乙型肝炎的母嬰傳播第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。導(dǎo)讀乙型肝炎是危害全球人民健康的嚴(yán)重問(wèn)題：全球有20億人感染乙肝病毒，其中有3.5億人為慢性乙肝感染者，每年有100萬(wàn)人死于乙肝病毒感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌。我國(guó)乙肝病毒外表抗原陽(yáng)性者有1.2億人，其中可能有兩千萬(wàn)到三千萬(wàn)的人是慢性乙肝患者，每年因乙肝病毒感染相關(guān)疾病而死亡的人約有27萬(wàn)。第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。乙型肝炎的傳播途徑第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。乙型肝炎的母嬰傳播母嬰傳播是我國(guó)乙型肝炎最主要的傳播途徑估計(jì)30%~50%的感染者是因母嬰傳播而感染，如果感染女?huà)耄瑢?lái)可能感染給第二代子女我國(guó)孕婦中HBV攜帶率約為8%~10%，孕婦的羊水、陰道液、母乳、臍帶血和新生兒胃內(nèi)容物中均可檢測(cè)到HBV，成為乙型肝炎的傳染源第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。乙型肝炎母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)在沒(méi)有接受乙肝疫苗預(yù)防的情況下：乙肝媽媽所生的孩子60%在兩年內(nèi)可感染上乙肝病毒母親HBsAg〔+〕和HBeAg〔+〕：新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)約70~90%母親HBsAg〔+〕和HBeAg〔-〕：新生兒感染風(fēng)險(xiǎn)約10~40%第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。乙型肝炎母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)HBV感染女性約占HBV感染者的41.6%~47.6%全球3.5億HBV感染者中，女性感染者約為1.5億~1.7億全球人口約5%的妊娠女性為慢性HBV感染者低流行地區(qū)0.6%遠(yuǎn)東和非洲的高流行地區(qū)甚至>20%，其中50%以上為e抗原〔+〕者第六頁(yè)，共四十二頁(yè)。乙型肝炎母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)在亞洲，e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換的中位數(shù)年齡為35歲大多數(shù)HBV感染的育齡婦女為e抗原陽(yáng)性，病毒復(fù)制活潑的感染者18~30歲和31~40歲的感染者中HBVDNA>8log10者高達(dá)55.6%和53.8%第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。我國(guó)的乙型肝炎育齡期婦女第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。感染年齡與HBV慢性化的關(guān)系第九頁(yè)，共四十二頁(yè)。乙型肝炎感染的時(shí)間與預(yù)后第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。母嬰傳播途徑第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。母嬰傳播途徑大量的流行病學(xué)資料證明，在沒(méi)有使用乙型肝炎疫苗和乙肝免疫球蛋白〔HBIG〕主動(dòng)+被動(dòng)聯(lián)合免疫進(jìn)行母嬰阻斷的情況下產(chǎn)時(shí)感染占絕大多數(shù)，約為80%~85%產(chǎn)后感染約10%~15%產(chǎn)前宮內(nèi)感染約5%~10%第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。產(chǎn)時(shí)感染第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。產(chǎn)時(shí)感染產(chǎn)時(shí)感染的機(jī)制：胎兒在分娩時(shí)吞咽了含有HBV的母血、羊水、陰道分泌物在分娩的過(guò)程中，因子宮收縮使胎盤(pán)絨毛血管破裂，致使少量母血滲漏入胎兒血循環(huán)引起嬰兒感染HBV第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。產(chǎn)后感染第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。產(chǎn)后感染第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。母嬰不同標(biāo)本中的HBVM第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。