級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。臨床問(wèn)題2:致殘性輕型卒中急性期是否應(yīng)進(jìn)行靜脈溶栓?臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)證據(jù)概述2:2014年一項(xiàng)包含

NINDS

試驗(yàn)ECASS系列試驗(yàn)和IST-3

試驗(yàn)等9項(xiàng)關(guān)于阿替普酶靜脈溶栓RCT

的薈萃分析結(jié)果顯示，急性輕型卒中(NIHSS

評(píng)分≤4分)早期接受阿替普酶靜脈溶栓相比對(duì)照組可增加

48%的獲益(OR=1.48,95%CI1.07~2.06),且治療啟動(dòng)時(shí)間越早，獲益程度越高，其中輕型卒中占10%。IST-3的事后分析結(jié)果也顯示在發(fā)病3h內(nèi)，基線NIHSS

評(píng)分≤5分的輕型卒中患者接受靜脈溶栓與其6個(gè)月時(shí)功能改善獨(dú)立相關(guān)(OR=3.31,95%CI1.24~8.79),且靜脈溶栓組無(wú)患者發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血。近年來(lái)關(guān)

于替奈普酶的臨床研究逐漸增多。2017年發(fā)表的

NOR-TEST試驗(yàn)對(duì)比了替奈普酶(0.4mg/kg)

與阿替普

酶(0.9mg/kg)治療輕型卒中的有效性，結(jié)果提示3個(gè)月mRS

評(píng)分0~1分的患者比例在兩組間無(wú)顯著差異，輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)且具有相似的安全性該研究納人的大多數(shù)患者均為輕型卒中患者類似的，加拿大AcT試驗(yàn)的亞組分析結(jié)果表明，替奈普酶在輕型卒中(NIHSS

評(píng)分<8分)患者中的治療效果不劣于阿替普酶。對(duì)于超時(shí)間窗的患者，WAKE-UP

試驗(yàn)納人了發(fā)病時(shí)間超過(guò)4.5h、滿足

DWI-FLAIR影像不匹配的急性缺血性卒中患者，結(jié)果顯示與安慰劑相比，經(jīng)阿替普酶靜脈溶栓治

療的患者雖然顱內(nèi)出血發(fā)生率增多，但90d

功能結(jié)局更好。該試驗(yàn)絕大部分患者為輕型或中度卒中患者[NIHSS

評(píng)分為6(4,9)分]。目前唯一針對(duì)輕型卒中超時(shí)間窗溶栓治

療的研究是

TEMPO-2

試驗(yàn)，其結(jié)果提示，在發(fā)病12h內(nèi)，顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞所致輕型卒中

患者不能從替奈普酶靜脈溶栓中獲益，甚至可能造成危害。輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀推薦意見(jiàn)：(1)對(duì)于發(fā)病4.5h

內(nèi)的急性致殘性輕型卒中，推薦進(jìn)行靜脈溶栓治療(A級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。(2)對(duì)于發(fā)病4.5h以上的急性致殘性輕型卒中，在多模式影像學(xué)指導(dǎo)下可以考慮進(jìn)行靜脈溶栓治療，但需要進(jìn)一步明確其獲益(B

級(jí)證據(jù)，弱推薦)。臨床問(wèn)題3:非致殘性輕型卒中急性期靜脈溶栓及抗栓方案如何選擇?證據(jù)概述3:非致殘性輕型卒中靜脈溶栓的觀察性研究結(jié)論并不一致。奧地利的一項(xiàng)隊(duì)列研究納人890例初始NIHSS

評(píng)分為0~5分的卒中患者：發(fā)現(xiàn)在NIHSS

評(píng)分0~1

分的患者中，靜脈溶栓并不增加結(jié)局改善的可能性。然而，中國(guó)國(guó)家卒中登記研究(CNSR-Ⅲ)

納入1905例輕型卒中患者(NIHSS

評(píng)分<5分),結(jié)果顯示靜脈溶栓是3個(gè)月、6個(gè)月、1年良好結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且亞組分析結(jié)果提示，NIHSS

