———附件3一、基本情況單位名稱單位性質(zhì)統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人通訊地址郵編聯(lián)系人姓名電話手機傳真電子信箱申報聲明本單位承諾如實提供申報職業(yè)病危害工程防護先進適宜技術(shù)裝備的相關(guān)資料，并對資料的真實性、合法性、完整性負(fù)責(zé)，且不存在任何違反相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情形。如有不符，本單位愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。負(fù)責(zé)人（簽字）：（申報單位蓋章）年月日

二、技術(shù)裝備情況技術(shù)裝備名稱行業(yè)領(lǐng)域¨化工；¨建材；¨鋼鐵；¨有色技術(shù)水平¨國際領(lǐng)先；¨國際先進；¨國內(nèi)領(lǐng)先；¨國內(nèi)先進應(yīng)用時間連續(xù)正常運行時間已列入的國家、省（部）級推廣計劃計劃名稱計劃管理部門計劃年度是否納入其他目錄¨是（曾納入其他目錄名稱、年度：）；¨否主要技術(shù)內(nèi)容及水平（每條不超過1500字）1.技術(shù)裝備簡介。1.1技術(shù)原理：1.2主要功能及先進性（含技術(shù)參數(shù)和性能指標(biāo)）：1.3適用條件、范圍（適用的行業(yè)領(lǐng)域、場所、危害類別等）：1.4應(yīng)用情況（目前技術(shù)裝備在企業(yè)的應(yīng)用情況概述）：1.5取得的主要成果：1.6其他需要說明的事項：2.防護效果：技術(shù)裝備對職業(yè)病危害的控制效果和使用后的場所暴露水平（結(jié)合應(yīng)用案例填報）。3.技術(shù)創(chuàng)新性：技術(shù)裝備的主要創(chuàng)新點，創(chuàng)新程度（重點說明在關(guān)鍵核心技術(shù)、短板技術(shù)等方面的突破）、機械化和自動化水平、知識產(chǎn)權(quán)等情況。4.技術(shù)可靠性：技術(shù)裝備在一定時間內(nèi)、一定條件下執(zhí)行指定功能的能力，體現(xiàn)在運行穩(wěn)定性、安全可靠性、已穩(wěn)定運行時間等方面。5.經(jīng)濟性：技術(shù)裝備的投資成本及運行維護成本、節(jié)能減排和資源有效利用等情況。6.國內(nèi)外同類技術(shù)比較。7.典型應(yīng)用案例簡介（應(yīng)用單位相關(guān)材料見附件4）。8.應(yīng)用前景預(yù)測：（預(yù)測3年后技術(shù)裝備在行業(yè)內(nèi)的應(yīng)用推廣前景，包括普及率、經(jīng)濟和社會效益，以及支持該技術(shù)裝備應(yīng)用推廣的政策措施建議）。9.其他需要補充的情況。注：1.控制效果指應(yīng)用該技術(shù)前后工作場所職業(yè)病危害因素濃度/強度降低程度，計算公式為（1-b/a）×100%，其中a和b分別表示應(yīng)用該技術(shù)裝備前后職業(yè)病危害因素的濃度/強度。2.場所暴露水平指應(yīng)用該技術(shù)裝備后工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果與職業(yè)接觸限值的比值。3.與國內(nèi)外同類技術(shù)的比較不作為強制性填報要求，需根據(jù)實際情況填寫。4.若資料較多，可另附頁；若有多項技術(shù)裝備，請逐一填寫。

三、有關(guān)附件材料1.技術(shù)裝備評價序號技術(shù)裝備名稱組織評價單位評價形式評價水平評價時間2.獲獎情況序號技術(shù)裝備名稱授獎部門獎勵名稱獎勵等級獎勵時間3.知識產(chǎn)權(quán)目錄序號專利名稱授權(quán)號類別國（區(qū)）別授權(quán)時間4.技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)目錄序號標(biāo)準(zhǔn)名稱發(fā)布單位類別標(biāo)準(zhǔn)號/備案號發(fā)布時間5.檢測報告目錄序號被檢測技術(shù)裝備名稱檢測機構(gòu)證書編號檢測時間6.應(yīng)用情況序號應(yīng)用技術(shù)裝備名稱應(yīng)用單位應(yīng)用時間7.其他相