母乳喂養(yǎng)與HBV的母嬰傳播有資料說(shuō)明，HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性母親的初乳中HBVDNA檢出率達(dá)80%~90%但另一些研究發(fā)現(xiàn)，新生兒胃內(nèi)容物中90%~95%以上可檢出乙肝病毒標(biāo)志，消化道中HBV暴露并不會(huì)使這些新生兒均獲感染第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。母乳喂養(yǎng)與HBV的母嬰傳播第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。母乳喂養(yǎng)與HBV的母嬰傳播母乳喂養(yǎng)沒(méi)有增加乙型肝炎傳播的可能原因：乙型肝炎不經(jīng)消化道傳播母乳中HBVDNA水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于血清HBVDNA水平小劑量的抗原刺激可能有利于嬰兒免疫系統(tǒng)對(duì)HBV的去除作用體外研究中發(fā)現(xiàn)，母乳中的乳鐵蛋白具有抗病毒活性，對(duì)HBVDNA有明顯的抑制作用第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。產(chǎn)時(shí)感染與產(chǎn)后感染的診斷出生時(shí)HBV血清學(xué)檢測(cè)〔HBsAg和HBVDNA〕為陰性2~4個(gè)月后〔乙型肝炎感染的潛伏期〕開(kāi)展為HBsAg陽(yáng)性第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。宮內(nèi)感染宮內(nèi)感染是指胎兒在母親體內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中受到母親體內(nèi)HBV的感染第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。宮內(nèi)感染的發(fā)生率乙型肝炎母嬰傳播的宮內(nèi)感染率不同作者與不同年代的報(bào)道差距很大：1985年以前的文獻(xiàn)報(bào)道：5%1985-1990年文獻(xiàn)報(bào)道：5%~15%1997年文獻(xiàn)報(bào)道：10%~16%近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道：36.7%第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。宮內(nèi)感染的發(fā)生率宮內(nèi)感染發(fā)生率報(bào)道不一及近年來(lái)增加的原因：研究人群不一致：選擇HBsAg〔+〕母親、選擇HBeAg〔+〕母親、選擇所有母嬰傳播感染的嬰兒、引產(chǎn)胎兒診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致：新生兒檢測(cè)工程和時(shí)間、取血、取材部位不同〔臍血、靜脈血、胎盤(pán)、引產(chǎn)胎肝/胎心血〕檢測(cè)方法的進(jìn)步：PCR技術(shù)提高了HBV檢出率母嬰阻斷成功率增高：產(chǎn)時(shí)感染和產(chǎn)后感染的發(fā)生率減少第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。宮內(nèi)感染的發(fā)生率正常妊娠，母體和胎兒循環(huán)并不直接相通，胎盤(pán)對(duì)胎兒有一定的保護(hù)作用，抗體比抗原更容易透過(guò)胎盤(pán)，因此宮內(nèi)感染遠(yuǎn)比產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后感染的發(fā)生率低臍血檢出HBVM〔+〕，不等于嬰兒感染胎盤(pán)檢出HBVM〔+〕，不等于嬰兒感染出生時(shí)嬰兒檢出HBVM〔+〕，不等于母嬰阻斷失敗第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。宮內(nèi)感染的發(fā)生率臍血易受母血污染，不能真實(shí)反映HBV宮內(nèi)感染的情況流產(chǎn)、死產(chǎn)時(shí)胎盤(pán)的完整性已因侵襲性操作或炎癥等原因受到破壞，感染率尚不能正確反映HBV的宮內(nèi)感染情況在分娩過(guò)程中，母嬰之間存在有少量的輸血，在分娩過(guò)程中隨著胎盤(pán)屏障和破壞和強(qiáng)烈宮縮，HBV標(biāo)志物〔包括HBsAg、HBeAg和HBVDNA等〕可隨母血進(jìn)入胎兒體內(nèi)，分子量小的抗原〔如：HBeAg〕容易進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，未發(fā)生宮內(nèi)感染者一般在出生1個(gè)月后自然消失第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。