評(píng)分為0~2分的患者中，靜脈溶栓仍與患者長(zhǎng)期良好結(jié)局顯著相關(guān)。臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)目前公開(kāi)發(fā)表的一項(xiàng)3期前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究

PRISMS

納人313例急性非致殘性輕型卒中患者(NIHSS

評(píng)分為0~5分，靜脈溶栓組156例),結(jié)果顯示靜脈溶栓組90d良好功能結(jié)局的比例并不高于阿司匹林

治療組(mRS評(píng)分0~1分：78.2%比81.5%),反而會(huì)增加癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。該試驗(yàn)因人組慢提前終止，未達(dá)到預(yù)期樣本量(948例),結(jié)論的可靠性有待商。國(guó)內(nèi)團(tuán)隊(duì)牽頭的ARAMIS

試驗(yàn)納人760例急性非致殘性輕型中患者，結(jié)果顯示雙聯(lián)抗血小板治療患者90d功能結(jié)局不劣于靜脈溶栓治療，且安全性相當(dāng)。針對(duì)合并大血管閉塞的輕型卒中患者，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究納人461例非致殘輕型卒中患者，輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀亞組分析結(jié)果顯示靜脈溶栓和顱內(nèi)大血管重度狹窄或閉塞的輕型非致殘性卒中

患者90d良好結(jié)局獨(dú)立相關(guān)(OR=4.709.P=0.010)

。CNSR-Ⅲ

登記研究納人

1401例合并LVO

的輕型卒中患者(NIHSS

評(píng)分≤5分),結(jié)果顯示與單用阿司匹林

相比，靜脈溶栓與90d良好功能結(jié)局獨(dú)立相關(guān)(OR=0.50,95%CI0.32～0.80,

P=0.004)。TEMPO-1

是一項(xiàng)評(píng)估不同劑量替奈普酶用于輕型卒中(NIHSS

評(píng)分≤5分)患者的亞期藥物劑量探索試驗(yàn)，共納入50例患者，結(jié)果顯示替奈普酶治

療合并LVO

的輕型卒中患者安全可行，且血管再通率可達(dá)60%。但如前所述，TEMPO-2試驗(yàn)結(jié)果顯示，發(fā)病12h內(nèi)顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞所致輕型卒中患者不能從

替奈普酶靜脈溶栓中獲益。值得注意的是，該研究中大多數(shù)患者為中遠(yuǎn)端血管

閉塞仍需進(jìn)一步研究。臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)：(1)對(duì)于發(fā)病4.5h內(nèi)的非致殘性輕型卒中患者，靜脈溶栓可能會(huì)改善臨床結(jié)局，雙聯(lián)抗血小板治療的療效不劣于靜脈溶栓，應(yīng)根據(jù)患者的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，選擇靜脈溶栓

或者雙聯(lián)抗血小板治療(B

級(jí)證據(jù)，弱推薦)。(2)對(duì)于發(fā)病4.5h內(nèi)合并顱內(nèi)大血管重度

狹窄或閉塞的非致殘性輕型卒中患者，可能從靜脈溶栓治療中獲益，但仍需高質(zhì)量的研究

證

據(jù)(B級(jí)證據(jù)，弱推薦)。臨床問(wèn)題4:LVO所致的急性輕型卒中患者是否應(yīng)該接受血管內(nèi)治療?證據(jù)概述4:目前驗(yàn)證血管內(nèi)治療獲益的隨機(jī)對(duì)照研究只有兩項(xiàng)納人了較低NIHSS

評(píng)分(0~5分)患者：MR

CLEAN試驗(yàn)允許最低NIHSS

評(píng)分為2分，而EXTEND

IA

試驗(yàn)未

對(duì)

NIHSS

做出限制。兩項(xiàng)試驗(yàn)只有14例人組患者的NIHSS

評(píng)分為0~5分，過(guò)小的

樣本量不足以在該亞組中得到有效結(jié)論。輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀大多數(shù)回顧性研究的數(shù)據(jù)并未發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)治療在輕型卒中患者中的顯著獲益。MINOR-STROKE

協(xié)作組納人598例前循環(huán)LVO輕型卒中患者，發(fā)現(xiàn)橋接治療組

與單純?nèi)芩ńM臨床結(jié)局(mRS

評(píng)分0~1分)類似(OR=0.96,95%CI0.75~1.24,P=0.76),而癥狀性腦出血的比例增加(OR=3.01,95%CI1.77~5.11,P<0.0001)

。來(lái)自國(guó)內(nèi)CASEⅡ隊(duì)列研究的572例發(fā)病24h內(nèi)的前循環(huán)LVO輕型卒中患者的數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，血管內(nèi)治療組與標(biāo)準(zhǔn)藥物組的臨

床結(jié)局(mRS評(píng)分0~1分)類似(OR=0.793,95%CI0.515~1.219,P=0.290)最

近的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果也顯示，輕型卒中患者血管內(nèi)治療與3個(gè)月神經(jīng)功能改善

無(wú)關(guān)，且增加了更多的癥狀性腦出血。臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)顱內(nèi)血管的閉塞部位可能與輕型卒中的血管內(nèi)治療獲益相關(guān)。MINOR-STROKE

亞組分析結(jié)果顯示，橋接治療可帶給大腦中動(dòng)脈近端M1段閉塞的輕型卒中患者更多有

利的神經(jīng)功能結(jié)局(mRS評(píng)分0~1分：0R=3.26,95%CI1.67～6.35,P=0.0006)

但在

M2段閉塞的患者中卻會(huì)導(dǎo)致更少的有利結(jié)局(mRS

評(píng)分0~1分：OR=0.53,95%CI0.38~0.75,P0.0003)

。一些研究嘗試通過(guò)影像學(xué)篩選更適合早期血管內(nèi)治療的輕型卒中患者。MINOR-STROKE-PERFUSION

協(xié)作組納人了569例前循環(huán)LVO輕型卒中患者，發(fā)現(xiàn)在缺血半暗帶體積小于40ml

的患者中，橋接治

療組的神經(jīng)功能結(jié)局(mRS

評(píng)分0~1分)比單純?nèi)芙M更差。CASEI

隊(duì)列的亞組分析結(jié)果

也顯示，基于灌注影像學(xué)指導(dǎo)的血管內(nèi)治療能改善輕型卒中患者的神經(jīng)功能結(jié)局(mRS評(píng)分0~1分；OR=2.849,95%CI1.006~8.067P=0.049)。輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)合并LVO

的輕型卒中患者選擇標(biāo)準(zhǔn)藥物治療后發(fā)生END,補(bǔ)救性取栓成為一項(xiàng)值得探討的備選方案。Kim

等選了982例輕型卒中患者，其中92例伴有LVO

者出現(xiàn)了END,21

例接受了補(bǔ)救性取栓，其神經(jīng)功能結(jié)局(mRS評(píng)分0~2分)得到顯著改善(52.4%比22.5%,P=0.013)。推薦意見(jiàn)：(1)對(duì)于發(fā)病24h內(nèi)

的LVO所致急性輕型非致殘性卒中患者，不建議進(jìn)行積極的血管內(nèi)治療(C級(jí)

證據(jù)，強(qiáng)推薦)。(2)對(duì)于發(fā)病24h內(nèi)

的LVO

所致急性致殘性輕型卒中患者，若合并頸內(nèi)動(dòng)脈或近端大腦中動(dòng)脈M1

段閉塞，進(jìn)行血管內(nèi)治療可能是合理的(C級(jí)證據(jù)，弱推薦)。(3)對(duì)于LVO所致的急性輕型缺血性卒中患者，若選擇標(biāo)準(zhǔn)藥物治療后發(fā)生神經(jīng)功能惡化，可以考慮進(jìn)行補(bǔ)救性血管內(nèi)治療(C

級(jí)證據(jù)，弱推薦)。臨床問(wèn)題5:輕型卒中是否可以在靜脈溶栓后24h內(nèi)啟動(dòng)抗血小板治療?輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)證據(jù)概述5:ARTIS

試驗(yàn)旨在探討明確靜脈溶栓后立即使用抗血小板治療是否獲益。該試驗(yàn)納人642例患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(靜脈溶栓90min