宮內(nèi)感染的發(fā)生率由于主動(dòng)+被動(dòng)免疫成功阻斷了絕大局部產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的HBV母嬰傳播，以此推理，宮內(nèi)感染的發(fā)生率應(yīng)稍低于主動(dòng)+被動(dòng)免疫母嬰阻斷失敗率：HBsAg〔+〕母親：<4%HBsAg〔+〕，HBeAg〔+〕母親：7.5%~10%高病毒載量的母親〔HBVDNA>6~9log10〕：14%~39%第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。宮內(nèi)感染的診斷目前普遍接受2001年第二屆“阻斷HBV母嬰傳播和乙型肝炎免疫與臨床應(yīng)用學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要〞提出的HBV宮內(nèi)感染定義：HBsAg〔+〕母親的新生兒出生時(shí)從其外周靜脈采血測(cè)到乙肝病毒復(fù)制標(biāo)志物的存在，采用主動(dòng)+被動(dòng)聯(lián)合免疫進(jìn)行母嬰阻斷后無(wú)免疫效果者，乙肝病毒復(fù)制標(biāo)志物持續(xù)陽(yáng)性至少3個(gè)月以上。第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。宮內(nèi)感染的診斷?乙型肝炎根底和臨床?中提出：HBsAg〔+〕母親的新生兒出生時(shí)從其外周靜脈采血測(cè)到乙肝病毒復(fù)制標(biāo)志物或HBsAg，且：1月齡檢測(cè)HBsAg陽(yáng)性為宮內(nèi)感染的初篩診斷標(biāo)準(zhǔn)6月齡檢測(cè)HBsAg仍為陽(yáng)性為確診標(biāo)準(zhǔn)第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。宮內(nèi)感染的發(fā)生機(jī)制細(xì)胞源性途徑〔胎盤(pán)感染學(xué)說(shuō)〕：胎盤(pán)內(nèi)可能存在HBV自母?jìng)?cè)向胎兒側(cè)“細(xì)胞轉(zhuǎn)移〞的過(guò)程血源性途徑〔胎盤(pán)滲漏學(xué)說(shuō)〕：一些可能引起胎盤(pán)微血管破裂的因素導(dǎo)致胎盤(pán)屏障減弱或破壞，致使母血中的HBV進(jìn)入子宮內(nèi)使胎兒感染第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)。宮內(nèi)感染的發(fā)生機(jī)制第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。宮內(nèi)感染發(fā)生的時(shí)間第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。宮內(nèi)感染發(fā)生的時(shí)間第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。宮內(nèi)感染發(fā)生的時(shí)間孕婦感染急性乙型肝炎的時(shí)間與母嬰傳播的關(guān)系：妊娠中期感染急性乙型肝炎，其嬰兒約10%被感染妊娠晚期感染急性乙型肝炎，其嬰兒70%~100%被感染第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。宮內(nèi)感染發(fā)生的時(shí)間孕中晚期，隨著胎兒的生長(zhǎng)，胎膜、滋養(yǎng)層逐漸變薄，絨毛毛細(xì)血管膜通透性增高，胎盤(pán)屏障減弱，HBV更易逐層“細(xì)胞轉(zhuǎn)移〞，突破胎盤(pán)屏障。因此，越接近分娩的妊娠晚期宮內(nèi)感染率越高。第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。宮內(nèi)感染的影響因素產(chǎn)前宮內(nèi)感染與母親血清HBVDNA水平、HBeAg血清狀態(tài)有密切關(guān)系母親HBVDNA水平越高，孩子感染率越高HBeAg〔+〕母親的孩子感染率高第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。澳大利亞對(duì)HBV母嬰傳播的研究澳大利亞悉尼liverpool醫(yī)院的一項(xiàng)前瞻性觀察隊(duì)列研究：共313例無(wú)病癥HBsAg〔+〕妊娠婦女入組觀察所有新生兒常規(guī)注射乙肝免疫球蛋白、接種乙型肝炎疫苗隨訪新生兒9個(gè)月對(duì)母嬰阻斷失敗者進(jìn)行HBV病毒學(xué)檢測(cè)第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。澳大利亞對(duì)HBV母嬰傳播的研究第三十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。澳大利亞對(duì)HBV母嬰傳播的研究第三十九頁(yè)，共四十二頁(yè)?？偨Y(jié)乙型肝炎的母嬰傳播是我國(guó)乙型肝炎傳播的重要途徑母嬰傳播有三條感染途徑：產(chǎn)前宮內(nèi)感染、產(chǎn)時(shí)感染和產(chǎn)后感染