內(nèi)靜脈輸注300

mg

阿司匹林

賴氨酸鹽)與對(duì)照組由于試驗(yàn)組癥狀性顱內(nèi)出血比例過(guò)高(4.3%比1.6%)而提前終止。

該試驗(yàn)納人患者的NIHSS

評(píng)分中位數(shù)為9分，也未針對(duì)輕型卒中進(jìn)行亞組分析，失敗

的原因可能在于未限制

NIHSS

評(píng)分，且啟動(dòng)抗血小板治療的時(shí)機(jī)過(guò)早。一些小樣本研究探索了靜脈溶栓24h內(nèi)靜脈使用替羅非班抗血小板治療的有效性和安全性。Liu

等納人了240例NIHSS

評(píng)分3~15分的急性缺血性卒中患者，隨機(jī)分組為靜

脈溶栓后不同時(shí)間段內(nèi)啟動(dòng)替羅非班治療組以及對(duì)照組，結(jié)果顯示在靜脈溶栓24h內(nèi)

啟動(dòng)替羅非班治療是安全的，且在12h內(nèi)使用可改善患者發(fā)病7d

的NIHSS

評(píng)分。此外，

一項(xiàng)薈萃分析納入了7項(xiàng)靜脈溶栓聯(lián)合替羅非班治療研究中的1036例患者，輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)結(jié)果顯示聯(lián)合治療具有改善卒中患者神經(jīng)功能結(jié)局的趨勢(shì)(90dmRS

評(píng)分≤2分：0R=1.33,95%CI0.99~1.78),且不增加癥狀性顱內(nèi)出血(OR=0.98,95%CI0.50~1.93)及任意顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.94,95%CI0.63~1.39)。這些研究納人的患者NIHSS

評(píng)分為10~18分，在一定程度上更能說(shuō)明靜脈溶栓后24h內(nèi)啟動(dòng)替羅非

班治療可能是安全的。推薦意見(jiàn)：目前沒(méi)有足夠的證據(jù)支持輕型缺血性卒中在靜脈溶栓后24h內(nèi)使用抗血小板藥物，需進(jìn)一步明確其有效性及安全性；使用靜脈注射替羅非班可能是安全的(D級(jí)證據(jù)，弱推薦)。臨床問(wèn)題6:超過(guò)24h的急性非心源性輕型卒中，是否可進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療?輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)證據(jù)概述6:CHANCE

研究和POINT

研究推薦對(duì)發(fā)病24h內(nèi)未接受溶栓治療的非心源性輕型卒中患者早期給予短療程的雙聯(lián)抗血小板治療。該抗栓方案已納人2019AHA/ASA

急性缺血性卒中早期管理指南和2022中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南。但對(duì)于超過(guò)24h且未接受靜脈溶栓的急性非心源性輕型卒中

的早期抗栓方案的選擇，目前相關(guān)臨床研究不多，臨床推薦不明。PROFESS

研究的亞組分析納人1360例發(fā)病72h內(nèi)的缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)阿司匹林緩釋雙嘧噠莫雙抗治療組(672例，NIHSS

評(píng)分均值為2.9分)和氯吡格雷單抗治療組

(688例，NIHSS

評(píng)分均值為3.1分)的90dmRs

評(píng)分、卒中復(fù)發(fā)率均無(wú)顯著差異。SEACOAST

研究是一項(xiàng)基于真實(shí)世界研究的多中心前瞻性觀察性隊(duì)列研究，納人2822例發(fā)病72h以內(nèi)、

NIHSS

評(píng)分≤5分的缺血性卒中患者，輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)其中1096例接受單抗(阿司匹林或氯吡格雷)治療，1726例接受了雙抗(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷)治療，結(jié)果提

示雙抗治療組90d的致殘率(mRS評(píng)分≥2分)低于單抗治療組，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(13.7%比17.9%,P=0.064)。

一項(xiàng)回顧性研究納人691例來(lái)自中國(guó)臺(tái)灣卒中中心登記的非心源性輕型卒中患者，根據(jù)

發(fā)病時(shí)間分為早期組(≤24h)和晚期組(>24h且≤7d),

結(jié)果提示無(wú)論使用單抗(阿司匹林或氯吡格雷)治療或

雙抗(阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷)治療，兩組的90d

再發(fā)梗死和癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)類似。近期發(fā)表的INSPIRES

研究是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)，共納人6100例發(fā)病72h內(nèi)的輕型卒中(NIHSS

評(píng)分≤5分)或高危TIA

患者，且影像學(xué)上伴有責(zé)任顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈狹窄(狹窄率≥50%)或輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀存在大動(dòng)脈粥樣硬化病因的急性多發(fā)梗死病灶，結(jié)果提示相比于阿司匹林單抗治療，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的雙抗治療可使患者90d再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降

21%(HR=0.79,95%CI0.66～0.94;P=0.008),但同時(shí)增加了出血風(fēng)險(xiǎn)(HR=2.08,95%CI1.07~4.03:P=0.030)。推薦意見(jiàn)：病因考慮為大動(dòng)脈粥樣硬化型的輕型卒中患者在發(fā)病72h內(nèi)使用雙聯(lián)抗血小板治療可能獲益，但會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。而其他病因的輕型卒中在發(fā)病24h以上使用雙聯(lián)抗血小板治療的獲益證據(jù)不足(A

級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。臨床問(wèn)題7:目前有哪些量表可預(yù)測(cè)輕型卒中早期進(jìn)展及預(yù)后不良?臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)證據(jù)概述7:輕型卒中盡管就診時(shí)癥狀輕微但研究結(jié)果表明高達(dá)1/3的患者在3個(gè)月后將會(huì)出現(xiàn)致殘性結(jié)局或死亡。美國(guó)一項(xiàng)納入136例發(fā)病24h內(nèi)的非致殘性輕型卒中(NIHSS

評(píng)

分≤5分)的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，29%的患者在發(fā)病后90d出現(xiàn)不良功能結(jié)局(mRS

評(píng)分2～6分),發(fā)病5d

內(nèi)出現(xiàn)END(NIHSS評(píng)分增加4分)的患者更易出現(xiàn)不良功能結(jié)局。因此，有效識(shí)別和篩選早期進(jìn)展和預(yù)后不良的高危輕型卒中人群，有助于盡早地進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防。針對(duì)輕型卒中的預(yù)后評(píng)估，多不推薦單獨(dú)使用NIHSS。Dubuc

等基于CATCH

研究的510例輕型非致殘性卒中(NIHSS

評(píng)分≤3分)和高危TA

患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)

NIHSS

未能完全考慮

后循環(huán)卒中右半球受累等因素。韓國(guó)一項(xiàng)研究納人455例發(fā)病7d內(nèi)、NIHSS評(píng)分為0分

的極輕型卒中患者并隨訪6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)該人群存在不同程度的認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)能力受損，

也不建議使用NIHSS來(lái)預(yù)測(cè)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)一項(xiàng)來(lái)自法國(guó)的多中心回顧性隊(duì)列研究納人729例輕型卒中(NIHSS

評(píng)分≤5分)合并

LVO(基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，MCA

M1或

M2段閉塞)且準(zhǔn)備行靜脈溶栓的患者，并從另

外9個(gè)中心收集了347例患者作為驗(yàn)證隊(duì)列。將END定義為24h內(nèi)NIHSS評(píng)分增加

≥4分，且復(fù)查影像學(xué)無(wú)腦實(shí)質(zhì)出血或其他原因，衍生出一個(gè)4分的ENDi評(píng)分(根據(jù)血栓

長(zhǎng)度以及閉塞部位的評(píng)分),提示更長(zhǎng)的血栓長(zhǎng)度和近端閉塞更易致END

的發(fā)生(C

統(tǒng)

計(jì)量=0

.76,95%CI0.70~0.82),有助于識(shí)別存在END風(fēng)險(xiǎn)的患者。既往研究開(kāi)發(fā)了多個(gè)針對(duì)卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)量表。1991年Kernan

等建立了SPI-I評(píng)分，采用年齡、糖尿病、高血壓、冠心病以及首發(fā)事件5個(gè)因子預(yù)測(cè)2年內(nèi)卒中的復(fù)發(fā)或

死亡。2000年Kernan等在SPI-I的基礎(chǔ)上增加了充血性心力衰竭、既往卒中史兩個(gè)輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)因子提出了SPI-Ⅱ

評(píng)分，將曲線下面積值從0.59提高到0.63,其中低危組為0~3分、中危組4~7分、高危組8～15分。

Navi

等

提

出SPI-Ⅱ是識(shí)別1年后卒中復(fù)發(fā)的適宜預(yù)測(cè)工具(C

統(tǒng)計(jì)量=0.62,95%CI0.61～0.64),后續(xù)被用于輕型卒中對(duì)遠(yuǎn)期卒中復(fù)發(fā)的評(píng)估。2009年，Weimar

等提出了一項(xiàng)預(yù)測(cè)卒中后1年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的工具--Essen

卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。該量表總分為9分，0~2分為低危，3~6分為中危，6分以上為高危。Yang

等對(duì)578例急性缺血性卒中患者隨訪5年，輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)結(jié)果顯示ESRS

和SPI-Ⅱ評(píng)分在預(yù)測(cè)5年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)效力相當(dāng)(AUC:0.622

比0.613)。其他研究也發(fā)現(xiàn)兩個(gè)量表可預(yù)測(cè)長(zhǎng)期卒中的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。Weimar

等納人德國(guó)10個(gè)中心的2381例非致殘性卒中和TA患者，前瞻性地比較了包括ESRS和SPI-Ⅱ的

4個(gè)量表的效力，發(fā)現(xiàn)ESRS和

SPI-Ⅱ

可預(yù)測(cè)1年后復(fù)發(fā)性卒中的風(fēng)險(xiǎn)(AUC:0.65比

0.62)。ABCD

評(píng)分可用于評(píng)估

TA

患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。2007年Johnston

等在此基礎(chǔ)上增加了糖尿病這一因子提出

ABCD2評(píng)分，即年齡、血壓、臨床癥狀(單側(cè)力弱或者言語(yǔ)障

礙不伴力弱)、癥狀持續(xù)時(shí)間以及糖尿病，較ABCD評(píng)分有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC:0.83比0.62)。輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)其中低危為0~3分、中危為4~5分、高危為6~7分。在一項(xiàng)牛津血管病研究中，分別使用ABCD2評(píng)分、ESRS

和

SP-Ⅱ

評(píng)分對(duì)輕型卒中(NIHSS

評(píng)分≤5分)進(jìn)行再發(fā)卒中

的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)ABCD2

評(píng)分更適合輕型卒中后7d

和3個(gè)月再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)(AUC0.62,P=0.004),而ESRS(AUC=0.50,P=0.095)和SPI-Ⅱ(AUC=0.48,P=0.092)

均不能預(yù)測(cè)輕型卒中7d

和3個(gè)月再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)。2010年，Merwick

等將是否有雙重(7d

內(nèi)

)TIA

納人ABCD2

模型賦值2分，提出ABCD3

評(píng)分；

將同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥50%、DWI

高信號(hào)納人預(yù)測(cè)模型，賦值各2分，提出ABCD3-I

評(píng)分，

再次提高了對(duì)3個(gè)月后再發(fā)卒中的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度。輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)2016年，澳大利亞卒中中心協(xié)作組對(duì)5237例TIA

及輕型卒中(NIHSS

評(píng)分<4分)患者隨訪3個(gè)月，再次確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的ABCD2

及ABCD3-I

均可預(yù)測(cè)輕型卒中的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見(jiàn)：(1)由于NIHSS

評(píng)分的局限性，單獨(dú)使用該評(píng)分預(yù)測(cè)輕型卒中的預(yù)后，可能存在忽視后循環(huán)卒中和低估認(rèn)知等損害的風(fēng)險(xiǎn)(C

級(jí)證據(jù)，弱推薦)。(2)對(duì)于伴顱內(nèi)大血

管閉塞的輕型卒中，推薦使用ENDi

評(píng)分評(píng)估卒中的早期進(jìn)展(B

級(jí)證據(jù)強(qiáng)推薦)。(3)評(píng)估輕型卒中1年及以上再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦使用ESRS或SPI評(píng)分(C

級(jí)證據(jù)，弱推薦)。(4)評(píng)估輕型卒中3個(gè)月內(nèi)再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦使用

ABCD2或ABCD3-I

評(píng)分(C

級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。臨床問(wèn)題8:輕型卒中發(fā)生神經(jīng)功能惡化后應(yīng)該進(jìn)行哪些影像學(xué)評(píng)估?輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)證據(jù)概述8:缺血性卒中神經(jīng)功能惡化的常見(jiàn)原因包括出血轉(zhuǎn)化、腦水腫、卒中早期復(fù)發(fā)、血栓進(jìn)展等。輕型卒中早期進(jìn)展的比例約為5%~40%,積極的影像學(xué)檢查有助于判斷病因、調(diào)整治療方案。顱內(nèi)出血是再灌注治療患者神經(jīng)功能惡化的常見(jiàn)原因之一，發(fā)生率可達(dá)21%。即使未接受再灌注治療，癥狀性顱內(nèi)出血也占卒中進(jìn)展的5%。CT

平掃可惡性腦水腫約占卒中進(jìn)展的14%快速識(shí)別顱內(nèi)出血及腦水腫。缺血性卒中早期復(fù)發(fā)指在新的腦動(dòng)脈供血區(qū)出現(xiàn)新發(fā)梗死，發(fā)生率約為0.8%~1.6%。另外，原有梗死灶也可能隨著血栓的延長(zhǎng)而增大，導(dǎo)致病情進(jìn)展。Zhou

等對(duì)226例急性缺血性卒中患者行連續(xù)

MRI

掃描，發(fā)現(xiàn)

48%的患者在發(fā)病48h內(nèi)出現(xiàn)梗死灶擴(kuò)大。磁敏感加權(quán)成像有助于進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)血栓評(píng)估，Seners

等發(fā)現(xiàn)磁

敏感血管征延長(zhǎng)在END

患者中更常見(jiàn)。輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)腦血管及腦灌注成像可篩選適宜血管內(nèi)治療的患者。Fu

等納入了132例再灌注治療患者，分別于基線及再灌注治療24h后行腦CT

灌注或

MRI

灌注成像，發(fā)現(xiàn)33%的患者出現(xiàn)了缺血半暗帶進(jìn)展，且其體積與

END

有關(guān)。推薦意見(jiàn)：(1)輕型卒中患者發(fā)生神經(jīng)功能惡化(NIHSS

評(píng)分增加≥2分或運(yùn)動(dòng)評(píng)分增加≥1分)后，推薦立即完成頭顱CT

平掃或磁共振平掃，評(píng)估梗死、出血及水腫情況(D級(jí)證

據(jù)，強(qiáng)推薦)。(2)輕型卒中患者發(fā)生神經(jīng)功能惡化(NIHSS

評(píng)分增加≥2分或運(yùn)動(dòng)評(píng)分增加≥1分)后，推薦盡早完成頭顱CTA或MRA

檢查，有條件者同步完成腦CT

灌注或多模

式MRI評(píng)估缺血半暗帶，決定是否可行再灌注治療(C

級(jí)證據(jù)，強(qiáng)推薦)。臨床問(wèn)題9:應(yīng)該如何有效預(yù)防和應(yīng)對(duì)輕型卒中患者發(fā)生神經(jīng)功能惡化?輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)證據(jù)概述9:眾多研究分析了輕型卒中END

的危險(xiǎn)因素。

Ferrari等對(duì)奧地利卒中登記庫(kù)中的8291例輕型卒中或TA

患者預(yù)測(cè)END

(在院期間NIHSS

評(píng)分增加≥2分),發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病病史卒中病因-大動(dòng)脈粥樣硬化型是其主要預(yù)測(cè)因素。韓國(guó)一項(xiàng)納人378例急性輕型卒中患者的回顧

性研究結(jié)果提示，癥狀性大動(dòng)脈閉塞與END

(人院5d內(nèi)

NIHSS

評(píng)分增加≥2

分)相關(guān)。其中，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞與END

獨(dú)立相關(guān)。SITS

國(guó)際卒中溶栓登記

的2553例伴大血管閉塞的輕型卒中(NISS評(píng)分0~5分)數(shù)據(jù)顯示，30%的

頸內(nèi)動(dòng)脈末端或串聯(lián)閉塞患者、17%的頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞患者出現(xiàn)非

出血性END。輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)Liu等對(duì)211例大腦中動(dòng)脈供血區(qū)病變的輕型卒中患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)分水嶺梗死與END

獨(dú)立相關(guān)。Kim

等回顧性收集95例發(fā)病12h內(nèi)的輕型卒中/TIA

患者，發(fā)現(xiàn)人院時(shí)DWI

顯示分水嶺梗死是END(1周內(nèi)

NIHSS

評(píng)分增加≥4分)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。CHANCE

研究基因亞組分析結(jié)果顯示，對(duì)攜帶CYP2CI9

功能缺失等位基因(氯吡格雷抵抗)的輕型卒中或TA

患者，雙抗較單抗治療并不能顯著減少卒中的復(fù)發(fā)，提示輕型卒

中的END

和預(yù)后不良可能與患者(特別是亞洲人群)對(duì)抗血小板藥物的反應(yīng)相關(guān)。

一

項(xiàng)前瞻性研究納入426例中國(guó)輕型卒中患者，發(fā)現(xiàn)阿司匹林和氯吡格雷抵抗是人院10

d

內(nèi)發(fā)生

END

的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是90d

缺血性卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)原位血栓延長(zhǎng)、新發(fā)栓塞是輕型卒中ED

的重要機(jī)制，故早期抗凝可能降低其風(fēng)險(xiǎn)。阿加曲班是一種直接凝血酶抑制劑，可逆地與凝血酶活性位點(diǎn)結(jié)合，具有高選擇性，出血風(fēng)險(xiǎn)較低EASE研究是一項(xiàng)國(guó)內(nèi)多中心RCT,納人628例發(fā)病48h內(nèi)、

NIHSS

評(píng)分增加≥2分的患者，出現(xiàn)END前患者的

NIHSS

評(píng)分中位數(shù)為4分，將其按1:1隨機(jī)分為阿加曲班(靜脈注射60mg/d,持續(xù)2d;隨后改為20mg/d,持續(xù)5d)聯(lián)合抗血小板治療組與抗血

小板治療組，結(jié)果提示阿加曲班聯(lián)合抗血小板治療可改善患者90d的神經(jīng)功能結(jié)局(mRS

評(píng)分0~3分)。替羅非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa

受體拮抗劑，起效快、半衰期短。

一項(xiàng)RCT

納人123例發(fā)病4.5~72.0h內(nèi)的進(jìn)展性卒中患者(發(fā)病24h內(nèi)NIHSS

評(píng)分增加≥2分或NIHSS

運(yùn)動(dòng)評(píng)分增加≥1分),輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀結(jié)果顯示靜脈注射替羅非班序貫口服抗血小板藥物治療的患者，發(fā)病7d的NIHSS

評(píng)分與90dmRS

評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(僅口服抗血小板藥),且試驗(yàn)組

90dmRS

評(píng)分≤2分的患者比例高于對(duì)照組(84.1%比65.0%),所有患者均未發(fā)

生顱內(nèi)出血。

Zhang

等納入了73例靜脈溶栓24h內(nèi)：NIHSS

評(píng)分增加≥4分的患

者，發(fā)現(xiàn)溶栓24h內(nèi)啟動(dòng)靜脈注射替羅非班、持續(xù)24h后序貫口服抗血小板藥

物可改善患者發(fā)病7d

與90d

的神經(jīng)功能，且不增加出血并發(fā)癥。RESCUE

BT2試驗(yàn)結(jié)果表明，相比于口服低劑量阿司匹林，靜脈替羅非班治療能顯著提高無(wú)大、

中血管閉塞的急性致殘性卒中患者的極佳功能預(yù)后比例，但該試驗(yàn)人組要求NIHSS評(píng)分>5分，部分患者為輕型卒中加重患者。臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)輕型卒中臨床診療中國(guó)專家共識(shí)(2024版)解讀臨床問(wèn)題和推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)：(1)高血壓、糖尿病、大動(dòng)